Hypertension (PECH 2012) Samah Chiry, MD, MSc

pourquoi dépister l’hypertension? La prévalence de l’HTA, qui touche actuellement 1/5 personne des canadiens, a augmenté de 60% au cours de la dernière décennie. Il est estimé que 9 canadiens sur 10 sont atteints d’HTA au cours de leur vie. Un des principaux problèmes de santé publique au Canada. Une cause importante de mortalité et de morbidité CV. L’HTA est le facteur de risque le plus fréquent, et un important facteur de risque modifiable d’une panoplie de maladies chroniques : de coronaropathie, d’ACV, d’insuffisance cardiaque congestive, de néphropathie chronique, d’artériopathie oblitérante périphérique et de démence.

Évaluation de la PA PA moyenne systolique et diastolique par sexe et groupe d'âge, population âgée de 20 à 79 ans, mars 2007 à février 2009 La pression artérielle de tous les adultes devrait être mesurée à toutes les occasions appropriées par un professionnel de la santé pour déterminer le risque cardiovasculaire, et pour contrôler l'efficacité du traitement antihypertenseur. La pression artérielle devrait être évaluée annuellement chez les adultes dont la pression artérielle est à la limite supérieure de la normale (130-139/80-89 mm Hg).

Apparition de l’HTA chez les personnes ayant une PA normale élevée Framingham cohort Vasan. Lancet 2001;358:1682-86

Apparition de l’HTA chez les personnes ayant une PA normale élevée 40 % des patients ayant une surcharge pondérale et une pression artérielle systolique de 130 à 139 mm Hg ou une pression artérielle diastolique de 85 à 89 mm Hg ont présenté une hypertension au cours des 2 années suivantes et 63 %, au cours des 4 années suivantes. Le PECH recommande que les patients ayant une pression artérielle normale élevée fassent l'objet d'un suivi annuel. Apparition nouvelle (en %)

Technique

Technique Le patient : ne ressent pas d'anxiété aiguë, de stress ou de douleur; n'a pas consommé de caféine ou de nicotine depuis 30 minutes; ne prend pas de médicaments contenant des stimulants adrénergiques comme la phényléphrine ou la pseudoéphédrine (p. ex. certains décongestionnants nasaux ou certaines gouttes ophtalmiques); n'a pas envie d'uriner ou d'aller à la selle; ne porte pas de vêtement à manches serrées; est dans une pièce silencieuse où la température est confortable; se détend pendant au moins 5 minutes avant la mesure; ne devrait pas parler avant et pendant la mesure.

Technique Position du patient Le patient devrait être assis et détendu. Son dos devrait être soutenu et son bras posé sur un appui à la hauteur de son cœur. Ses pieds devraient toucher le sol et il ne devrait pas avoir les jambes croisées.

X

Appareils recommandes pour la mesure de la TA Utilisez un tensiomètre à mercure, un tensiomètre anéroïde récemment étalonné ou un appareil automatique approuvé. Les appareils anéroïdes devraient être utilisés seulement si l'étalonnage est vérifié tous les 12 mois.

Choisissez un appareil ayant un brassard de la bonne taille. Circonférence du bras (cm) Taille du brassard (cm) 18 à 26 9 x 18 (enfant) 26 à 33 12 x 23 (adulte, normal) 33 à 41 15 x 33 (grand) Supérieure à 41 18 x 36 (très grand, obèse)

Technique La position assise est généralement utilisée pour la mesure de la pression artérielle aux fins de diagnostic et de prise de décisions liées au traitement. Par contre, la pression artérielle est mesurée en position debout lorsqu'il s'agit de diagnostiquer l'hypotension orthostatique, laquelle peut avoir une incidence sur le traitement.

TA en position debout Prendre cette mesure chez les patients : de plus de 65 ans, atteints de diabète, présentant des symptômes d'hypotension orthostatique. Prendre la mesure après 1 à 5 minutes en position debout et dans une situation semblable à celle provoquant les symptômes d'hypotension.

Diagnostic d’HTA – Algorithme Hypertension – 1re cons. Mesure PA Anamnèse et ex. physique Urgence/ poussée hypertensives Hypertension – 2e cons. Lésions des organes cibles ou diabète ou néphro. chronique ou PA ≥ 180/110? Diagnostic d’HTA Oui Non PA : 140-179/90-109 Mesure en cabinet Mesure ambulatoire (si possible) Mesure à domicile (si possible)

Critères pour le diagnostic d'HTA et recommandations sur le suivi PA : 140-179 / 90-109 Mesure ambulatoire de la PA (MAPA) (si offerte) Mesure à domicile Mesure de la PA en clinique Hypertension – 3e consultation PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 100 Diagnostic d'HTA < 135 / 85 ≥ 135 PAS ou ≥ 85 PAD MAPA ou mesure à domicile PA diurne < 135/85 et sur 24 h < 130/80 PA diurne PAS ≥ 135 ou PAD ≥ 85 ou sur 24 h PAS ≥ 130 ou PAD ≥ 80 < 160/100 ou ou Répéter MPA à domicile Hypertension – 4e et 5e consultations PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 Diagnostic d'HTA Si < 135 / 85 Continuer le suivi Continuer le suivi Diagnostic d'HTA Continuer le suivi Diagnostic d'HTA < 140/90 Les patients avec une pression artérielle normale-élevée (PAS au cabinet 130-139 et/ou PAD 85-89) devraient être suivis sur une base annuelle.

Critères pour le diagnostic d'HTA et recommandations sur le suivi Traitement non pharmacologique avec ou sans traitement pharmacologique La PA est-elle au-dessous des valeurs cibles au cours de 2  consultations consécutives? Oui Non *Envisager la mesure de la PA à domicile dans la prise en charge de l'HTA afin de déceler l'HTA masquée ou le syndrome de la blouse blanche et d'améliorer l'observance thérapeutique. Suivi à intervalles de 3 à 6 mois* Symptômes, HTA grave, intolérance au traitement antihypertenseur ou lésions d'organes cibles Oui Non Consultations Plus fréquentes* Consultations 1 ou 2 fois par mois*

Le concept de l'HTA masquée 140 HTA masquée HTA réelle PAS – Mesure ambulatoire diurne ou Mesure à domicile (mm Hg) 135 135 Normotension réelle Syndrome de la blouse blanche 140 PAS – Mesure en cabinet (mm Hg) Tiré de Pickering et coll. HTA 2002;40:795-796.

Syndrome de la blouse blanche Confirmation du diagnostic PECH 2011 PECH 2012 Si l'on a recours à la mesure de la PA à domicile (voir recommandations sur cette mesure), on peut poser un diagnostic d’HTA si la PAS moyenne est ≥ 135 mm Hg ou si la PAD est ≥ 85 mm Hg (cote C). Si la PA moyenne, à domicile, est < 135/85 mm Hg, il est conseillé de réaliser une MAPA sur 24 h afin de confirmer que la PA ambulatoire moyenne, sur 24 h, est bien < 130/80 mm Hg et que la PA ambulatoire moyenne, à l'état de veille, est bien < 135/85 mm Hg avant de poser le diagnostic de syndrome de la blouse blanche (cote D). Si l'on a recours à la mesure de la PA à domicile (voir recommandations sur cette mesure), on peut poser un diagnostic d’HTA si la PAS moyenne est > 135 mm Hg ou si la PAD est > 85 mm Hg (cote C). Si la PA moyenne, à domicile, est < 135/85 mm Hg, il est conseillé de reprendre la mesure de la PA à domicile pour confirmer que la PA à domicile est bien < 135/85 mm Hg ou de réaliser une MAPA sur 24 h afin de confirmer que la PA ambulatoire moyenne, sur 24 h, est bien < 130/80 mm Hg et que la PA ambulatoire moyenne, à l'état de veille, est bien < 135/85 mm Hg, avant de poser le diagnostic de syndrome de la blouse blanche (cote D).

Le pronostic de l'HTA masquée Risque relatif des MCV La prévalence de l'HTA masquée est d'environ 10 % dans la population en général, mais elle est plus élevée chez les patients diabétiques J Hypertension 2007;25:2193-98

Mesure de la pression artérielle à domicile (automesure) En plus d’aider au diagnostic de l’HTA, la surveillance de la PA, la mesure reguliere à domicile devrait être envisagée chez les personnes hypertendues: Observance douteuse Syndrome de la blouse blanche Hypertension masquée (PA maitrisée en cabinet, mais élevée à domicile) Diabète sucré Néphropathie chronique Une PA moyenne ≥ 135/85 mm Hg devrait être considérée comme élevée.

Avantages de la mesure de la pression artérielle à domicile Confirmation rapide du diagnostic d'hypertension artérielle Pronostic de maladie cardiovasculaire plus juste Dépistage du syndrome de la blouse blanche et de l'hypertension masquée Diminution de la prise d'antihypertenseurs chez les patients atteints du syndrome de la blouse blanche Amélioration de l'observance thérapeutique Amélioration de la pression artérielle

La mesure à domicile ne convient pas à tous les patients Anxiété démesurée causée par des valeurs élevées de la pression artérielle Déficience physique ou mentale empêchant l'application de la technique ou la notation des valeurs Forme du bras ne convenant pas au brassard Pouls irrégulier ou arythmie empêchant la prise de mesures précises Manque d'intérêt Il est toutefois possible de former la majorité des patients à la mesure de la pression artérielle à domicile.

Une PA moyenne > 135/85 mm Hg devrait être considérée comme élevée. Mesure de la PA à domicile : Utilisez un appareil approuvé de mesure de la PA Les appareils vendus dans un emballage portant ce logo* sont des modèles répondant aux normes internationales sur la mesure précise de la pression artérielle. Une PA moyenne > 135/85 mm Hg devrait être considérée comme élevée. * Approuvé par Hypertension Canada

Protocole suggéré pour la mesure de la PA à domicile en vue du diagnostic d'hypertension Il est recommandé de procéder comme suit pour la mesure de la pression artérielle à domicile  : deux mesures, chaque fois; matin et soir; période initiale de 7 jours. On ne tient pas compte des mesures prises le premier jour et des valeurs uniques (isolées). Une PA diurne moyenne égale ou supérieure à 135/85 mm Hg devrait être considérée comme élevée.

Utilisation suggérée de la MAPA pour la prise en charge de l'hypertension PA en cabinet > 140/90 mm Hg chez les patients à faible risque (pas d'atteinte des organes cibles) Mesure de la PA à domicile < 135/85 mm Hg Mesure de la PA à domicile égale ou supérieure à  135/85 mm Hg De 30 à 40 % des cas de syndrome de la blouse blanche et de non-diminution nocturne de la PA (non dipping) ne sont pas répétés au cours du deuxième examen. Recourir à la MAPA PA diurne moyenne inférieure à 135/85 mm Hg PA diurne moyenne égale ou supérieure à  135/85 mm Hg Suivi par mesure périodique de la PA à domicile ou par MAPA annuelle ou bisannuelle Instauration d'un traitement antihypertenseur MAPA : mesure ambulatoire de la pression artérielle; PA : pression artérielle Tiré de White W, NEJM 348:24, 12 juin 2003

Valeurs révélatrices d'HTA Algorithme – Suivi de l'HTA à l'aide de la mesure ambulatoire de la PA (MAPA) MAPA sur 24 h PA diurne PAS ≥ 135 ou PAD ≥ 85 ou PA sur 24 h PAS ≥ 130 ou PAD ≥ 80 PA diurne < 135/85 et PA sur 24 h < 130/80 Valeurs révélatrices d'HTA Continuer le suivi Les patients ayant une PA à la limite supérieure de la normale devraient faire l'objet d'un suivi annuel.

Moyenne des mesures des PA ambulatoires (MAPA) En plus de son utilisation pour le diagnostic d’HTA, le MAPA devrait être envisagée chez les patients déjà traités: sans atteinte des valeurs cibles malgré un traitement prolongé en présence de symptômes évocateurs d’hypotension en présence d’une PA très variable en cabinet (oscillations) Une baisse insuffisante de la PA nocturne (< 10% par rapport à la PA diurne) est associée à une augmentation du risque d’accident CV. 26

Évaluation du patient hypertendu Analyse d'urine Biochimie sanguine (potassium, sodium et créatinine), évaluation de la CLcr Glycémie à jeun Bilan lipidique à jeun Électrocardiographie ordinaire à 12 dérivations Microalbuminurie si diabète: n’est pas recommandée pour l’instant en l’absence de diabète ou de maladie rénale. Répéter les examens pendant la période d’instauration du traitement antihypertenseur (électrolytes, glucose, créatinine, lipides) à une fréquence appropriée à l’état clinique.

Évaluation du patient hypertendu Recherche de facteurs exogènes, modifiables, susceptibles de provoquer ou d'aggraver l'HTA Médicaments délivrés sur ordonnance AINS, y compris les coxibs Corticostéroïdes et stéroïdes anabolisants Contraceptifs oraux et hormones sexuelles Décongestionnants vasoconstricteurs/sympathomimétiques Inhibiteurs de la calcineurine (cyclosporine, tacrolimus) Érythropoïétine et analogues Antidépresseurs: Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), ISRS, IRSN Midodrine Autres Réglisse Stimulants, y compris la cocaïne Sel Abus d'alcool

Évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire Recherche de lésions des organes cibles Maladie vasculaire cérébrale Accident ischémique transitoire AVC ischémique ou hémorragique Démence vasculaire Rétinopathie hypertensive Dysfonction ventriculaire gauche Hypertrophie ventriculaire gauche Coronaropathie Infarctus du myocarde Angine de poitrine Insuffisance cardiaque congestive Maladie rénale chronique Néphropathie hypertensive (TFG < 60 ml/min/1,73 m2) Albuminurie Maladie vasculaire périphérique Claudication intermittente Indice tibio-brachial < 0,9

Évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire Facteurs de risque de MCV Présence de facteurs de risque Âge avancé Sexe masculin Tabagisme Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce (âge : < 55 ans chez les hommes et < 65 ans chez les femmes) Dyslipidémie Sédentarité Mauvaise alimentation Obésité abdominale Dysglycémie (diabète, intolérance au glucose, anomalie de la glycémie à jeun) Présence de lésions des organes cibles Microalbuminurie ou protéinurie Hypertrophie ventriculaire gauche Maladie rénale chronique (taux de filtration glomérulaire : < 60 ml/min/1,73 m2) Présence de maladie vasculaire athéroscléreuse Antécédents d'AVC ou d'accident ischémique transitoire (AIT) Coronaropathie Maladie artérielle périphérique Facteurs de risque de MCV susceptibles de modifier les seuils et les valeurs cibles dans le traitement de l'HTA

SCORE Évaluation du risque de MCV mortelle au cours des 10 prochaines années, au Canada Femme Homme SCORE Canada : Systematic Cerebrovascular and cOronary Risk Evaluation   Choisir la case la plus près des valeurs correspondant aux facteurs suivants : Âge Sexe Tabagisme PA systolique Rapport cholestérol total/HDL Cette diapositive présente une des méthodes utilisées pour évaluer le risque de maladie cardiovasculaire chez les patients. Il existe également d'autres instruments, dont bon nombre sont basés sur l'étude de Framingham. Le PECH ne recommande aucune méthode d'évaluation du risque cardiovasculaire en particulier. Les tables SCORE évaluent le risque de décès par MCV, coronaropathie ou AVC sur 10 ans. Comme il s'agit d'un tableau prévisionnel d'événements cardiovasculaires mortels, le seuil de risque élevé a été établi à ≥ 5 %. Le tableau peut également donner une indication de l'effet du passage d'une catégorie à une autre, par exemple par l'abandon du tabagisme1,2. PA systolique (mm Hg) Rapport (cholestérol total/cholestérol-HDL)

Cholestérol total (mmol/L) SCORE Canada : Évaluation du risque relatif chez les patients de moins de 40 ans PA systolique Cholestérol total (mmol/L) Fumeurs Non-fumeurs La table d'évaluation du risque relatif doit être utilisée pour les patients de moins de 40 ans, car l'évaluation du risque absolu n'est alors pas aussi significative. La table peut être utilisée pour montrer aux personnes de moins de 40 ans dont le risque global est faible que le risque peut être beaucoup plus élevé comparativement aux autres personnes du même groupe d'âge. Une telle évaluation peut contribuer à motiver des décisions comme l'abandon du tabagisme, l'adoption d'une alimentation saine et la pratique d'activité physique. Elle peut également aider à repérer les patients qui pourraient nécessiter une pharmacothérapie. Il existe également d'autres méthodes d'évaluation du risque relatif, par exemple une méthode informatisée qui estime l'âge cardiovasculaire. Elles peuvent devenir une source de motivation pour les patients plus jeunes présentant des facteurs de risque. = n fois plus à risque que les autres personnes du même âge

Restrictions à l'utilisation de SCORE Canada pour l'évaluation du risque de MCV mortelle Âge approchant de la catégorie suivante Signes pré-cliniques d'athérosclérose (trouvés par tomodensitométrie, échographie…) Antécédents familiaux importants de MCV prématurées : multiplier le risque par 1,7 chez les hommes et de 2,0 chez les femmes Obésité : IMC > 30 kg/m2; tour de taille > 102 cm (hommes) ou > 88 cm (femmes) Sédentarité Diabète : multiplier le risque par 3 chez les hommes et par 5 chez les femmes Concentration sérique de triglycérides élevée Concentrations élevées de protéine C réactive, de fibrinogène, d'homocystéine, d'apolipoprotéine B et de Lp(a) Chez de nombreux patients, le risque global de décès par MCV peut être plus élevé que le risque indiqué dans la table de référence. Utiliser ces restrictions pour adapter le risque global de décès par MCV. Le médecin devrait utiliser les tables à la lumière de ses connaissances et de son jugement, surtout en ce qui a trait aux particularités locales.

Rôle de l’échographie cardiaque non recommandé pour tous les patients avec HTA si signe d’insuffisance cardiaque: effectuer une évaluation de la FE soit par écho ou par imagerie nucléaire. si dysfonction ventriculaire gauche ou coronaropathie: utile dans l’évaluation de la fonction systolique et diastolique de la masse ventriculaire gauche. parfois l’évaluation de l’HVG peut être utile pour aider à évaluer le risque d’accident cardiovasculaire 34

Dans 95% des cas, l’HTA est dite essentielle. Dans les 5% restants, l’HTA est dite secondaire. 35

Dépistage de l'HTA rénovasculaire Recherche d’HTA rénovasculaire en présence d’au moins deux des signes cliniques suivants: Apparition ou aggravation soudaine d'HTA chez un patient de plus de 55 ans ou de moins de 30 ans Présence de souffles abdominaux HTA réfractaire à la polypharmacie (trois médicaments ou plus) Élévation du taux de créatinine serique d'au moins 30 %, associée à l'utilisation d'un IECA ou d'un ARA Autres maladies vasculaires athéroscléreuses, en particulier chez les patients qui fument ou qui sont atteints de dyslipidémie Episodes recidivants d’Œdème pulmonaire, associés à des hausses subites de la PA

Dépistage de l'HTA rénovasculaire Les examens suivants sont recommandés, s'ils sont disponibles, pour dépister les maladies rénovasculaires : Scintigraphie rénale au captopril* Échographie Doppler Angiographie par résonance magnétique Angiographie par tomographie (chez les personnes ayant une fonction rénale normale) *La scintigraphie rénale au captopril n'est pas recommandée chez les personnes (atteints de nephropathie chronique) ayant un taux de filtration glomérulaire < 60 ml/min.

Maladies endocriniennes associées à l’HTA Hyperaldostéronisme Devrait être envisagé chez les patients présentant : HTA avec une hypokaliémie spontanée (< 3,5 mmol/l); HTA avec une hypokaliémie importante provoquée par la prise de diurétiques (< 3,0 mmol/l); HTA réfractaire à un traitement par trois médicaments ou plus; HTA avec un adénome surrénalien découvert fortuitement.

Dépistage de l'hyperaldostéronisme Le dépistage de l'hyperaldostéronisme devrait comprendre une mesure de l'activité de l'aldostérone plasmatique et de la rénine plasmatique (ou de la concentration de la rénine), effectuée : sur des échantillons prélevés le matin; chez des patients en position assise après un repos d'au moins 15 minutes. La prise d'antagonistes de l'aldostérone, d'ARA, d’IECA, de bêtabloquants ou de clonidine devrait être interrompue avant l'analyse. Des résultats positifs au test de dépistage devraient conduire à la consultation d'un spécialiste ou à des analyses complémentaires.

Maladies endocriniennes associées à l’HTA Phéochromocytome Devrait être envisagé chez les patients présentant : HTA paroxystique et/ou HTA (PA ≥ 180/110 mmHg) et prolongée, réfractaire au traitement antihypertenseur habituel; HTA et des symptômes évocateurs d'un excès de catécholamines : (céphalees, transpiration, crises de panique,pâleur, palpitations) HTA provoquée par un bêtabloquant, un IMAO, une miction ou une variation de la pression abdominale; des adénomes surrénaliens découverts fortuitement; les patients hypertendus, atteints d’une adénomatose pluriendocrinienne de type 2A ou 2B, de neurofibromatose (maladie de von Recklinghausen) ou de l’angiomatose de von Hippel-Lindau. 

Dépistage du phéochromocytome Le dépistage du phéochromocytome devrait comprendre la collecte d'urine sur 24 heures en vue d'une mesure des métanéphrines et de la créatinine. Le dosage de l'acide vanillyl-mandélique urinaire n'est pas valable. Un taux plasmatique normal de métanéphrine peut servir à exclure la possibilité de phéocromocytome chez les patients à faible risque, mais le test n'est effectué que dans quelques laboratoires.

Valeurs cibles de la PA Une PA a domicile <135/85 mmHg = PA < 140/90 mmHg au cabinet. HTA diastolique ± systolique < 140/90 HTA systolique isolee < 140 Diabete < 130/80 Maladie renale chronique, y compris en presence de proteinurie <140/90 avec le MAPA, considerer un ajustement du traitement si PAS ≥ 130 mmHg ou PAD ≥ 80 mmHg ou si a l’etat d’eveil PAS ≥ 135 mmHg ou PAD ≥ 85 mmHg 42

I. Habitudes de vie Programme Éducatif Canadien sur l'Hypertension – Recommandations 2012

Recommandations relatives aux habitudes de vie pour la prévention et le traitement de l'HTA Réduction du risque d'HTA Diminution de l'apport en sodium à moins de 1500 mg/jour Alimentation saine : riche en fruits et en légumes frais, en produits laitiers à faible teneur en matières grasses, en fibres alimentaires solubles, en céréales de grains entiers et en protéines de source végétale, et pauvre en graisses saturées, en cholestérol et en sodium, conformément aux recommandations du Guide alimentaire canadien pour manger sainement Activité physique régulière : total de 30 à 60 minutes d'activité d'aérobie d'intensité modérée, 4 à 7 fois par semaine, en plus des activités quotidiennes Consommation modérée d'alcool : pas plus de 2 consommations standard par jour et moins de 14 par semaine pour les hommes et moins de 9 par semaine pour les femmes Maintien d'un poids santé : indice de masse corporelle entre 18,5 et 24,9 kg/m2 Tour de taille : Hommes < 102 cm Femmes < 88 cm Environnement sans fumée

Régime alimentaire Riche en : Fruits frais Légumes frais Produits laitiers à faible teneur en matières grasses Fibres alimentaires solubles Protéines d'origine végétale Faible en : Gras saturés et en cholestérol Sodium www.hc-sc.gc.ca/fn-an/food-guide-aliment/index-eng.php.

Recommandations concernant l'apport quotidien en sodium Âge Apport adéquat (mg) Limite supérieure 19-50 1 500 2 300 51-70 1 300 71 et plus 1 200 2300 mg de sodium (Na) = 100 mmol de sodium (Na) = 5,8 g de sel (NaCl) = 1 cuillérée à thé de sel de table 80 % de l'apport quotidien moyen en sodium provient des aliments transformés Seulement 10 % provient de l'ajout de sel à la cuisson ou à la consommation. Institute of Medicine, 2003

Sodium : méta-analyses Réduction moyenne du sodium en mg/jour 1 800 mg/jour 2 300 mg/jour Hypertendus Réduction de la TA 5,1 / 2,7 mm Hg 7,2/3,8 mm Hg 1 700 mg/jour Normotendus 2,0 / 1,0 mm Hg 3,6/1,7 mm Hg The Cochrane Library 2006;3:1-41

Apport élevé de sodium : ↑ du risque de complications liées à l’HTA Morts : coronaro Morts : MCV Morts : toutes causes 1.75 1.50 1.25 1.00 0.75 0.50 * Apport élevé de sodium L’augmentation de l’apport de sodium de 6 g/jour (n = 2436) est liée à une augmentation du risque de mortalité. Sont présentés sur la diapositive les rapports des risques instantanés de coronaropathie (CP), de maladie cardiovasculaire (MCV) et de mortalité toutes causes confondues, associés à une augmentation de l’apport de sodium de 6 g/jour, d’après l’excrétion urinaire de sodium sur 24 h. Une augmentation importante des coronaropathies, des maladies cardiovasculaires et de la mortalité générale a été observée en lien avec une augmentation de l’apport de sodium de 6 g. Des analyses statistiques ont révélé que ces effets de l’apport de sodium étaient fortement significatifs (P < 0,001), même après rajustement pour tenir compte de l’âge, de l’année d’étude, du tabagisme, du taux sérique de cholestérol total et de cholestérol HDL, de la pression artérielle systolique et de l’indice de masse corporelle. * * Rapport des risques instantanés Apport moindre de sodium *P < 0,001 He FJ, MacGregor GA. J Hum Hypertens 2002;16;761-770.

Le Programme Educatif Canadien sur l'Hypertension 2012 (PECH) Messages importants issus des dernières recommandations On estime qu'une consommation élevée de sodium alimentaire augmente la PA des Canadiens de façon telle qu'un million de Canadiens de plus qui auraient une PA « normale » sont maintenant hypertendus. La plus importante proportion du sodium alimentaire de la diète des Canadiens provient des aliments préparés et de ceux consommés au restaurant. Pizza, pain, soupe et sauces contiennent habituellement une teneur élevée en sodium. On peut retrouver de l'information pour les patients sur les moyens de réduire le sodium dans leur diète au www.hypertension.ca Viser à réduire l'apport en sodium pour prévenir et contrôler l'HTA.

Prescription pour la réduction de la PA Activité physique Prescription pour la réduction de la PA F I T Fréquence - 4 à 7 jours par semaine Intensité - Modérée Temps (durée)- 30 à 60 minutes Type Activité d'aérobie (cardio-respiratoire) - marche, jogging - vélo - natation non-compétitive L'activité physique devrait être prescrite comme traitement adjuvant à la pharmacothérapie.

Perte de poids Tous les patients, notamment les hypertendus Mesurer la taille, le poids et le tour de taille et calculer l'indice de masse corporelle (IMC) chez tous les adultes. Tous les patients, notamment les hypertendus IMC supérieur à 25 : - Encourager la perte de poids IMC santé : 18,5 à 24,9 kg/m2 Tour de taille : Hommes < 102 cm Femmes < 88 cm Associée à la pharmacothérapie, la perte de poids accentue l'effet antihypertenseur. Les stratégies de perte de poids devraient reposer sur une approche pluridisciplinaire et prévoir des conseils nutritionnels, une augmentation de l'activité physique et des modifications du comportement. CMAJ 2007;176:1103-6

Mesure du tour de taille Tissu adipeux sous-cutané Couche musculaire Mesurer ici Tissu adipeux intra- abdominal Crête iliaque Avec la permission de J.P. Després, 2006

Consommation modérée d'alcool • 0 à 2 consommations standard par jour • Hommes : pas plus de 14 consommations standard par semaine • Femmes : pas plus de 9 consommations standard par semaine Une consommation standard équivaut à environ 142 ml ou 5 oz de vin (12 % d'alcool), à 341 ml ou 12 oz de bière (5 % d'alcool), à 43 ml ou 1,5 oz de spiritueux (40 % d'alcool).

Gestion du stress Patients hypertendus chez qui le stress semble constituer un problème important. Modification du comportement Les interventions cognitivo-comportementales individualisées ont plus de chances d'être efficaces lorsqu'elles sont associées à des techniques de relaxation.

- 1 800 mg de sodium/jour Pers. hypertendues Effet des modifications des habitudes de vie sur la PA chez les adultes hypertendus Intervention PAS/PAD Consommation réduite de sodium - 1 800 mg de sodium/jour Pers. hypertendues -5,1/-2,7 Perte de poids par kg perdu -1,1/-0,9 Alcool -3,6 consommations/ jour -3,9/-2,4 Activités d'aérobie 120 à 150 min/ semaine -4,9/-3,7 Régime alimentaire Régime DASH Pers. hypertendues -11,4/-5,5 Remarque : Les valeurs des changements de PA associées à chaque intervention ne sont pas comparables en raison de différences importantes entre les participants, les types d'intervention et leur durée ainsi que la conception des essais. Padwal R. et al. CMAJ ･ SEPT. 27, 2005; 173 (7) 749-751

Réduction de la mortalité (%) Impact sur le plan épidémiologique : mortalité et réduction de la PA dans la population Après intervention Avant intervention Prévalence (%) Réduction de la PA Cette diapositive illustre l'effet sur la mortalité par maladie cardiovasculaire de « petits » changements de pression artérielle associés à des modifications des habitudes de vie. Réduction de la PAS (mm Hg) Réduction de la mortalité (%) AVC Coronaropathie Total 2 -6 -4 -3 3 -8 -5 5 -14 -9 -7 D'après Whelton, P. K. et al. JAMA 2002;288:1882-1888

Canadien sur l'Hypertension – II. Indications de la pharmacothérapie Programme Éducatif Canadien sur l'Hypertension – Recommandations 2012

II. Indications de la pharmacothérapie après le diagnostic d'HTA Patients à faible risque avec HTA de stade 1 (140-159/90-99 mmHg) les modifications des habitudes de vie peuvent être le seul traitement recommandé. Patients avec atteinte des organes cibles (ex. HVG) (140- 159/90-99 mmHg) utiliser une thérapie médicamenteuse Patients avec maladie rénale chronique avec TA égale ou supérieure à ≥140/90 mmHg ou avec diabète avec TA égale ou supérieure à ≥130/80 mmHg : envisager l'utilisation d'une pharmacothérapie.

TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE Modification des habitudes de vie Traitement de l'HTA systolo-diastolique sans autre indication formelle chez l'adulte CIBLE : < 140/90 mm Hg TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE Modification des habitudes de vie Thiazide IECA ARA ICC à action prolongée Bêta- bloquant (BB)* L'association de deux médicaments de première intention peut être envisagée comme traitement initial si la PA systolique excède de 20 mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excède de 10 mm Hg ou plus la valeur cible. *Les BB ne sont pas indiqués en première intention chez les adultes de 60 ans et plus. Les IECA, les ARA et les inhibiteurs directs de la rénine sont contre-indiqués en cas de grossesse et il faut faire preuve de prudence chez les femmes en âge de procréer.

La monothérapie souvent ne suffit pas : pharmacothérapie et maîtrise de la PA dans l’étude ALLHAT La diapositive illustre, parmi les participants à l'étude ALLHAT qui ont fait l’objet de suivi, ceux qui ont atteint la PA cible, soit une valeur inférieure à 140/90 mm Hg. La proportion de patients devant prendre 1, 2 ou 3 médicaments et plus pour atteindre cette PA cible est également indiquée. Le nombre de patients qui avaient besoin de plus d'un médicament a augmenté chaque année au cours de l’étude. À la fin de celle-ci, 63 % des patients étaient traités par au moins deux antihypertenseurs. % < 140/90 mm Hg Cushman et al. J Clin Hypertens 2002;4;393-404.

La monothérapie souvent ne suffit pas, surtout chez les diabétiques Nombre de médicaments UKPDS ABCD MDRD HOT AASK IDNT ALLHAT

Points à considérer concernant le choix du traitement de première intention La prudence s'impose dans les cas où l'instauration de la bithérapie risque d'entraîner des effets indésirables (p. ex. chez les personnes âgées frêles, chez les patients atteints d'hypotension orthostatique ou déshydratés). Les IECA, les ARA et les inhibiteurs de la rénine sont contre-indiqués en cas de grossesse, ET prudence chez les femmes en âge de procréer. Les bêtabloquants ne sont pas recommandés chez les patients de 60 ans ou plus en l'absence d'autre indication formelle. Il faudrait utiliser, au besoin, un diurétique d'épargne potassique pour éviter une hypokaliémie secondaire à l'emploi d'un diurétique. L'association d'un IECA et d'un ARA ne doit être considérée que chez certains patients atteints d'insuffisance cardiaque grave ou d'une néphropathie protéinurique faisant l'objet d'une surveillance étroite. L’aliskiren (Razilez) ne doit pas etre prescrit en association avec IECA ou ARA. Les IECA ne sont pas recommandés (en monothérapie) chez les personnes de race noire sans autre indication formelle. Favoriser les diuretiques et les BCC.

POINTS À ENVISAGER SI LA PA N'EST PAS MAÎTRISÉE Traitement d'appoint de l'HTA systolo-diastolique sans autre indication formelle Réponse partielle à la monothérapie 2. Trithérapie ou quadrithérapie 1. Traitement d'appoint POINTS À ENVISAGER SI LA PA N'EST PAS MAÎTRISÉE Inobservance du traitement HTA secondaire Médicaments ou habitudes de vie susceptibles d'entraver le traitement Syndrome de la blouse blanche Si la PA n'est toujours pas maîtrisée ou si des effets indésirables se manifestent, il est possible d'associer d'autres classes d'antihypertenseurs (alphabloquants, médicaments à action centrale).

TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE Modification des habitudes de vie Algorithme de traitement de l'HTA systolique isolée sans autre indication formelle CIBLE < 140 mm Hg TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE Modification des habitudes de vie Diurétique thiazidique ARA ICC DHP à action prolongée

Si la réponse à la monothérapie est partielle Traitement d'appoint de l'HTA systolique isolée sans autre indication formelle Si la réponse à la monothérapie est partielle Bithérapie Association de médicaments de première intention Diurétique thiazidique ARA ICC DHP à action prolongée Points à envisager Inobservance du traitement HTA secondaire Médicaments ou habitudes de vie susceptibles d'entraver le traitement Syndrome de la blouse blanche Trithérapie Si la PA n'est toujours pas maîtrisée ou si des effets indésirables se manifestent, il est possible d'associer d'autres classes d'antihypertenseurs (inhibiteurs de l'ECA, alphabloquants, médicaments à action centrale, inhibiteurs des canaux calciques non dihydropyridiniques).

Les ARA sont non-inférieurs aux IECA dans la coronaropathie ischémique Traitement de l'HTA chez les patients atteints d'une cardiopathie ischémique 1. Bêtabloquant 2. ICC à action prolongée Angine stable Les IECA sont recommandés chez la plupart des patients atteints de coronaropathie.* Les ARA sont non-inférieurs aux IECA dans la coronaropathie ischémique Nifédipine à action brève

Infarctus du myocarde récent Traitement de l'HTA chez les patients ayant subi récemment un infarctus du myocarde avec ou sans sus-décalage du segment ST Bêtabloquant et IECA ou ARA Infarctus du myocarde récent Si les bêtabloquants sont contre-indiqués ou inefficaces ICC dihydropyridinique à action prolongée OUI Insuffisance cardiaque ? NON *Éviter les ICC non dihydropyridiniques (diltiazem, verapamil) en cas d’IC ICC à action prolongée

Dysfonction systolique Traitement de l'HTA chez les patients atteints de dysfonction ventriculaire gauche • IECA et bêtabloquant • ARA en cas d'intolérance aux IECA Ajuster la posologie des IECA et des ARA en fonction de celle utilisée dans les essais cliniques. Dysfonction systolique Si un traitement d'appoint est nécessaire : Diurétique (thiazidique pour l'hypertension; de l'anse pour le maintien de la charge volumique) Antagoniste de l’aldostérone en cas d'insuffisance cardiaque de classe II à IV, en post-IM En cas de contre-indication des IECA ou des ARA : association d'hydralazine et de dinitrate d'isosorbide Traitement antihypertenseur additionnel, si nécessaire : • IECA et ARA en association • ICC dihydropyridinique à action prolongée (amlodipine) ICC non dihydropyridinique Les bêtabloquants utilisés dans les essais cliniques étaient le bisoprolol, le carvédilol et le métoprolol.

RALES n = 1663 EPHESUS n = 6642 EMPHASIS-HF n = 2737 Antagonistes de l’aldostérone dans l’ICC – Emploi appuyé dans trois grands essais à répartition aléatoire RALES n = 1663 Pitt B, NEJM 1999 IC, classe III-IV selon la NYHA Inhibiteur de l’ECA (si toléré) et diurétique de l’anse FEVG ≤ 35 % EPHESUS n = 6642 Pitt B, NEJM 2003 Infarctus aigu du myocarde FEVG ≤ 40 % Signes d’insuffisance cardiaque Si diabète, présence pas nécessaire de signes d’insuffisance cardiaque EMPHASIS-HF n = 2737 Zannad F, NEJM 2010 Âge ≥ 55 ans + IC, classe II selon la NYHA FEVG ≤ 30 % ou FEVG > 30-35 % + QRS > 130 ms Hospitalisation récente pour cause CV ou taux élevé de peptide natriurétique FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche IC : insuffisance cardiaque ICC : insuffisance cardiaque congestive Trois grands essais comparatifs, à répartition aléatoire, de spironolactone ou d’éplérénone : bien menés; deux tiers des patients : hypertendus.

Antagonistes de l’aldostérone dans l’insuffisance cardiaque systolique – Diminution du taux de mortalité RALES EMPHASIS-HF Diminution de la mortalité générale (RALES) et de la mortalité par maladie cardiovasculaire (EMPHASIS-HF, EPHASUS) Principal critère d’évaluation de l’étude RALES : mortalité générale Principaux critères d’évaluation de l’étude EPHASIS : 1) mortalité générale; 2) mortalité par maladie cardiovasculaire ou hospitalisation pour cause cardiovasculaire Principal critère d’évaluation de l’étude EMPHASIS_HF : mortalité par maladie cardiovasculaire ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque EPHESUS Pitt B, NEJM 1999; Pitt B NEJM 2003; Zannad F NEJM 2010.

RALES 0,65 (0,54–0,77) < 0,001 EPHESUS 0,85 (0,74–0,99) 0,03 Antagonistes de l’aldostérone – Diminution aussi des hospitalisations pour insuffisance cardiaque Essai RRI (IC à 95 %) Valeur P RALES 0,65 (0,54–0,77) < 0,001 EPHESUS 0,85 (0,74–0,99) 0,03 EMPHASIS-HF 0,58 (0,47–0,70) RRI : rapport des risques instantanés Pitt B, NEJM 1999; Pitt B NEJM 2003; Zannad F NEJM 2010.

Antagonistes de l’aldostérone (AA) dans l’ICC PECH 2011 PECH 2012 Dans les cas de dysfonctionnement systolique, les inhibiteurs de l'ECA (cote A) et les bêta-bloquants (cote A) sont recommandés en traitement initial. Les antagonistes de l'aldostérone (cote B) sont également recommandés dans les cas de symptômes d'insuffisance cardiaque de classe III ou IV selon la NYHA ou après un infarctus du myocarde. Dans les cas de dysfonctionnement systolique (FE < 40 %), les inhibiteurs de l'ECA (cote A) et les bêta-bloquants (cote A) sont recommandés en traitement initial; il est possible d’adjoindre des AA (antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes) dans les cas suivants : hospitalisation récente pour une MCV; IAM; taux élevé de BNP ou de NT-proBNP; symptômes de classe II – IV selon la NYHA (cote A). Une surveillance étroite de l’hyperkaliémie est recommandée dans les cas d’adjonction d’un AA. La recommandation, cette année, concerne l’indication d’emploi des antagonistes de l’aldostérone (antagonistes des minéralacorticoïdes), qui a été étendue aux patients présentant un dysfonctionnement systolique ET un taux élevé de BNP ou des symptômes d’IC de classe II selon la NYHA.

Hypertrophie ventriculaire gauche Traitement de l'HTA chez les patients atteints d'hypertrophie ventriculaire gauche Les patients hypertendus atteints d'hypertrophie ventriculaire gauche devraient recevoir un traitement antihypertenseur afin de diminuer le taux d'événements cardiovasculaires ultérieurs. Vasodilatateurs : L'hydralazine et le minoxidil peuvent aggraver l'hypertrophie ventriculaire gauche. Hypertrophie ventriculaire gauche IECA ARA ICC Diurétique thiazidique - BB (chez les moins de 60 ans)

Traitement de l'HTA chez les patients atteints d'une néphropathie non diabétique PA CIBLE : < 140/90 mm Hg Néphropathie chronique et protéinurie * IECA ou ARA (en cas d'intolérance aux IECA) Traitement d'appoint : diurétique thiazidique Autre traitement possible : diurétique de l'anse en cas de surcharge volumique Association avec d'autres médicaments IECA/ARA : sténose bilatérale des artères rénales * Rapport albumine/créatinine [RAC] > 30 mg/mmol ou protéinurie > 500 mg/24 h Surveiller étroitement le potassium et la créatinine chez les patients atteints d'une néphropathie chronique et traités par un IECA ou un ARA. L'association d'un IECA et d'un ARA est spécifiquement non recommandée en l'absence de protéinurie.

Pas de traitement préférentiel Maladie rénovasculaire Traitement de l'HTA chez les patients atteints d'une maladie rénovasculaire Envisager un suivi étroit ou une intervention précoce (angioplastie, mise en place d'une prothèse ou chirurgie) en cas d'HTA non maîtrisée malgré la prise de trois médicaments ou plus, de détérioration du fonctionnement des reins, de lésions athéroscléreuses des artères rénales (ou sténose athéroscléreuse serrée sur un seul rein) ou d'épisodes récurrents d'œdème pulmonaire aigu. Pas de traitement préférentiel Maladie rénovasculaire Faire preuve de prudence dans l'utilisation d'IECA ou d'ARA en cas de sténose bilatérale des artères rénales ou de sténose sur un rein unique.

Traitement de l'HTA chez les patients atteints de diabète sucré SEUIL égal ou supérieur à 130/80 mm Hg; CIBLE inférieure à 130/80 mm Hg *Rapport albumine/créatinine urinaire ≥  2,0 mg/mmol chez les hommes ou ≥  2,8 mg/mmol chez les femmes ou chez les personnes atteintes de néphropathie chronique* avec néphropathie* Diabète sans néphropathie** HTA systolique isolée HTA systolo-diastolique 3. Chez les personnes atteintes de diabète ayant une excrétion urinaire normale d'albumine (inférieure à 30 mg/jour) et une PA supérieure à 130/80 mm Hg malgré les modifications des habitudes de vie, la pharmacothérapie recommandée est un inhibiteur de l'ECA (cote A chez les personnes de 55 ans et plus; cote B chez les personnes de moins de 55 ans) ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) (cote A chez les personnes présentant une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) et âgées de 55 ans ou plus; cote B chez les personnes sans HVG, peu importe l'âge) ou un diurétique thiazidique (cote A chez les personnes âgées de 55 ans ou plus; cote B chez les personnes de moins de 55 ans). En cas de contre-indication ou d'intolérance, on peut remplacer ces médicaments par un bêtabloquant cardiosélectif (cote B) ou un inhibiteur des canaux calciques à action prolongée (cote C). Si les valeurs cibles de la PA ne peuvent être atteintes malgré la prise d'un IECA, d'un ARA ou d'un diurétique thiazidique, on peut alors envisager l'emploi de ces médicaments en association ou l'adjonction d'un ou plusieurs bêtabloquants cardiosélectifs ou inhibiteurs des canaux calciques à action prolongée (cote D). Remarque : La recommandation d'utiliser un diurétique thiazidique (ou un IECA ou un ARA) en traitement de première intention chez les patients hypertendus atteints de diabète et ayant une excrétion urinaire normale d'albumine s'appuie sur l'interprétation des résultats de l'étude ALLHAT. 4. Chez les personnes atteintes de diabète ayant un taux de créatinine sérique supérieur à 150 μmol/l, le choix des médicaments antihypertenseurs est le même que celui indiqué plus haut, sauf qu'il faudrait remplacer le diurétique thiazidique par un diurétique de l'anse pour le maintien de la charge volumique (cote D). Remarque : Il est à noter que la restriction implicite concernant l'emploi de diurétiques thiazidiques à « faible dose » a été retirée. La modification repose sur l'observation selon laquelle le traitement par la chlorthalidone dans l'étude ALLHAT ne pouvait être considéré comme un schéma thérapeutique « à faible dose ». L'association de deux médicaments de première intention peut être envisagée comme traitement initial si la PA systolique excède de 20 mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excède de 10 mm Hg ou plus la valeur cible. L'association d'un IECA et d'un ARA est spécifiquement non recommandée en l'absence d'une protéinurie. * Selon au moins deux mesures sur trois

XII. Traitement de l'HTA chez les patients atteints d'une néphropathie diabétique SEUIL égal ou supérieur à 130/80 mm Hg; CIBLE inférieure à 130/80 mm Hg Ajout d'un ou de plusieurs Rx Diurétiques thiazidiques ou ICC à action prolongée IECA ou ARA EN CAS de contre-indication ou d'intolérance, REMPLACER l'IECA ou l'ARA par • un ICC à action prolongée ou • un diurétique thiazidique DIABÈTE avec néphropathie Une association de trois ou quatre médicaments peut être nécessaire Traitement de l'hypertension chez les patients atteints de diabète sucré 1. Les patients atteints de diabète sucré devraient être traités afin d'atteindre une PA diastolique égale ou inférieure à 80 mm Hg (cote A) et une PA systolique égale ou inférieure à 130 mm Hg (cote C). (Ces valeurs cibles de la PA sont les mêmes que les valeurs seuils de l'hypertension.) 2. Il est recommandé de prescrire un inhibiteur de l'ECA ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) (cote A) en traitement initial aux patients atteints de diabète et d'albuminurie (taux d'excrétion urinaire d'albumine > 30 mg/jour). Si la PA reste supérieure à 130/80 mm Hg malgré les modifications des habitudes de vie et la prise d'un IECA ou d'un ARA, on peut alors envisager l'adjonction d'un ou plusieurs diurétiques thiazidiques ou inhibiteurs des canaux calciques à action prolongée ou encore l'association d'un IECA et d'un ARA (cote D). En cas d'intolérance aux IECA ou aux ARA, on peut remplacer ces médicaments par un bêtabloquant cardiosélectif (cote B), un inhibiteur des canaux calciques à action prolongée (cote C) ou un diurétique thiazidique (cote B). Remarque : Des modifications ont été recommandées, mais elles ne sont pas fondées sur les résultats de l'étude ALLHAT. En fait, la deuxième phrase de la version qui avait été approuvée laissait entendre qu'il fallait privilégier l'association d'un IECA et d'un ARA à toute autre adjonction ou association. Aucune donnée probante n'étaye cette position, et il n'était nullement dans l'intention initiale du sous-comité sur le diabète d'indiquer une préférence pour l'association d'un IECA et d'un ARA par rapport aux autres stratégies. À notre avis, la formulation modifiée est plus claire que la précédente à cet égard. En cas de taux de créatinine supérieur à 150 µmol/l ou de clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min (0,5 ml/sec), il faudrait remplacer le diurétique thiazidique par un diurétique de l'anse pour le maintien de la charge volumique. Surveiller étroitement le potassium et la créatinine chez les patients atteints d'une néphropathie chronique et traités par un IECA ou un ARA.

Traitement de l'HTA systolo-diastolique chez les patients atteints de diabète sans néphropathie diabétique SEUIL égal ou supérieur à 130/80 mm Hg; CIBLE inférieure à 130/80 mm Hg 1. IECA ou ARA ou 2. ICC dihydripyridinique ou diurétique thiazidique Diabète sans néphropathie Association de médicaments de première intention 3. Chez les personnes atteintes de diabète ayant une excrétion urinaire normale d'albumine (inférieure à 30 mg/jour) et une PA supérieure à 130/80 mm Hg malgré les modifications des habitudes de vie, la pharmacothérapie recommandée est un inhibiteur de l'ECA (cote A chez les personnes de 55 ans et plus; cote B chez les personnes de moins de 55 ans) ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) (cote A chez les personnes présentant une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) et âgées de 55 ans ou plus; cote B chez les personnes sans HVG, peu importe l'âge) ou un diurétique thiazidique (cote A chez les personnes âgées de 55 ans ou plus; cote B chez les personnes de moins de 55 ans). En cas de contre-indication ou d'intolérance, on peut remplacer ces médicaments par un bêtabloquant cardiosélectif (cote B) ou un inhibiteur des canaux calciques à action prolongée (cote C). Si les valeurs cibles de la PA ne peuvent être atteintes malgré la prise d'un IECA, d'un ARA ou d'un diurétique thiazidique, on peut alors envisager l'emploi de ces médicaments en association ou l'adjonction d'un ou plusieurs bêtabloquants cardiosélectifs ou inhibiteurs des canaux calciques à action prolongée (cote D). Remarque : La recommandation d'utiliser un diurétique thiazidique (ou un IECA ou un ARA) en traitement de première intention chez les patients hypertendus atteints de diabète et ayant une excrétion urinaire normale d'albumine s'appuie sur l'interprétation des résultats de l'étude ALLHAT. 4. Chez les personnes atteintes de diabète ayant un taux de créatinine sérique supérieur à 150 μmol/l, le choix des médicaments antihypertenseurs est le même que celui indiqué plus haut, sauf qu'il faudrait remplacer le diurétique thiazidique par un diurétique de l'anse pour le maintien de la charge volumique (cote D). Remarque : Il est à noter que la restriction implicite concernant l'emploi de diurétiques thiazidiques à « faible dose » a été retirée. La modification repose sur l'observation selon laquelle le traitement par la chlorthalidone dans l'étude ALLHAT ne pouvait être considéré comme un schéma thérapeutique « à faible dose ». EN CAS de contre-indication ou d'intolérance, REMPLACER l'IECA, l'ARA, l'ICC DHP ou le diurétique thiazidique par • un bêtabloquant cardiosélectif* ou • un ICC non DHP à action prolongée DHP : dihydropyridinique Ajout d'un ou de plusieurs : Bêtabloquants cardiosélectifs ou ICC à action prolongée L'association d'un IECA et d'un ARA est spécifiquement non recommandée en l'absence de protéinurie. * Bêtabloquants cardiosélectifs : acébutolol, aténolol, bisoprolol, métoprolol L'association de plus de trois médicaments peut être nécessaire pour atteindre les valeurs cibles chez les patients diabétiques.

Traitement de l'HTA chez les patients atteints de diabète - Résumé SEUIL égal ou supérieur à 130/80 mm Hg; CIBLE inférieure à 130/80 mm Hg L'association de deux médicaments de première intention peut être envisagée comme traitement initial si la PA systolique excède de 20 mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excède de 10 mm Hg ou plus la valeur cible. La combinaison d'un IECA et d'un ICC-DHP est recommandée avec néphropathie IECA ou ARA Diabète 3. Chez les personnes atteintes de diabète ayant une excrétion urinaire normale d'albumine (inférieure à 30 mg/jour) et une PA supérieure à 130/80 mm Hg malgré les modifications des habitudes de vie, la pharmacothérapie recommandée est un inhibiteur de l'ECA (cote A chez les personnes de 55 ans et plus; cote B chez les personnes de moins de 55 ans) ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) (cote A chez les personnes présentant une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) et âgées de 55 ans ou plus; cote B chez les personnes sans HVG, peu importe l'âge) ou un diurétique thiazidique (cote A chez les personnes âgées de 55 ans ou plus; cote B chez les personnes de moins de 55 ans). En cas de contre-indication ou d'intolérance, on peut remplacer ces médicaments par un bêtabloquant cardiosélectif (cote B) ou un inhibiteur des canaux calciques à action prolongée (cote C). Si les valeurs cibles de la PA ne peuvent être atteintes malgré la prise d'un IECA, d'un ARA ou d'un diurétique thiazidique, on peut alors envisager l'emploi de ces médicaments en association ou l'adjonction d'un ou plusieurs bêtabloquants cardiosélectifs ou inhibiteurs des canaux calciques à action prolongée (cote D). Remarque : La recommandation d'utiliser un diurétique thiazidique (ou un IECA ou un ARA) en traitement de première intention chez les patients hypertendus atteints de diabète et ayant une excrétion urinaire normale d'albumine s'appuie sur l'interprétation des résultats de l'étude ALLHAT. 4. Chez les personnes atteintes de diabète ayant un taux de créatinine sérique supérieur à 150 μmol/l, le choix des médicaments antihypertenseurs est le même que celui indiqué plus haut, sauf qu'il faudrait remplacer le diurétique thiazidique par un diurétique de l'anse pour le maintien de la charge volumique (cote D). Remarque : Il est à noter que la restriction implicite concernant l'emploi de diurétiques thiazidiques à « faible dose » a été retirée. La modification repose sur l'observation selon laquelle le traitement par la chlorthalidone dans l'étude ALLHAT ne pouvait être considéré comme un schéma thérapeutique « à faible dose ». 1. IECA ou ARA ou 2. ICC DHP ou Diurétique thiazidique sans néphropathie Association de deux médicaments ou plus Surveiller étroitement le potassium et la créatinine chez les patients atteints d'une néphropathie chronique et traités par un IECA ou un ARA. L'association d'un IECA et d'un ARA est spécifiquement non recommandée en l'absence d'une protéinurie. L'association de plus de trois médicaments peut être nécessaire pour atteindre les valeurs cibles chez les patients diabétiques. En cas de taux de créatinine supérieur à 150 µmol/l ou de clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min (0,5 ml/sec), il faudrait remplacer le diurétique thiazidique par un diurétique de l'anse pour le maintien de la charge volumique.

Traitement de l'HTA chez les patients atteints d'une maladie cérébrovasculaire AVC en phase aigue: début de moins de 72 heures Traiter l'élévation excessive de la PA (systolique > 220 mmHg, diastolique > 120 mmHg) et diminuer de 15-25% dans les prochaines 24 heures avec une diminution graduelle par la suite. Si éligible à la thrombolyse, traiter les élévations excessives de PA (>185/110 mmHg) AVC ischémique aigü Éviter les diminutions excessives de la PA qui peuvent exacerber l'ischémie

L'association d'un IECA et d'un diurétique est privilégiée. Traitement de l'HTA chez les patients atteints d'une maladie cérébrovasculaire Envisager sérieusement la réduction de la PA chez tous les patients après la phase aiguë d'un AVC ou d'un AIT. PA cible <140/90 mm Hg L'association d'un IECA et d'un diurétique est privilégiée. AVC AIT L'association d'un IECA et d'un ARA n'est pas recommandée.

Recommandations du PECH – Associations médicamenteuses Amélioration du respect du traitement antihypertenseur par une approche à facettes, y compris… par le remplacement de la prise d’antihypertenseurs en plusieurs comprimés par la prise d’antihypertenseurs en un seul comprimé. Traitement de l’hypertension en concomitance avec une cardiopathie ischémique Chez certains patients fortement prédisposés, l’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un inhibiteur calcique dihydropyridinique est préférable à celle d’un inhibiteur de l’ECA et d’un diurétique. Diabète et hypertension Dans les cas où l'on envisage un traitement d'association composé d'un inhibiteur de l'ECA (ou d’un ARA si indiqué), les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques sont préférables aux diurétiques thiazidiques ou de type thiazidique.

Protection vasculaire chez les patients atteints d'HTA : Statines En plus des recommandations canadiennes actuelles sur la prise en charge de la dyslipidémie, les statines sont recommandées chez les patients hypertendus fortement prédisposés, atteints d'une maladie athérosclérotique avérée ou répondant à au moins trois des critères suivants : Homme 55 ans et plus Tabagisme Rapport cholestérol total/ cholestérol HDL ≥ 6 mmol/l Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce HVG Anomalies à l'ECG Microalbuminurie ou protéinurie ASCOT-LLA Lancet 2003;361:1149-58

Suivi des patients dont la PA est au-dessus des valeurs cibles Les patients dont la PA se maintient au-dessus des valeurs cibles devraient faire l'objet d'un suivi au moins tous les deux mois. Les consultations de suivi visent à améliorer les modifications des habitudes de vie et la pharmacothérapie, à surveiller la réponse au traitement et à évaluer l'observance thérapeutique.

Amélioration du respect du traitement antihypertenseur Vérifiez le respect du traitement pharmacologique et non pharmacologique à chaque consultation. Enseignez aux patients à prendre régulièrement leurs médicaments en associant leur prise à des activités de la vie quotidienne, par exemple le brossage des dents. Simplifiez les schémas posologiques par la prescription de médicaments à prise uniquotidienne et à action prolongée. Utilisez des comprimés d'association à dose fixe. Remplacez les associations de médicaments antihypertenseurs en plusieurs comprimés par des associations de médicaments en un seul comprimé. PECH – Recommandations 2011.

Tenez-vous au courant! Professionnels de la santé  Inscrivez-vous au www.hypertension.ca pour recevoir automatiquement les mises à jour et avoir accès aux ressources didactiques actuelles sur l’hypertension. Patients  Demandez-leur de s’inscrire au www.hypertension.ca pour qu'ils aient accès à l'information la plus récente et aux toutes dernières ressources sur une pression artérielle élevée. Des efforts particuliers sont déployés afin d'aider les professionnels de la santé à avoir facilement accès aux ressources sur l'hypertension artérielle. Les professionnels de la santé peuvent s’inscrire au www.hypertension.ca pour recevoir, par liste de diffusion automatique, des avis sur la mise à jour de ressources actuelles ou sur de nouveaux documents, pour eux-mêmes ou pour leurs patients. Une série de conférences interactives, fondées sur des cas et traitant de sujets importants, liés à la prise en charge clinique de l’hypertension sera également lancée sur Internet; les professionnels de la santé pourront donc en apprendre davantage sur le sujet et interagir avec de grands spécialistes en la matière, au pays. La série de conférences portera sur des aspects cliniques importants, présentés par des spécialistes canadiens; comprendra des exposés de cas et permettra aux participants de poser des questions et de faire des commentaires. Inscrivez-vous au www.hypertension.ca pour être informé du début des présentations. Nous maintiendrons nos programmes de formation, et continuerons à les développer, à l’intention des guides communautaires sur l’hypertension. Hypertension Canada a mis sur pied une association vouée au traitement de l’hypertension artérielle à l’intention des Canadiennes et Canadiens atteints de la maladie. Alors, incitez vos patients à devenir membres en s’inscrivant au www.myBPsite.ca. Vos patients recevront divers avis : mises à jour de ressources didactiques ou nouveaux documents; bulletins périodiques; mesures incitatives visant à adopter de saines habitudes de vie; annonces de conférence; et, éventuellement, conseils personnalisés, donnés par des professionnels de la santé.

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