TRAITEMENTS DE CARDIOLOGIE Cours IFSI Evreux St-Michel – octobre 2013

Anti-hypertenseurs

Anti-hypertenseurs Stratégie thérapeutique : Mesures hygiéno –diététiques : ↓ poids ↓ apports en sel activité physique modérée et régulière Traitement de 1ère intention : ne dispense pas des mesures précédentes adapté au sujet : mode de vie, pathologies,… buts : ramener la TA en dessous des seuils et la stabiliser diurétiques thiazidiques, β-bloquants, inhibiteurs calciques, IEC, ARAII Traitement de 2ème intention : médicament initial + un autre de 1ère intention Traitement de 3ème intention : + médicament « non de 1ère intention »

Anti-hypertenseurs Associations : But : potentialisation et bonne tolérance En pratique : β-bloquant + diurétique thiazidique diurétique thiazidique + IEC (ou ARA-II) β-bloquant + inhibiteur calcique de type dihydropiridine inhibiteur calcique + IEC (ou ARA-II) inhibiteur calcique + diurétique thiazidique Traits pleins = effets additifs sur la baisse tensionnelle

Anti-hypertenseurs

Anti-hypertenseurs Observance : Problème : maladie silencieuse Complications graves : Insuffisance cardiaque Insuffisance coronaire AVC IR… Explication de la prescription. Intérêt de la thérapeutique Buts poursuivis EI possibles Conséquences de l’inobservance Suivi : Responsabilisation du patient Création d’un climat de confiance

Dérivés nitrés Généralités : Mécanisme d’action : Angor = déséquilibre entre apport et besoin en O2 du myocarde Angor d ’effort (chronique stable) Angor de repos ou spontané Mécanisme d’action : Action principale : Vasodilatation veineuse → ↓ pré-charge ventriculaire et ↓ travail cardiaque Effet coronarodilatateur Actions collatérales : Vasodilatation artériolaire à doses plus élevées → ↓ post charge et TA (risque de tachycardie réflexe)

Dérivés nitrés Produits : Indications : Nombreuses formes galéniques Voie sublinguale → crise d’angor VO et patch → ttt de fond (prévention crise d’angor, IC) Dérivés nitrés Trinitrine (Natispray®, Nitriderm®, Diafusor®, Discotrine®…), Isosorbide dinitrate (Risordan®, Isocard spray®…), Isosorbide mononitrate (Monicor®) Apparentés Molsidomine (Corvasal®, Molsomine®), Nicorandil (Ikorel®, Adancor®) Indications : Angor IC aiguë et chronique

Dérivés nitrés Administration : Précautions : Surveillance : Voies multiples, effet dose-dépendant Précautions : Ne pas arrêter le ttt brutalement Phénomène d’échappement thérapeutique lors de l’administration continue et prolongée → respecter un intervalle thérapeutique d’au moins 8h/j Surveillance : Rechercher l’apparition de signes de cyanose et d’hypotension orthostatique Ttt par voies parentérales : contrôler les paramètres hémodynamiques (TA, pression capillaire pulmonaire…)

Anti-arythmiques Généralités : Mécanisme d’action : Arythmies = disfonctionnement cardiaque lié à un trouble de l’excitation ou à un trouble de la conduction Tb de l’excitation : extrasystole, fibrillation, flutter, tachycardie… Tb de la conduction : BAV Mécanisme d’action : Famille très hétérogène Classification de Vaughan-Williams (propriétés électro-physiologiques) : Classe I : allongement du QRS Classe II : allongement de la période réfractaire Classe III : blocage des canaux potassiques → allongement du QT Classe IV : blocage des canaux calciques

Anti-arythmiques Produits : Indications : Classe I (Ia, Ib, Ic) : Hydroquine (Sérécor®), Disopyramide (Rythmodan®), Lidocaïne (Xylocard®), Flécaïnide (Flécaïne®)… Classe III : Amiodarone (Cordarone®) Indications : Troubles du rythme Propres à chaque molécule Amiodarone : VO : fibrillatiion ventriculaire, tachycardie ventriculaire et supraventriculaire Injectable : trouble du rythme grave

Anti-arythmiques Précautions : Surveillance : Tous potentiellement arythmogènes Associations délicates voire CI entre eux Nombreuses interactions avec les autres médicaments de cardiologie Surveillance : TA Fréquence cardiaque ECG

Amiodarone Administration : Effets indésirables : Surveillance : IVD déconseillée, temps > 3 min Perfusion : G5% Effets indésirables : Photosensibilisation +++ Thyroïdiens : dysthyroïdie (hyperthyroïdie → arrêt) Dépôts cornéens, avec ou sans halo coloré, réversibles à l’arrêt Pneumopathies interstitielles Surveillance : Bilan thyroïdien préalable puis TSH 2x/an Radio pulmonaire préalable puis 1x/an Cardio-vasculaire Oculaire

Cardiotoniques 3 classes : Indications : Cardiotoniques → renforcent les contractions du myocarde Digitaliques Catécholamines Inhibiteurs de la phosphodiestérase Indications : Insuffisance cardiaque Certains troubles du rythme

Digitaliques Généralités : Mécanisme d’action : Digitaliques = Hétérosides cardiotoniques Origine végétale Mécanisme d’action : Action principale : ↑ contractions myocarde ↓ rythme cardiaque ↓ conduction auriculo-ventriculaire ↓ résistances artérielles Actions collatérales : Diurétique

Digitaliques Produits : Indications : Digoxine (Digoxine®, Hémigoxine®) Indications : Troubles du rythme supra-ventriculaires IC congestive à bas débit Effets indésirables et intoxication : Cardiaques : extra-systoles, tachycardie, fibrilation, bradycardie sinusale… Digestifs : anorexie, nausées, vomissements, diarrhées Neurologiques : céphalées, vertiges, syndrome dépressif Visuels : vision colorée en jaune Antidote : Ac anti-digitaliques = Digifab® ou Digibind®

Digitaliques Administration : Contre-indications : Surveillance : VO : repas (↑ tolérance digestive), soir (dosage plasmatique le matin) IVD lente (> 2 min) Contre-indications : BAV non appareillé Tachycardie ventriculaire Cardiomyopathie obstructive Extra-systoles ventriculaires Surveillance : Clinique : rythme cardiaque, TA Biologique : kaliémie, bilan rénal Dosage plasmatique (marge thérapeutique étroite)

Catécholamines Généralités : Mécanisme d’action : Produits : Catécholamines endogènes = A, NA, D Médiateurs du SNA sympathique Mécanisme d’action : Fixation sur récepteurs β1, β2 et α dopaminergique du SN sympathique → ↑ Ca++ intracellulaire Action très rapide (1 à 2 min) et brève (t1/2 = 2 min) Produits : Dopamine (Dopamine®), Isoprénaline (Isuprel®), Adrénaline (Anahelp®, Anapen®)…

Catécholamines Indications : Effets indésirables : Troubles hémodynamiques lors d’état de choc Syndrome de bas débit cardiaque IC aiguë Adrénaline : tt de référence du choc anaphylactique, du choc allergique grave, de l’arrêt cardiorespiratoire Effets indésirables : Pertes hydro-électriques (eau, sodium) Tachyphylaxie (tolérance avec perte d’efficacité du produit)

Catécholamines Administration : Contre-indications : Surveillance : Parentérale : voie centrale de préférence G5% de préférence Contre-indications : Dopamine : tachycardie, extrasystoles ventriculaires Dobutamine : obstacle mécanique au remplissage ou à l’éjection Surveillance : Clinique : rythme cardiaque et TA en continue Biologique : ionogramme Diurèse

Inhibiteurs de la phosphodiestérase Mécanisme d’action : Cardiotoniques Produits : Enoximone (Perfane®), Milrinone (Corotrope®) Indications : Ttt à court terme de l’IC aiguë Administration : Parentérale Surveillance : Clinique : monitoring Biologique : équilibre hydro-électrique, transaminases, Pq

Anti-cholinergique : Atropine Mécanisme d’action : Antagonisme compétitif avec l’Ach sur R muscariniques Produits : Atropine (Atropine®) Indications : Bradycardies sinusales et nodales Blocs sino-auriculaires Hypertonie vagale en phase aiguë IDM Antispasmodique Prémédication opératoire

Stratégie thérapeutique : IC

Stratégie thérapeutique : Angor

Stratégie thérapeutique : post IDM BASIC : β-bloquant, Aspirine, Statine, IEC, Clopidogrel

TRAITEMENTS DE CARDIOLOGIE : QCM & cas clinique

QCM : quelles associations sont synergiques? A - IEC + ARA II B - IEC + Diurétique thiazidique C - IEC + β-bloquant D - IEC + Inhibiteur calcique β-bloquant + diurétique thiazidique diurétique thiazidique + IEC (ou ARA-II) β-bloquant + inhibiteur calcique de type dihydropiridine inhibiteur calcique + IEC (ou ARA-II) inhibiteur calcique + diurétique thiazidique Réponses : B et D

QCM : quelles associations sont déconseillées? A - β-bloquant + Vérapamil B - β-bloquant + Dihydropyridine D - IEC + Diurétique épargneur de potassium E - IEC + Vérapamil A : CI Réponses : A et D

QCM : quels antihypertenseurs peuvent être utilisés chez l’IR sans précaution particulière? A - Diurétiques de l’anse B - Diurétiques thiazidiques C - Clonidine D - Propranolol Réponses : A Réponse : 1, 2 = CI qd Cl < 30 ml/min En cas d’insuffisance rénale, le ttt de référence est un IEC (poso adaptée a la Clairance de la creat) et le + svt associe a un diurétique de l’anse

Cas clinique : IC Contexte clinique : Ordonnance : Mme L, 71 ans, 68kg pour 1,65m Insuffisance cardiaque + Dyspnée d’effort + Oedèmes Fonction rénale normale (Cl créat = 96mL/min) Ordonnance : Kredex® (Carvédilol) 6,25mg : 1 cp matin et soir Aldactone® (Spironolactone) 50mg : 1 cp par jour Acuitel® (Quinapril) 20mg : 1 cp par jour Lasilix® (Furosémide) 20mg : 1 cp par jour Diffu-K® (Chlorure de potassium) : 1 gélule par jour Objectifs thérapeutiques : Kredex, Aldactone, Acuitel, Lasilix : ttt IC et oedèmes Diffu-K : ttt hypokaliémie

Cas clinique : IC Points critiques : Surveillance ttt : Lasilix + Aldactone + Acuitel + Diffu-K → risque de dyskaliémie → suivi régulier : kaliémie et fonction rénale Lasilix + Aldactone + Acuitel + Kredex → risque d’hypotension (orthostatique) → surveillance TA β-bloquants → arrêt progressif du ttt (pallier de 15 jours) Surveillance ttt : TA, FC Kaliémie Natrémie Fonction rénale

Cas clinique : IC Conseils patients: Éviter automédication (AINS+++) Kredex : bénéfice non immédiat → poursuivre ttt + ne jamais arrêter brutalement Signes cliniques d’hypokaliémie (crampes, faiblesse musculaire) et d’hyperkaliémie (paresthésie, faiblesse musculaire, confusion, dyspnée) Respecter mesures hygiéno-diététiques (activité physique, régime peu salé…)

Cas clinique : Post IDM Contexte clinique : Ordonnance : M P, 75 ans, 72kg pour 1,80m IDM → angioplastie Ordonnance : Ténormine® (Aténolol) 6,25mg : 1 cp matin et soir Kardégic® (Acétylsalicylate de lysine) 160mg : 1 sachet midi Zocor® (Simvastatine) 20mg : 1 cp le soir Coversyl® (Périndopril) 20mg : 1 cp midi Nitriderm® (Trinitrine) : 1 patch/12h Objectifs thérapeutiques : Ténormine, Kardégic, Zocor, Coversyl: ttt post-IDM Nitriderm : ttt préventif crise d’angor

Cas clinique : Post IDM Points critiques : Surveillance ttt : Nitriderm + Ténormine + Coversyl → risque d’hypotension (orthostatique) → surveillance TA β-bloquants → arrêt progressif du ttt Surveillance ttt : TA, FC, ECG d’effort Fonction rénale Transaminases (Statine)

Cas clinique : Post IDM Conseils patients: Éviter automédication (AINS+++) Intérêt observance +++ Ténormine : ne jamais arrêter brutalement Crise d’angor → arrêter l’effort Hygiène de vie