L’insuffisance coronaire Dr Waly DIOUF Hôpital d’Evreux Service de Cardiologie

I- Définition L’insuffisance coronaire est une pathologie due à un manque d’oxygénation du cœur du fait d’une diminution de sa vascularisation consécutive à un obstacle au niveau des artères coronaires 

I- Classification Insuffisance coronaire chronique = angor stable (effort) Insuffisance coronaire aigue = Les syndromes coronariens aigus (SCA): - Sans sus décalage persistant du segment ST: SCA ST(-) . Angor instable . IDM sous-endocardique ou sans onde Q - Avec sus décalage persistant du segment ST: SCA ST(+)  IDM Classique

II- Angor stable (d’effort) Patients vus au cabinet ou arrivent à l’hôpital

A- Diagnostic est clinique Douleur thoracique d’allure angineuse irradiant dans les mâchoires, épaules, dos, bras surtout gauche Typiquement rythmée par l’effort et cédant à l’arrêt de celui-ci ou sous trinitrine Symptômes majorés par les équivalents d’effort (froid, émotion, vent contraire, rapports sexuels,…).

B- Physiopathologie Plaque d’athérome qui se forme sur une ou plusieurs artères coronaires à l’origine d’un déséquilibre entre les apports et les besoins myocardiques en oxygène.

C- Examen Physique Souvent normal Rechercher un souffle vasculaire témoin de la présence d’athérome Faire bilan des facteurs de risque cardiovasculaire: Tabac, Diabète, HTA, Dyslipidémie, Coronaropathie familiale, Obésité.

D- Electrocardiogramme Intercritique souvent normal (ce qui n’élimine pas le diagnostic) ou montrer des signes d’IDM ancien Percritique: plus grande valeur diagnostique surtout lorsqu’elle révèle des modifications de la repolarisation (segment ST et/ou onde T)

D- Biologie Enzymes cardiaques (troponine, CPK-MB) si faites sont normales. Faire: Glycémie à jeun (Diabète?), Cholestérols et Triglycérides (dyslipidémie?)

E- Autres Examens ECG d’effort (bicyclette ou tapis): recherche d’une souffrance myocardique (douleur thoracique et/ou sous décalage du segment ST). Echocardiographie de stress, scintigraphie myocardique ± IRM de stress: recherche de souffrance myocardique avec l’avantage de préciser la topographie et l’importance de l’atteinte myocardique Coronarographie: c’est opacifier à l’aide de produit de contraste iodé les artères coronaires (gauche et droite); ce qui permet de déterminer l’existence de sténose(s) coronaire(s) et l’option thérapeutique à adopter.

F- Traitement Mesures hygiéno-diététiques et contrôle des facteurs de risque: manger sain et varié, régime et perte de poids pour les obèses (IMC > 25 Kg/m²), activité physique régulière, stop tabac, modération de la consommation d’alcool, bon équilibre de la TA et du diabète. Ailleurs - Soit renforcer le traitement médicamenteux; - Soit si coronarographie: . revascularisation myocardique mécanique par angioplastie percutanée (± stent) ou chirurgicale par pontage aorto-coronaire, . sinon traitement purement médical

III- Syndromes coronariens aigus sans sus décalage persistant du segment ST SCA ST (-) Patients arrivent à l’hôpital C’est une urgence = syndrome de menace SCA ST(-) sont classés selon les résultats de la troponine en: . Si tropo (-): Angor instable . Si tropo (+): IDM sous endocardique ou sans onde Q

A- Clinique - Patient avec douleur thoracique aigue d’allure angineuse, survenant de façon spontanée (au repos) durant 15 à 20 min et cédant spontanément ou après prise de trinitrine mais récidivante. - Examen physique souvent normal.

B- Physiopathologie C- ECG D-Biologie Normal ± Modification de la repolarisation (segment ST et/ou onde T) ++ C- ECG Troponine élevée ou normale Fissure ou rupture de la plaque d’athérome  appel de plaquettes  thrombus  ↘ brusque du diamètre artériel D-Biologie Troponine: très sensible et très spécifique du muscle cardiaque  stratification de la gravité Autres: CPK-MB: peu spécifique (muscle squelettique) souvent normal Myoglobine: non spécifique (muscle)

E- Autres Examens - apprécier la taille du cœur, Rx Thorax: - apprécier la taille du cœur, - recherche de signes d’insuffisance ventriculaire gauche (IVG). Echocardiographie: . peut être normal, . rechercher des troubles de la cinétique VG, une ↘ de la FE. Aident aux diagnostics différentiels: péricardite, dissection aortique, embolie pulmonaire, pneumothorax,….

F- Conduite à tenir urgence thérapeutique  instaurer rapidement traitement médicamenteux des SCA ST(-). Coronarographie obligatoire - dans un délai de 2H (urgente ou immédiate), de 24h (rapide ou précoce), de 72h (différée) selon la gravité: recommandations ESC 2011 - Option thérapeutique: angioplastie (+ stent) ou pontage aorto coronaire ou traitement médical Mesures hygiéno-diététiques et contrôle des facteurs de risque ++

IV- Syndromes coronariens aigus avec sus décalage persistant du segment ST SCA ST (+) Patients amenés à l’hôpital par SAMU C’est l’IDM qui est une extrême urgence: « temps c’est du muscle cardiaque »  nécrose myocardique

B- Physiopathologie Fissure ou rupture de la plaque d’athérome  appel de plaquettes  thrombus  Obstruction totale de la lumière artérielle

A- Clinique Patient avec douleur thoracique aigue d’allure angineuse très intense , se différenciant par - sa durée prolongée plus que 20 min (pouvant atteindre plusieurs heures) - sa résistance partielle et surtout totale à la trinitrine. Examen physique recherchera des signes de gravité: Hypotension, état de choc, IVG, ….

C- ECG Typiquement: sus décalage persistant de ST réalisant l’onde de Pardee Vu tardivement (>6H): apparition d’onde Q de nécrose D- Biologie faite en urgence sans attendre les résultats pour démarrer la thérapeutique. Enzymes cardiaques élevées: troponine, CPK-MB, myoglobine, ASAT

E- Autres Examens Echocardiographie: Rx Thorax: non indispensable, si faite: taille du cœur, IVG? Echocardiographie: - ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique - montre des troubles de la cinétique VG, estime la FE - indispensable si suspicion de complications mécaniques: . CIV par rupture du SIV, . IM par rupture/dysfonction de cordages ou de piliers, . …

F- Conduite à tenir (1) En extrême urgence, démarrer le traitement médicamenteux des SCA ST(+) et en même temps l’urgence est de décider du mode de reperfusion de l’artère coronaire occluse pour les patients vus dans un délai < 12h après le début des symptômes; recommandations ESC 2012 - de préférence par angioplastie si salle de KT disponible et proche (délai de transfert < 2H idéalement 90 min)  Angioplastie primaire - Sinon fibrinolyse ou thrombolyse (lyse médicamenteuse du thrombus par METALYSE*, ACTILYSE*…) qui peut être même débutée par le SAMU au domicile du patient.

F- Conduite à tenir (2) .Si CI à la thrombolyse  salle de KT quelque soit le délai de transport .Si échec de la thrombolyse  Salle de KT  Angioplastie de sauvetage .Si succès de thrombolyse  Salle de KT (3 à 24H)  Angioplastie - Pontage aorto-coronaire rarement en Urgence Mesures hygiéno-diététiques, prise en charge stricte des facteurs de risque et réadaptation cardiaque.

CONCLUSION Insuffisance coronaire - Chronique =angor stable - Aigue = SCA ST(-) et ST(+) Rôles IDE: prélèvements sanguins; administrer des médicaments; surveillance (état de conscience, TA, FC, SaO2, points de ponction, parfois diurèse), ECG; rassurer Passage le message: douleur thoracique est grave, . consulter surtout si FDR, . appeler le 15 pour toute douleur prolongée (>20 min).

Merci de votre attention !