Lupus erythemateux dissemine LED Dr Simon Siao-pin Clinica Reumatologie Cluj-Napoca UMF Iuliu Hatieganu Cluj-Napoca

DEFINITION maladie auto-immune systemique caracterisees par un polymorphisme clinique marque: signes rhumatologiques dermatologiques hematologique nephrologique le mot “lupus” qui signifie “loup” en latin est employe pour decrire des lesions cutanees de la face

EPIDEMIOLOGIE PATHOGENIE Il touche electivement l’adulte jeune, en particulier la femme (8 : 1) l’incidence est maximale entre 15 et 45 ans PATHOGENIE maladie auto-immune (dereglement du systeme immunitaire) hyperactivite humoral et cellulaire cascade d’evenements inflammatoires production de differents auto-anticorps des lesions tissulaires etc.

Facteurs etiologique genetiques d’environnement endocriniens Il existe des cas familiaux dans 2 a 5% des cas (concordance de 30% en cas de jumeaux monozygotes) dans certains familles, plusieurs autres membres de la famille sont atteints d’autres maladies auto-immune: PR, syndrome de Sjogren, thyroidite etc. d’environnement les rayonnements ultraviolets (UV) capables d’induire les lesions cutanees capables d’induire les poussees evolutives de la maladie le role de’agents infectieux en particulier viraux (retrovirus) est suggere par l’etude de modeles animaux endocriniens la prise d’oestrogenes (pilule contraceptive, hormonotherapie substitutive) ou la grossesse peuvent declencher une poussee de la maladie ces facteurs hormonaux expliquent aussi la gravite des lupus masculins survenant chez les patients atteints de syndrome Klinefelter

Quand faut-il evoquer le diagnostic de lupus ? Le debut d’un LED peut etre: progressif  l’apparition succesive de plusieurs signes cliniques brutal  declenche par une exposition solaire, une grossesse, un episode infectieux, un traumatisme psychique ou physique, ou la prise d’un medicament Differentes manifestations clinico-biologiques peuvent faire evoquer un lupus aucune lesion n’est constante les % correspondent a la prevalence tout au long de l’evolution de la maladie

Circonstances cliniques evocatrices Signes generaux 50-80% fievre asthenie anorexie de singnes d’evolutivite de la maladie ! Manifestations articulaires et osseuses 60-90% polymorphes et souvent inaugurales arthralgies migratrices des petites articulations (doigts et poignets) athrites (parfois un veritable tableau de polyarthrite) l’absence de synovite importante et d’erosions osseuses exceptionnellement, des deformations liees a une subluxation des tendons des doigts (arthropathie de Jaccoud)

Les atteints osseuses plus rare (5% des cas) osteonecrose aseptique (tete femorale, tete humerale) = induites par la corticotherapie = plus frequentes quand il existe un syndrome des antiphospholipides

Atteinte cutaneo-muqueuses les lesions cutanees sont declenchees/aggravees par l’exposition solaire  leur localisation dans les zones photo-exposees (visage, decollete, mains) l’atteinte du visage este caracteristique eruption erythemato-squameuse en vespertilio (en “”ailes de chave-souris”) touchant les racines du nez s’etendant vers les pommettes (en respectant les paupieres)

Autres localisations (polymorphes): des plaques erythemato-squameuses des zones photo-exposees une photosensibilite des lesions discoides (a limite nettes + centre atrophique  lupus discoide) des lesions de vascularite (purpura) des ulcerations muqueuses buccopharyngees une alopecie (en plaque > diffuse) phenomene de Raynaud +

Atteintes renales = glomerulaire ! des anomalies urinaires: proteinurie, hematurie, leucocyturie parfois, un veritable syndrome nephrotique (surtout dans les formes extramembraneuses) elle survient souvent au cours des premieres annees d’evolution dans les formes severes, l’evolution peut se faire vers une inssufisance renale associe ou non a une hypertension arterielle

Classification de l’OMS Lesions glomerulaires minime (type 1) Glomerulonephrite mesengiale (type 2) Glomerulonephrite segmentaire et focale (type 3) Glomerulonephrite proliferative diffuse (type 4) Glomerulonephrite extramembraneuse (type 5) Glomerulonephrite avec sclerose diffuse (type 6) la biopsie renale est justifiee dees qu’il existe des anomalies urinaires inexpliquees

Manifestations cardiovasculaires la pericardite la plus frequente la myocardite  troubles du rythme, de la conduction, d’insuffisance cardiaque des vegetations aseptiques (surtout sur la valve mitrale)  endocardite de Libmann-Sachs  des embolies ou des greffes septiques

Atteintes vasculaires Les vascularites lupiques n’ont aucune specificite histologique peuvent toucher les vaisseaux de tous les calibres complication rare au curs du lupus

Syndrome des antiphospholipides  des thromboses veineuses ou arterielles repetees  embolie pulmonaire necrose d’origine arterielle

Atteintes pleuropulmonaires Manifestations neuropsychiatriques 15-40% les plus frequentes: des pleuresies serofibrineuses 20-50% les atteintes neurologiques peripheriques = assez rare (mononeuropathie multiplexe  vascularite lupique) le NEUROLUPUS CENTRAL une entite polymorphe comprenant: les manifestations comitiales (generalisees ou localisees) les signes localises lies a une vascularite cerebrale tableau de pseudosclerose en plaques, demence  microthrombose des vaisseaux cerebraux liees aux antiphospholipides un syndrome confusionnel ou des manifestations psychiatriques (depression, delire) vs celles induites par les corticoides !

Manifestations musculaires Manifestations ganglionnaires et spleniques des myolyses ou des myosites des adenopathies (cervicales) sont frequentes au cours d’un lupus evolutif une splenomegalie moderee est possible, mais assez rare

Signes biologiques evocateurs elevation de la VS ! sans elevation des proteines de l’inflammation (CRP, fibrinogene) une cytopenie peripherique anemie (hemolytique) lymphopenie neutropenie thrombopenie en pratique, en presence d’une cytopenie: Il faut s’assurer de sa nature peripherique en effectuant un myelogramme Il faut determiner sa nature immunologique en recherchant des Ac anti-globules rouges (test de Coombs)

Recherche d’anticorps antinucleaires I: AAN + dans 99% des lupus II: on determine la nature de ces auto-anticorps Ac anti-AND natif (tres specifiques du lupus) Ac anti-antigene nucleaire soluble (anti-ENA, extractable nuclear antigens) (le plus souvent diriges contre des ribonucleoproteines nucleo-cytoplasmiques) Ac anti-Sm = decrits exclusivement dans le lupus mais ne sont presents que dans 10 a 20% des cas Ac anti-Ro/SSA et/ou anti-La/SSB = dans 30 a 70% des lupus, surtout quand il existe des lesions cutanees; (syndrome de Sjogren I) Ac antiphospholipides Le syndrome des antiphospholipides = thrombose v/a, des avortements a repetition, livedo reticularis etc.

Pronostic Lie a 3 facteurs: L’evolutivite de la maladie susceptible de se compliquer par des manifestations viscerales severes, notamment renales Le risque infectieux (lie aux corticoides et aux immunosuppresseurs; mais egalement a l’existence de neutropenies ou de lymphopenies lupiques) L’atheromatose diffuse  corticoides, thrombose, vascularite

Traitement et prevention Mesures preventives l’eviction des facteurs declenchants: exposition solaire contraception (eviter les oestrogenes/proposer un progestatif) eliminer les facteurs de risque associes: cholesterol, tabac, diabete, hypertension prevention des complications de la corticotherapie - en particulier de l’osteoporose cortisonique en cas d’utilisation de cyclophosphamide (Endoxan) il faut etre conscient du risque: neoplasique secondaire (en cas de forte dose cumulee = > 40 g total) du risque de toxicite uroepitheliale du risque de sterilite (? Cryoconservation des ovules)

Traitements Les formes benignes (cutanees et articulaires) AINS antimalariques parfois, de faibles doses de corticoides Les formes de gravite moyenne (evolutif mais sans menace viscerale majeure) doses moyennes de corticoides: 0.5 – 1 mg/kg/jour +/- antimalarique ou azathioprine Les formes severes avec risque vital (atteinte renale, neurologique, cardiaque, hematologique) des corticoides a forte dose: 1 a 2 mg/kg/jour + immunosupresseurs de type: Azathioprine et surtout cyclophosphamide