Définition Infection respiratoire basse Une toux ± expectoration évoquer une infection respiratoire basse. Il doit exister aussi au moins un signe fonctionnel ou physique orientant vers une atteinte respiratoire basse (dyspnée, douleur thoracique, sifflements, signes en foyer) ET un signe général suggérant une infection (fièvre, sueurs, céphalées, myalgies, mal de gorge). Macfarlane JT, Colville A, Guion A, Macfarlane RM, Rose DH. Lancet 1993; 341:511-4

Pneumonies vs Bronchites Létalité des pneumonies hospitalisées (10 à 15%) = prise en charge différente Notion de terrain fragilisé (BPCO) Nombreuses Recommandations de Pratiques Cliniques (RPC) : ATS, ERS, BTS, SPILF… Sont hors champ : Immunodépression infection respiratoire nosocomiale

Epidémiologie générale Les infections respiratoires basses sont fréquentes : Majorité (>95%) prises en charge en MG Représentent 4 à 5% des consultations MG La moitié ont entre 16 et 64 ans Distribution : 73% Bronchite aiguë (hospit : 0.3%) 16% Exacerbation BPCO (hospit : 2.2%) 11% Pneumonies (hospit : 12%) 97% reçoivent une antibiothérapie Raherison Cet al. Eur Respir J. 2002;19(2):314-9. Taytard A et al. Rev Mal Respir. 2001;18(2):163-70.

Arguments pour une pneumonie Les arguments en faveur d'une pneumonie communautaire sont: une fièvre supérieure à 38,5°C tachycardie supérieure à 100 par minute polypnée supérieure à 25 par minute douleur thoracique absence d'infection des voies aériennes supérieures impression globale de gravité signes en foyer (matité et crépitants) La symptomatologie peut être trompeuse chez le sujet âgé (syndrome confusionnel, aggravation d’une pathologie chronique préexistante) Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, octobre 2005

Distinguer Pneumonie et Bronchite Quand réaliser une radiographie de thorax ? Essais décevants de règles de prédiction clinique Une étude de niveau 2 : Heckerling PS, et al. Ann Intern Med. 1990 1;113:664-70 Se 90 à 93% mais Sp 35 à 43% Validation prospective Emerman CL, et al Ann Emerg Med. 1991;20:1215-9 Se 62 à 76 % et Sp 55 à 76 % Jugement clinique : Se 83 % et Sp 57 % …

Distinguer Pneumonie et Bronchite Interpréter une radiographie de thorax ? Elément essentiel du diagnostic de pneumonie MAIS : Difficulté de réalisation Variabilité inter-observateur Sensibilité probablement insuffisante Panel d’experts : Se 56-83% avec Sp 85-96% Albaum MN, et al Chest. 1996; 110: 343-50. Scanner : Se 65% (n=47) Syrjala H, et al. Clin Infect Dis. 1998; 27: 358-63

Distinguer Pneumonie et Bronchite Marqueurs biologiques ? C-Reactive Protein Non spécifique Méthodologie discutable des études Revue générale : van der Meer V, et al. BMJ. 2005; 331: 26-. Procalcitonine Distinguerait bactérien non bactérien Y compris dans EABPCO Christ-Crain M, et al Lancet 2004; 363:600-7 Réduction antibiothérapie de 50% Recherche d’antigènes solubles urinaires (Pneumocoques, Légionellose) Prélèvements bactériologiques

Exacerbation de BPCO Définition(s) Anthonisen a proposé d’en décrire 3 types type 1majoration des trois symptômes : dyspnée, volume et purulence de l’expectoration type 2 deux de ces symptômes sont majorés. type 3 un de ces symptômes avec toux, sibilance ou signe d’infection respiratoire haute. Consensus d’Aspen : « une gêne persistante, inhabituelle et prolongée malgré le traitement habituel » L'exacerbation est ainsi une dégradation persistante de plus de 2 jours consécutifs du patient/état de base plus importante que les variations quotidiennes à début aigu nécessitant une modification thérapeutique forte sous-estimation de ces épisodes La sévérité de l’exacerbation est jugée par le recours aux soins : légère: autogestion par modification des doses du traitement habituel modérée: assistance médicale sévère: détérioration majeure ou rapide nécessitant une hospitalisation

Exacerbation de BPCO Sévérité de la maladie sous-jacente Traitement adapté à la sévérité de la maladie Jugée sur le VEMS Mieux sur l’Index BODE Celli BR, et al. N Engl J Med 2004; 350:1005-12 Mais manque souvent… Intérêt de l’évaluation de la dyspnée !

Afssaps – Recommandations 2005