Néphrologie Lésions élémentaires Dr Francine Walker

Structure histologique du rein normal Cortex et médullaire Cortex Glomérules Tubes Vaisseaux Interstitium Médullaire Tubes droits et collecteurs Circulation sanguine et lymphatique Artères 1 à 2 artères rénales Artères interlobaires Artères arquées Artères interlobulaires Artérioles juxtaglomérulaires Veines Réseau veineux parallèle au réseau artériel Capillaires Endothélium de type fenestré Échanges entre tubules et capillaires Lymphatiques Glomérule + sections tubulaires= néphron

Glomérules Structure générale Peloton vasculaire entre artériole afférente et efférente : Flocculus Enclos dans un espace (espace urinaire) Limité par une capsule de Bowman 2 pôles: vasculaire (alimentation), tubulaire (excrétion) Pôle vasculaire : continuité avec la capsule de Bowman, capillaires glomérulaires, et artérioles juxta-glomérulaires Pôle tubulaire en continuité avec le tube contourné proximal Pôle vasculaire : dans l’angle artériole afférente et efférente et tube contourné distal (TCD) : appareil juxtaglomérulaire ===>Artérioles juxta-glomérulaires, macula densa du TCD, le lacis (continuité avec le mésangium)

Tube contourné proximal Anses capillaires Lacis Artériole afférente Artériole efférente Capsule de Bowman

Flocculus: structure Structure des capillaires Paroi = Membrane Basale (MB) tapissée de part et d’autre Face interne (sanguine): cellules endothéliales Face externe (urinaire): podocytes (cellules épithéliales viscérales) Face interne de la capsule de Bowman avec les cellules pariétales en continuité avec les cellules du TCP Structure centrale Mésangium = axe intercapillaire Matériel matriciel et cellules mésangiales La paroi capillaire passe en pont sur le tissu mésangial sans interposition d’endothélium et les cellules endothéliales sont en contact avec le mésangium sans interpositions de la paroi capillaire : échanges faciles

Paroi capillaire Mésangium Lumière capillaire Capsule de Bowman Cellule endothéliale Podocyte Cellule épithéliale Pariétale

Les tubes et l’interstitium Tube contourné proximal (TCP) MB tapissée de cellules épithéliales hautes à bordure en brosse Anse de Henlé Cellules épithéliales aplaties : branche large, anse ascendante : protéine de Tamm Horsfall Tube contourné distal (TCD) Epithélium aplati sans bordure en brosse Tube de Bellini Epithélium pluristratifié (cellules claires) Interstitium Matrice collagène (collagène de type I et III) Cellules de type fibroblastique et inflammatoires

Lésions élémentaires du glomérule Définition La paroi capillaire glomérulaire délimite deux espaces Espace endocapillaire ou endomembraneux (en dedans d’elle) Compartiment sanguin Une partie centrale : l’axe mésangial Une partie périphérique : concavité du capillaire Espace extracapillaire ou extramembraneux Compartiment urinaire Podocytes Espace urinaire ou de Bowman Cellules épithéliales pariétales MB de la capsule de Bowman

Classification des lésions élémentaires du glomérule Anomalies de la cellularité (Coloration=trichrome) Anomalies du réseau membranaire (Réticuline=argentation) Présence de dépôts anormaux (Immunofluorescence=IF ou colorations spéciales, PAS) Les lésions sont diffuses (tous les glomérules sont lésés) Les lésions sont segmentaires et focales quand seuls quelques glomérules sont atteints et à l’intérieur de ces glomérules une certaine portion du glomérule est touchée Glomérule en pain à cacheter (PAC=fibrose complète)

Anomalies de la cellularité 1 Prolifération endocapillaire pure : cellules propres et circulantes Hypercellularité mésangiale (3 à 5 cellules/axe mésangial normal) La chambre urinaire est libre Lumières capillaires peu visibles Selon les pathologies Accumulations de polynucléaires, macrophages (glomérulite post infectieuse: GNA) Prolifération des cellules endothéliales : GNA Prolifération des cellules mésangiales

Anomalies de la cellularité 2 Prolifération extracapillaire pure : croissant épithélial Chambre urinaire occupée par des amas de cellules épithéliales Croissant circonférentiel ou segmentaire Cellules inflammatoires, épithéliales de la capsule de Bowman Du à la rupture de la paroi capillaire glomérulaire, aux protéines sanguines dans l’espace urinaire (nécrose) Evolution vers la fibrose Exemple : vascularite Prolifération endo et extracapillaire (ex : LED) Endocapillaire : diffuse le plus souvent Extracapillaire : plutôt segmentaire et focale Détermination du pourcentage de glomérules avec croissant

Prolifération endocapillaire Prolifération extracapillaire Prolifération endo et extracapillaire

Anomalies des membranes De la membrane capillaire périphérique Plissement: aspect ischémique, flocculus rétracté Massues : spikes, réticuline: aspect hérissé versant externe de la paroi capillaire glomérulaire : formation de matériel membranoïde perpendiculaire à la membrane basale avec renflements externes en présence de dépôts. Évolution vers un aspect en chainettes (GEM) Doubles contours : aspect en rail, du à à la prolifération mésangiale. Le mésangium s’interpose entre MB et les cellules endothéliales Feuilletage : néphropathies héréditaires : syndrome d’Alport Rupture : Franche, associée à de la nécrose et à un croissant

s Ischémie GEM: massues, spikes Double contour

Anomalies du membranoïde mésangial Epaississement diffus : Diabète, maladie de Berger Epaississement nodulaire : lobulation du glomérule ou nodules : glomérulosclérose diabétique nodulaire (Kimmelstiel Wilson), Glomérulonéphrite membrano proliférative (GNMP lobulaire, IF : cryoglobulinémie), maladie à dépôts de chaines légères (IF : Randall) Mésangiolyse : aspect évanescent des aires mésangiales puis dissolution du mésangium et dilatation des anses capillaires anévrismale (métotrexate) Double contour : prolifération mésangiale

Mésangiolyse

Dépôts anormaux 1 Extramembraneux Endomembraneux Versant externe de la paroi glomérulaire (IF : IgG et C3) Soit dépôts réguliers: GEM (IF, granuleux) Soit Humps de grande taille: GNA (IF, IgG et C3, aspect en ciel étoilé) Endomembraneux Sous endothéliaux (IF: IgG, IgM, C3) entre MB et cellules endothéliales, en virgule ou croissants de lune, en IF: dépôts en coups d’ongle Mésangiaux (IF : IgA, IgG, C3), dans la matrice mésangiale,arrondis. IgA+C3= maladie de Berger. IgG, C3, C1Q, C4 = LED Intracapillaires (thrombi, IgA, IgM, IgG, facteurs du complément) : cryoglobulinémie mixte et LED, fibrine (microangiopathie thrombotique)

Dépôts anormaux 2 Intramembraneux Dépôts linéaires Dépôts amyloïdes Dépôts denses dans la lamina densa Paroi capillaire épaisse, réfringente, aspect rubanné Présents dans la membrane basale des tubes, capsules de Bowman, artérioles (IF : C3) Dépôts linéaires avec des anticorps anti membrane basale glomérulaire (anti GBM) : IF: IgG et C3 (Syndrome de Goodpasture) Dépôts amyloïdes Colorations spéciales: Rouge Congo, Violet de Paris, Thioflavine Microscopie électronique : microfibrilles Dépôts extracellulaires AA (Anti-SAA) ou AL (IF: Kappa ou Lambda Préciser la topographie, le caractère diffus ou segmentaire, taille, nature et composition

Néphropathies glomérulaires : principales variétés Néphrose lipoïdique Lésions glomérulaires minimes (LGM) Prolifération mésangiale Plus ou moins de hyalinose segmentaire et focale (HSF) Glomérulonéphrite extramembraneuse Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA (Berger, Purpura Rhumatoïde) Glomérulonéphrite proliférative endocapillaire pure (GNA) Glomérulonéphrite rapidement progressive GN extracapillaire pure GN endo/extracapillaire Glomérulonéphrite membrano-proliférative A dépôts sous endothéliaux d’IgG et de C3 A dépôts de C3 isolés Glomérulonéphrite à dépôts denses au sein des basales

Hyalinose segmentaire et focale

Lésions élémentaires des tubes et de l’interstitium Lésions tubulaires Lésions épithéliales Turgescence, œdème, surcharge Nécrose épithéliale (tubulorrhexis) Atrophie Cylindres Protéiques, hématiques, leucocytaires Lésions interstitielles Œdème Fibrose Infiltration cellulaire (aigüe, chronique, granulome spécifique)

Lésions élémentaires des vaisseaux intrarénaux Artères Artériosclérose, endartérite fibreuse Thrombose (MAT, nécrose corticale, infarctus) Angéite nécrosante Embols de cholestérol Veines Thromboses Capillaires Congestion, suffusion hémorragique