Les anticorps monoclonaux et protéines de fusion thérapeutiques Pr Renato MONTEIRO Service d’Immunologie Hôpital Bichat

G. Köhler (1946-1995) et C. Milstein (1927-2002) Travaux sur les myélomes Protéine de Bence Jones Publication en 1975 Les hybridomes Prix Nobel de médecine en 1984 avec N.K. Jernes "for theories concerning the specificity in development and control of the immune system and the discovery of the principle for production of monoclonal antibodies"

Définition Anticorps monoclonal Avantage Population homogène d ’anticorps issus d ’un « seul et unique » clone de cellules B Avantage Spécificité Affinité Production massive et constante

Différence entre sérum polyclonal et anticorps monoclonal

Voie de synthèse des bases puriques et pyrimidiques Hypoxanthine Orotic acid Orotidine MP Uridine MP Cytidine MP Cytidine DP UPD CTP dCTP UTP dUMP PRPP Inosine-5 P Guanosine MP Adénosine MP Guanine AICR FICR GDP ADP GTP dGTP ATP dATP RNA DNA dTTP dTDP TK HGPRT DHFR Aminoptérine Aminoptérine

Les hybridomes

la méthode de cribblage Synopsis Primo immunisation 2 semaines Rappel 1 - 3 mois Saignée Tests 10 jours Développer et tester la méthode de cribblage

Clonage en cellule unique Cribblage et expansion La production Dernier rappel 3 jours Fusion 1 semaine Cribblage Expandre et congeler Clonage en cellule unique Cribblage et expansion des clones positifs

Production des anticorps monoclonaux L'immunisation Les sources d'antigènes degré de pureté:élimination des contaminants haptènes, protéines porteuses L'immunisation de l'animal dose et forme de l ’antigène adjuvants voie et nombre d ’injection

Dose antigène Immunogen Antigen Quantity of immunogen per injection & per mouse Protein lyophilized protein 2 - 50 µg in solution included in polyacrylamide gel slices 1 - 10 µg Hapten Peptide Nucleotide Carbohydrate and related compounds Chemicals (natural and synthetic compounds)

Adjuvants Augmentation de l ’intensité de la réponse immunitaire Accroissement de l ’effet mémoire Stimulants non spécifiques de la réponse immunitaire 3 composantes principales: huile minérale/eau : protection de l ’antigène, transport de l ’antigène particules : agrégation de l ’antigène, dépôt antigénique parois de bactéries : réaction inflammatoire

Les animaux

Nombre d’injections Lapin : 120 à 200 µg Poulet : 40 à 80 µg Exemple : Immunisation d’une souris pour la fusion des lymphocytes des ganglions day 7 15 21 28 35 Fusion injection 1st 2nd 3rd 5th 4th sera pre-immune 6th Lapin : 120 à 200 µg Poulet : 40 à 80 µg Souris : 8 à 200 µg

Exemple de calendrier de production General Procedure Step Time (month) 1 2 3 4 5 6 Develop and test screening method Immunisation Fusion, selection and screening Cloning and isotyping Delivery of clones

Technique d'hybridation cellulaire ou hybridome Les partenaires de fusion cellules B extraites d ’organes lymphoïdes secondaires (rate, ganglions) cellules myélomateuses : cellules MOPC de souris Balb/c HGPRT- Méthode de fusion Chimique Physique Sélection, clonage Expansion

Lignées cellulaires (myélomes)

Technique d'hybridation cellulaire ou hybridome (2) Fusion chimique: Poly Ethylène Glycol (PEG) fusion des membranes cytoplasmiques rendement de fusion de l ’ordre du % (1/10-5 cellules) DMSO renforce la viabilité cellulaire utilisation de facteurs de « rencontre » Fusion physique : Electrofusion Ouverture de pores dans la cellule par des pulses électriques technique onéreuse moins destructrice

Technique d'hybridation cellulaire ou hybridome (3) Sélection sur milieu sélectif HAT Hypoxanthine Aminopterine Thymidine facteurs de croissance : IL6 b mercaptoethanol sérum de veau fœtal fibroblastes sous atmosphère CO2 seuls les hybridomes se développent 1 x 105 cellules/ml

Méthodes de criblage ou screening Reproductible Fiable Rapide Bon marché Automatisable Versatile

Méthodes de criblage ou screening Immuno précipitation Ouchterlony, Mancini Réactions d ’agglutination Hématies Particules de latex Radio immunologie (RIA) radio isotope Immuno enzymologie (EIA) enzyme (ELISA) Compteur de cellules (Cell sorter) Western Blot

Immuno Analyse Enzymatique 2 techniques Compétition Sandwich : la plus utilisée pour ce propos « l ’antigène » est pris en sandwich entre deux anticorps: l ’anticorps de capture immobilisé en excès sur la plaque solide le conjugué enzymatique Utilisé pour le dosage d ’antigènes multivalents Poids moléculaire élevé de l ’antigène étapes de séparations nécessaires

ELISA sandwich 1ère étape d ’incubation immunologique Elimination des antigènes non retenus Anticorps de capture immobilisés Antigènes à doser 1ère étape d ’incubation immunologique

ELISA sandwich 2ème étape d ’incubation immunologique Conjugué immuno-enzymatique 2ème étape d ’incubation immunologique

ELISA sandwich S P Produit coloré S P

Enzymes et substrats ELISA Phosphatase alcaline P-nitrophényl Phosphate ELISA Phosphatase alcaline 5-bromo-4-chloro-3-indolyl phosphate nitro blue tetrazolium Blotting Histologie Naphtol AS-TR phosphate Fast red RC Blotting Histologie

Peroxidase 2,2 ’-azino-bis (3-ethylbenz thiazoline-6-sulfonic acid) ELISA O-phenylenediamine ELISA 3,3 ’-5,5 ’ teramethylbenzidine base or dihydrochloride (TMB) ELISA Peroxidase 3,3 ’-diaminobenzidine Blotting Histologie 3-amino-9-ethylcarbazole (AEC) Blotting Histologie 4-chloro-1-naphtol (4ClN) Blotting Histologie

Sélection du clone producteur Sélection d ’une seule cellules et mise en culture. Clonage dans l’Agar, dans l’Agarose Clonage sur méthyle cellulose par dilution limite par micromanipulation par trieur de cellules

Technique d'hybridation cellulaire ou hybridome Clonage dans l’Agar, dans l’Agarose on visualise directement les colonies cellulaires dans l ’agar, que l ’on remet en culture après dilution. Clonage par dilution limite la plus utilisée dans les laboratoires. Réalisée directement dans une plaque de microtitration peu onéreuse longue, fastidieuse, laborieuse.

Production des anticorps monoclonaux en grande quantité Production en en batch flacons, ou plaques de cultures cellulaires 40 à 100ml rendement de de l ’ordre du µg/ml production relativement pure contaminant par les substituts de sérum Techniques de microencapsulation flacons rendement de de l ’ordre de 0,1g/ml exemple du procédé de la société DAMON corporation

Production en micro particules Capture des hydridomes dans des billes d ’alginate pas de contamination purification simplifiée

Production en micro particules (2) 100 mg à 1g/ml Production industrielle possible

Production en ascites Injection des hybridomes dans le péritoine de souris Développement d ’une tumeur : ascite Prélèvement des anticorps par ponction de liquide d ’ascite Purification du liquide d ’ascite nécessaire Rendement élevé 20 g/l C’est la souris qui régule les conditions de culture !

Production par les bio réacteurs Basé sur la technologie des fibres creuses. Diminution des coûts, du temps. Augmentation de la production 3 à 5 g/l, de la pureté Éthiquement acceptable Pas ou peu de contaminant (6 x moins)

Réacteur à fibres creuses : principe Capillaire qui forme des fibres avec un seuil de dialyse bien calibré. Circulation du milieu nutritif les cellules se développent dans le milieu extra capillaire Seuls les nutriments peuvent passer d ’un milieu à l ’autre.

Réacteur à fibres creuses Nutriments Cellules Métabolites Anticorps Oxygène

Tec No Mouse 200 mg à qq g/mois http://www.integra-biosciences.com/e-ftecnomouse.html

Biovest Primer HF Production de petite quantité d’anticorps XCell De 60 à 200 g/mois http://www.biovest.com/

Cellex Biosciences Maximizer production de l’ordre de 5 g/mois

Production in vitro Avantages Inconvénients Pas d’utilisation d ’animal Production de grandes quantité d’anticorps Pas de contraintes légales à l’utilisation d’animaux Pas de personnel d’animalerie Pas de contaminant Inconvénients Tous les hybridomes ne prolifèrent pas en réacteur Nécessite l’utilisation de sérum de veau fœtal Problèmes lorsque les glycosylations sont nécessaires Productions moins concentrées. Contamination par les hybridomes morts Mab de plus faible affinité Plus chère pour de petites production

Production in vivo Avantages Inconvénients Concentration élevée en Mab Pas d’intermédiaire industriels Inconvénients Utilisation de l’animal Présence de protéines murines Contaminants Stress de la souris

Purification des liquides contenant les anticorps. Préparation de l’échantillon Purification principale Chromatographie d’affinité Affinité immunologiques spécifique du Fc. spécifique de l’antigène. Chromatographie échangeuses d’ions Chromatographie échangeuse d’anion. L’échange de cation Hydroxylapatite Ligand Impuretés Analyte

Chromatographie d’affinité Fixation Elution

Chromatographie d’affinité Elution par déplacement avec l’antigène libre Elution par déplacement avec un analogue

Critères de qualité Spécificité L'affinité Reconnaissance d ’un seul motif épitopique Réactions croisées, non-spécifiques. Maintient de l ’activité après modification chimique L'affinité Élevée Constante et contrôlée Avantages de ce type de production Constante reproductible Utilisation de la souris

Limites de ce type de production La souris ne reconnaît pas tous les motifs antigéniques Répertoire immunologique limité Manifestations secondaires Inflammation Nécrose tissulaire … Difficulté pour obtenir des anticorps monoclonaux humains Immortalisation des cellules B humaines très difficile Volet éthique de la manipulation de cellules humaines Qualité des plasmocytes humains très variable 109 cellules B par immunisation

Les anticorps recombinants Anticorps coliclonaux

Les moyens actuels Immunologie fondamentale Connaissance du génome des immunoglobulines Génie génétique, clonage, systèmes d ’expression E.coli sécrétion périplasmique Levure Pichia pastoris Cellules d’insectes Création de banques de données de gènes d’immunoglobulines Phage display Library Développement de techniques d’indentification performantes Industries pharmaceutiques et sociétés biotechnologies Sanofi Aventis, Genovac, FDA, AFFSAPS

Production des anticorps monoclonaux. Nouvelles technologies dans la production d'anticorps monoclonaux Système d’anticorps à partir de phage recombinant exemple du kit Pharmacia (Voir cours sur les anticorps recombinants)

Principe d’obtention d’une « Phage Display Library »

Méthode Extraction de l’ARNm d’un plasmocyte ou d’une cellule B : matrice Hybridomes pour des anticorps murins Cellules de la rate chez des souris immunisées Cellules du sang, Tissus lymphoïdes humains Obtention du cDNA par action de la transcriptase reverse Amplification du cDNA par Polymerase Chain Reaction (PCR) Sélection des gènes codant pour les chaines lourdes et légères. Construction d’un plasmide avec les deux gènes Intégration dans un phage pour expression Sélection du bactériophage pour introduction dans le système d’expression Mise en culture Extraction des anticorps sécrétés

Obtention par électroporation

Gènes des immunoglobulines

Avantages Fragment de liaison minimal Augmentation de la valence taille variable et adaptable, minimise la clearance Facilite la pénétration dans les cellules tumorales Taux de dissémination plus rapide Augmentation de la valence valence supérieure à 2 Liaison à deux antigène différents Augmentation de l’avidité vitesse de réaction augmentée Flexibilité augmentée facilitation de la liaison avec l ’antigène

Nouvelles molécules Monovalents Multivalents, Multispécifiques Fragments Fv (30 kDa) Multivalents, Multispécifiques ScFv (60 kDa) diabodies (60 kDa) triabodies (90 kDa) tétrabodies

Synopsis H Cellule B L cDNA ARNm Sélection Infection Expression Transcriptase reverse PCR Extraction H Cellule B L cDNA ARNm clonage Sélection Infection Expression Bactériophage Plasmide Sécrétion

Sélection du phage Immobilisation de l’antigène sur colonne Fixation de ou des anticorps spécifique parmi la banque Élution par le système CysDisplay™ Élution par agent réducteur Réduction chimique Indépendance de l’affinité Spécificité de la sélection Test du phage élué par ELISA

Structures des anticorps

Anticorps humanisés Heavy chain CDR 1 = Light blue CDR 2 = Cerise CDR 3 = Yellow Light Chain CDR 1 = Red CDR 2 = Green CDR 3 = Blue

Définition Parties variables d’origine murine (5 à 10 % de la structure) Parties constantes d’origine humaine Spécificité et affinité murine Immunogénicité humaine

Production d’anticorps humanisés Immunisation in vitro immunisation des cellules immunocompétentes directement in vitro L'électrofusion augmentation des rendements de fusion Fusion dirigée Utilisation d ’agent de couplage chimiques : avidine/biotine, ac/ag.

Production d’anticorps humanisés Vecteurs rétroviraux Immortalisation de la cellule par des virus Milieux conditionnés Augmentation de l ’efficacité de culture des cellules Recombinaison génétique Aeres Biomédical : ABC-48, anticorps humanisé dirigé contre les plaquettes activées Prévention des thromboses ABC-120, anticorps humanisé anti malaria, inhibition de l’invasion des parasites du globule rouge Prophylaxie et traitement

Applications Immunologie fondamentale Thérapie Etude des lignées cellulaires Etude des marqueurs des cellules non lymphocytaire Etudes des cellules pathologiques Protéomique Drug discovery Thérapie Traitement de cancer (cancer du sein) Traitement des rejets de greffes Anticorps catalytiques : enzymothérapie Vaccin ?

Applications Fusion avec de nombreux ligands Radioisotopes Imagerie médicale (RAIT) Enzymes Thérapie Toxines Destruction de cellules (Immuntoxines) Virus Thérapie génique Lipides Libération de médicaments Biocapteurs Détection en temps réel Diagnostic Chromatographie Phénotypage Cytométrie en flux Imagerie médicale Ligands pour la chromatographie

Terminologies des mAbs: Anticorps monoclonaux: mAbs - omab: Ac murin - ximab: Ac chimérique - zumab: Ac humanisé - (m) umab: Ac humain - tu-: cible= tumeur - ci-: cible=cardio-vasculaire

Répartition par pathologie

Anticorps thérapeutiques : anti-cancer Utiliser le système immunitaire pour détruire des tumeurs Antigènes tumoraux trop peu immunogènes Anticorps agents thérapeutiques L’anticorps doit atteindre les cellules tumorales dans tout l’organisme Problème des tumeurs volumineuses Problème des antigènes circulants L’hôte ne doit pas développer d’anticorps contre l’anticorps thérapeutique Anticorps humanisés : très faible immunogénicité Demie-vie et activité longue Meilleure mobilisation du système immunitaire de l’hôte (cytotoxicité cellulaire, médiée par le complément)

Aspects industriels défavorisant Faible marché Très grande variabilité des cancers Investissement très important pour la recherche clinique Plusieurs anticorps pour une même pathologie Besoin de grandes quantité de réactifs Propriété intellectuelle

Thérapie passive Un immun sérum pour protéger l’individu de l’infection Un anticorps monoclonal Plus efficace Reproductible Absence de contaminants Exemple : Mab anti cytomégalovirus (agent pathogène responsable de pneumonie) Mab anti synticial virus (responsable de maladie chez les jeunes enfants) Mab anti rhésus

Transplantation de moelle osseuse OKT3 Mab anti cellule T CAMPATH-1M (IgM de rat) Élimination des cellules T du donneur et du receveur Éviter les phénomènes de destruction cellulaire de l’hôte.

Rituximab IDEC-C2B8 Cellule B Anticorps anti CD 20 Régions variables murines Régions constantes humaines Spécifique des cellules B, par intermédiaire du CD 20 Activité importante dans les lymphomes B folliculaires Activation de l’ADCC et CDC* Toxicité faible Simplicité d’administration 100 000 patients traités Très prometteur Cellule B CD 20 http://www.rituxan.com/rituxan/professional/pro_index.htm *Complément Dépendant Cytotoxicité

Leucémie et lymphome CAMPATH-1G (IgG2a rat) CAMPATH-1H (IgG1 humanisé) Destruction des lymphocytes après injection intraveineuse CAMPATH-1H (IgG1 humanisé) Anti CD3/CD19 bispécifique Activation des cellules T et ciblage des cellules B

Mode d’action Rituximab http://www.rituxan.com/rituxan/professional/e_product_info/mode_of_action.htm

Autres Acm thérapeutiques Centocor http://centocor.com Reopro anticorps antithrombotique, inhibition de la formation de caillots Remicad, traitement de la maladie de Crohn, maladie gastro intestinale. Genentech, http://gene.com Herceptin, anticorps humanisé utilisé dans le traitement des métastases dans le cancer du sein. Anticorps humanisé anti IgE, utilisé dans le traitement de certaines allergies. Proteins Design Labs Production par des cellules végétales

Herceptin, Anticorps humanisé IgG1 (human/mouse) mode d’action proposé HER2 récepteur membranaire de facteur de croissance

Maladies auto-immunes Diabète Arthrite rhumatoïde Sclérose en plaque

Arthrite rhumatoïde Anti CD25 Anti CD4 Anti CD18 Ig récepteur au TNF Spécifique des cellules T activées Anti CD4 Blocage des cellules T helper Anti CD18 Inhibition de la migration des leucocytes du sang vers les zones d’inflammation Ig récepteur au TNF Chimère :récepteur membranaire du TNF associé à un Fc d’IgG1 Blocage du TNF dans les phénomènes d’inflammation

Nouveautés thérapeutiques des Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin (MICI) Comment prescrire un anti-TNF dans les MICI ? Quel anti-TNF choisir en 2006 dans la maladie de Crohn Quel est le rapport bénéfice/risques pour les anti-TNF dans les MICI ?

L’infliximab (Rémicade®) et la révolution des biothérapies… < 1999 5-ASA, corticoïdes, azathioprine, méthotrexate

L’infliximab (Rémicade®) et la révolution des biothérapies… < 1999 5-ASA, corticoïdes, azathioprine, méthotrexate Maladie de Crohn active sévère réfractaire et fistulisée réfractaire : traitement d’induction (S0, 2 et 6) puis perfusions à la demande 1999 Maladie de Crohn active sévère réfractaire et fistulisée réfractaire : traitement d’induction (S0, 2 et 6) puis traitement d’entretien (perfusions toutes les 8 semaines) 2003 2006 Rectocolite Hémorragique (RCH) active, modérée à sévère réfractaire (AMM européenne du 28 février 2006)

L’infliximab (Rémicade®) et la révolution des biothérapies… < 1999 5-ASA, corticoïdes, azathioprine, méthotrexate Maladie de Crohn active sévère réfractaire et fistulisée réfractaire : traitement d’induction (S0, 2 et 6) puis perfusions à la demande 1999 Maladie de Crohn active sévère réfractaire et fistulisée réfractaire : traitement d’induction (S0, 2 et 6) puis traitement d’entretien (perfusions toutes les 8 semaines) 2003 2006 Rectocolite Hémorragique (RCH) active, modérée à sévère réfractaire (AMM européenne du 28 février 2006) Autres anti-TNF : adalimumab, certolizumab (Natalizumab, visilizumab…) ?

Anti-TNF Autres biothérapies Infliximab Adalimumab Certolizumab Natalizumab Visilizumab RCH Crohn

Anti-TNF Infliximab Adalimumab Certolizumab RCH Crohn

3 anti-TNF sont efficaces dans la maladie de Crohn Ac monoclonal chimérique Infliximab mAb Ac monoclonal humain Adalimumab mAb Fragment Fab’ humanisé VL VH PEG Ck CH1 PEG Fc IgG1 Certolizumab (CDP870) Fab’ Rémicade® Isotype IgG1 75% humain Humira® Isotype IgG1 100% humain Cimzia® Isotype IgG4 95% humain

Caractéristiques des anti-TNF Modes d’action Mode d’administration Demi-vie (jours) Intervalle entre les injections (semaines) Neutralisation du TNF Apoptose Autres* Infliximab + CD40/ CD40L *, ADCC, CDC ** i.v. 8- 9.5 8 Adalimumab ADCC, sc 12-14 2 Certolizumab No (?) No 14 4 * Blocage de la voie CD40/CD40L impliquée dans l’inflammation et l’immunité innée ** Antibody dependent cell mediated cytotoxicity (ADCC) and complement dependent cytotoxicity (CDC)

Anti-TNF et maladie de Crohn: 11 larges essais randomisés contrôlés ! Nom de l’essai Référence But principal Infliximab Targan et al. NEJM 1997 Induction (MC luminale) Rutgeerts et al. Gastroenterology 1999 Maintien (MC luminale) ACCENT I Hanauer et al. Lancet 2002 Present et al. NEJM 1999 Induction (MC fistulisante) ACCENT II Sands et al. NEJM 2004 Maintien (MC fistulisante) Adalimumab CLASSIC I Gastroenterology 2006 Induction CLASSIC II Sandborn et al. UEGW 2005 Maintien CHARM Colombel et al. DDW 2006 Certolizumab Schreiber et al. Gastroenterology 2005 Precise 1 Sandborn et al. DDW 2006 Induction et maintien Precise 2

Nouveautés dans la maladie de Crohn: Adalimumab et certolizumab Nom de l’essai Référence But principal Infliximab Targan et al. NEJM 1997 Induction (MC luminale) Rutgeerts et al. Gastroenterology 1999 Maintien (MC luminale) ACCENT I Hanauer et al. Lancet 2002 Present et al. NEJM 1999 Induction (MC fistulisante) ACCENT II Sands et al. NEJM 2004 Maintien (MC fistulisante) Adalimumab CLASSIC I Gastroenterology 2006 Induction CLASSIC II Sandborn et al. UEGW 2005 Maintien CHARM Colombel et al. DDW 2006 Certolizumab Schreiber et al. Gastroenterology 2005 Precise 1 Sandborn et al. DDW 2006 Induction et maintien Precise 2

Quels objectifs thérapeutiques dans les MICI ? Mise en rémission de la maladie (induction) Maintien de la rémission Sevrage en corticoïdes Cicatrisation muqueuse endoscopique Amélioration de la qualité de vie Réduction du recours à la chirurgie et du taux d’hospitalisations Rapport bénéfices > risques

Peut-on comparer ces 3 anti-TNF dans la maladie de Crohn ? Induction (mise en rémission) Essai randomisé contre placebo Objectif :4 ou 12 semaines Randomisation 1:1:1:1 (3 doses pour l’anti-TNF) Réponse ( 70 ou 100 points du CDAI) Rémission (CDAI < 150) Maintien de la rémission Essai ouvert puis randomisation des répondeurs contre placebo Objectif:6 ou 12 mois Réponse ( 70 ou 100 points du CDAI) Rémission (CDAI < 150) Targan, CLASSIC I, Schreiber ACCENT I, CHARM, PRECISE 2

Mise en rémission à 1 mois avec les anti-TNF Placebo 100 90 400 mg p=0.019 5 mg/kg p<0.001 160/80 mg p=0.05 100 mg p=0.014 200 mg p=0.0031 80 70 60 48 Patients en Rémission (%) 50 40 36 30 25 25 23 24 21 22 18 20 12 5 mg/ kg 10 mg/ kg 20 mg/ kg 8 100 mg 200 mg 400 mg 40/ 20 mg 80/ 40 mg 160/ 80 mg 10 4 N=25 N=27 N=28 N=28 N=73 N=74 N=72 N=72 N=74 N=72 N=70 N=74 Infliximab Certolizumab Adalimumab Targan et al. N Engl J Med 1997 Hanauer et al. Gastroenterology 2006 (CLASSIC I) Schreiber et al. Gastroenterology 2005

Mise en rémission à 1 mois avec les anti-TNF Placebo 100 90 400 mg p=0.019 5 mg/kg p<0.001 160/80 mg p=0.05 100 mg p=0.014 200 mg p=0.0031 80 70 60 48 Patients en Rémission (%) 50 18-35% 40 36 30 25 25 23 24 21 22 18 20 12 5 mg/ kg 10 mg/ kg 20 mg/ kg 8 100 mg 200 mg 400 mg 40/ 20 mg 80/ 40 mg 160/ 80 mg 10 4 N=25 N=27 N=28 N=28 N=73 N=74 N=72 N=72 N=74 N=72 N=70 N=74 Infliximab Certolizumab Adalimumab Targan et al. N Engl J Med 1997 Hanauer et al. Gastroenterology 2006 (CLASSIC I) Schreiber et al. Gastroenterology 2005

Cicatrisation endoscopique à S8, S30 et S54 ACT 1 Cicatrisation endoscopique à S8, S30 et S54 100 Placebo Infliximab 5 mg/kg (n=121) 80 Infliximab 10 mg/kg (n=122) 62* 59* 60 50* 49* % Patients 47* 46* 40 20 S 8 S 30 S 54 * P < 0.001 vs placebo

Amélioration de la qualité de vie : ACT 1 Amélioration de la qualité de vie : Evolution du score IBDQ jusqu’à la semaine 54 *P < 0.001 50 45 Placebo 40 36* Combined Infliximab 35 Modification médiane vs valeur à l’inclusion 30 27* 23* 25 20 16 15 10 5 S 8 S 30 S 54

Réduction du nombre d’hospitalisations ACT 1 & 2 Réduction du nombre d’hospitalisations

Rapport bénéfices/risques des anti-TNF dans les MICI En dehors du risque infectieux (3-4 % d’infections sévères) et du risque de tuberculose qui est à présent bien « maîtrisé », le risque de lymphomes doit faire l’objet d’une attention particulière: 6 cas de lymphome T hépato-splénique chez des jeunes patients avec une maladie de Crohn (âge:12-31 ans); tous recevaient également un traitement par azathioprine ou 6-mercaptopurine Pronostic effroyable: 5/6 décès 120 cas reportés dans la littérature mais aucun cas chez les sujets avec PR, SPA, psoriasis, RCH Centocor on file.