Ethique et urgences médico-judiciaires Dr F Questel

LES SERVICES MEDICO-JUDICIAIRES Examen médical à visée . De constat +++ . De soins d’urgence éventuels . D’orientation spécialisée Sur réquisition policière

SERVICES MEDICO-JUDICIAIRES ACTIVITE UMJ HOTEL-DIEU PARIS Examen Gardés à vue Examen victimes de violences (in)volontaires Examen victimes Agressions sexuelles Détermination Age physiologique Transports de drogues in corpore Examen de comportement, retentissement psychologique, CNA, prélèvements (toxico, empreintes génétiques, ongles)‏ Levées de corps – autopsies : IML‏

La réquisition judiciaire Injonction faite à tout médecin par une autorité judiciaire d’effectuer un acte médico-légal urgent (différent de l’expertise)‏ Le médecin est tenu de déférer à la réquisition (Art L 367 CSP), sauf exceptions : ETHIQUE +++ Médecin requis est médecin traitant (art 85 code déontologie)‏ Personne à examiner est un parent ou un ami L’examen n’entre pas dans les compétences habituelles du médecin La notion d’urgence médicale concomittante (les soins ne pouvant être différés)‏ Le médecin requis n’a pas à tenir compte du secret professionnel dans le cadre de la réquisition (ne délivre pas pour autant le médecin du secret)‏ La réquisition peut être orale au début Circonstances : question d’ordre technique médical dans le cadre d’une enquête : GAV, CBV, AS, maltraitance, alcoolisme (BNA, alcoolémie), conduite sous emprise stup, ILS , âge physiologique, transport de stup in corpore, ex comportement, levée de corps , autopsie medicolégale CAT devant réquisition : répondre à la mission, toute la mission,rien que la mission.(art 86 code de déontologie)‏ Se présenter et expliquer l’objet de la mission. (Art 84 code déontologie)‏ Rapport à remettre à l’autorité requérante

Age osseux circonstances Mineur isolé Enfant victime (< ou >15 ans) Garde à vue (13, 16,18 ans)

Age osseux : poignet (greulich et pyle) intervalle de confiance (95%) : 24 mois dans certaines études Garçon 12 ans Adulte

Age dentaire Présence d’un développement complet de la troisième molaire : 90% de chance que l’âge soit supérieur à 18 ans - Age d'apparition des dents permanentes : supérieures inférieures Incisives centrales 07 à 08 ans 06 à 07 ans incisives latérales 08 à 09 " 07 à 08 " canines 11 à 12 " 09 à 11 " premières prémolaires 10 à 11 " 10 à 12 " deuxièmes prémolaires 10 à 12 " 11 à 12 " premières molaires 06 à 07 " 06 à 07 " deuxièmes molaires 12 à 13 " 11 à 13 " troisièmes molaires (dents de sagesse) 18 à 25 " 16 à 20 "

Ethique et détermination âge Détermination imprécise (+/- 2ans) en fonction du résultat : - prise en charge du sujet par l’état français

EXAMEN MEDICAL ET GARDE A VUE Art 63.3 CP : toute personne placée en garde à vue peut , à sa demande, être examinée par le médecin désigné par le procureur de la république ou l’officier de police judiciaire. En cas de prolongation, elle peut demander à être examinée une seconde fois Art 77-1 : S’il y a lieu de procéder à des constatations ou à des examens techniques ou scientifiques qui ne peuvent être différées, le Procureur de la République ou sur autorisation de celui-ci, l’officier de police judiciaire a recours à toutes personnes qualifiées. + 35% entre 2003 et 2008

EXAMEN MEDICAL ET GAV OBJECTIFS DE LA GARDE A VUE : Faciliter une enquête Retenir à disposition => Urgence de procédure OBJECTIFS DE L’EXAMEN MEDICAL Attester de l’examen psychique et physique Compatibilité ? Prévenir les violences, assurer les droits élémentaires

EXAMEN MEDICAL ET GAV LEGISLATION 1 Examen médical / 24h: A la demande du GAV, de la famille ou de l’OPJ (état de santé déficient, troubles mentaux, traces de coups)‏ Systématique : femme enceinte, mineur, ILS (personne âgée?)‏ ILS : 48h + 48h de prolongation : 1 ex medical de droit / 24h pendant toute la GAV Lutte anti-terroriste : 48h + 48h de prolongation : 1 ex. médical de droit / 24h pendant la prolongation Vol à main armée : 48h + 48h

EXAMEN MEDICAL ET GAV PATHOLOGIES et PROBLEMES SPECIFIQUES Dépendances : alcool, stupéfiants (cannabis : 90% ILS), mésusage et trafic de psychotropes (Rivotril, subutex, skenan) Traumatismes Troubles mentaux (=> IPPP)‏ Pathologies chroniques : asthme, diabète, épilepsie, pathologies cardio- vasculaires Problèmes spécifiques : Flagrant délit, auteur présumé d’AS (Loi Mars 03), continuité des soins, accès au traitements et ordonnances (fouille), interprète, examen dans les locaux de police… INCOMPATIBILITE => HOSPITALISATION SOUS SURVEILLANCE POLICIERE

Ethique et intervention du médecin en garde à vue Médecin traitant ou médecin expert ? Nature de l’ infraction et ressenti médical Lieu et conditions de l’examen médical Conditions de rétention : hygiène, alimentation, confort Contenu du certificat (secret médical) Continuité des soins Rénumération Relation avec police

Toxicomanie et GAV En matière ILS : Durée GAV : 24h+24h+48h Ex médical systématique/24h Dépistage urinaire de stupéfiants : -cannabis : 15 j => sang -opiacés (48h) : ne distingue pas héroine, morphine, codeine -cocaine : faux positifs (vasoconstricteurs)

Toxicomanie et GAV Aspects éthiques Diagnostic connus des policiers ? Interprétation des toxiques urinaires Assurer la continuité des soins et respect du secret médical Traitements de substitution +++ Autres (VIH, HVC…)‏

Transport de drogues intracorporel : prise en charge médico judiciaire .Transporteurs interpellés par service des douanes dans aéroports internationaux. .Examinés par service médical de l’aéroport sur réquisition douanière (art 60 bis et 363) à des fins de dépistage urinaire et radiologique. .Infraction constituée => G.A.V. (ILS : 96 h) : en milieu hospitalier, jusqu ’à élimination complète des C.E., récupérés par la police. Au décours, sujet déféré.

ETUDE PROSPECTIVE ENTRE 01/01/04 et 15/12/05 J1 372 Body Packers hospitalisés 10 complications graves (2.7%) Intoxication cocainique : 3 Occlusion intestinale : 4 « Boulettes coincées »: 3 Aucun décès

Transport intracorporel de stupéfiants Aspects éthiques Fiabilité de la radiographie standart Transmission des résultats Drames humains Que faire hors réquisition ?

d’une victime de violences(in)volontaires Prise en charge médico-judiciaire d’une victime de violences(in)volontaires

PARCOURS DE LA VICTIME AGRESSION : - Dépôt de plainte commissariat - Constat médical (ITT) (pénal)‏ - Soins arrêt de travail (Sécurité Sociale)‏ - Consolidation, expertise finale (civil)‏ - Jugement de l’agresseur, indemnisation - CIVI (agresseur inconnu ou insolvable)‏

Suites de la procédure Décision du Procureur Classement « Sans suite » TRIBUNAL de police ou CORRECTIONNEL JUGE D’INSTRUCTION Chambre d’Accusation Indemnisation de la victime (auteur ou CIVI)‏ Sanction pénale de l’agresseur Cour d’Assises

INCAPACITE TOTALE DE TRAVAIL DEFINITION : Evaluation de la durée (en jours) pendant laquelle une personne suite à une agression , va présenter un état d’incapacité = Perte d’autonomie dans les gestes de la vie quotidienne # arrêt de travail = Altération de la capacité totale de travail personnel Notion pénale : vise à condamner un auteur

L’ITT EN DIX POINTS L’ITT (au sens pénal) signifie incapacité totale de travail (# Incapacité temporaire totale : civil)‏ L’ITT connaît une définition établie par la jurisprudence et non une définition médicale Dans l’ITT, l’incapacité n’est pas totale : ainsi elle n’implique pas nécessairement pour la victime l’impossibilité de se livrer à un effort physique afin d’accomplir elle-même certaines taches ménagères. Dans l’ITT, l’incapacité ne concerne pas le travail au sens habituel du mot, mais les activités usuelles de la victime. L’évaluation de l’ITT s’applique aux troubles physiques et psychiques , sources d’incapacité, c’est à dire à toutes les fonctions de la personne. L’évaluation de l’ITT ne doit pas dépendre du courage ou de la situation sociale de la victime Le médecin doit expliquer à la victime le sens de l’ITT et lui dire que cette évaluation ne remet pas en cause la durée de l’arrêt de travail éventuellement prescrit, qui constitue une incapacité professionnelle

L’ITT EN DIX POINTS Le certificat doit être compréhensible par son destinataire – officier de police judiciaire, magistrat, qui n’est pas médecin : écriture visible, termes simples et précis évitant le jargon médical et les abréviations. Certains cas sont difficiles : les violences essentiellement psychologiques en font partie. Bon sens et expérience cliniques sont alors des aides précieuses; le médecin a intérêt à motiver la durée de l’ITT qu’il établit, en référence à des durées précises de perturbation des actes de la vie courante La rédaction du certificat descriptif et l’évaluation de l’ITT sont pour la victime , un moment privilégié de passage d’ un état de blessé à celui de plaignant. L’écoute par le médecin est essentielle Med Leg Soc (Juin 2002)‏

ITT : CONSEQUENCES PENALES VIOLENCES VOLONTAIRES ITT < ou = 8 J : contravention 0j : amende 4 ème classe < ou = 8j : amende de 5 éme classe < ou = 8j + circ. aggrav.: 3 ans prison ; 45 000 Euros ITT > 8 J : Délit 3 à 5 ans prison ; 45 000 à 75 000 Euros 10 ans ; 150 000 Euros si circ. aggravante VIOLENCES INVOLONTAIRES ITT < ou = 90 j : contravention 0j : 2ème classe < ou = 3 mois : 5 ème classe < ou = 3 mois + circ aggravante:1 an prison;15 000 Euros ITT > 90 j: délit 2 ans prison ; 30 000 Euros 3 ans prison ; 45 000 Euros si circ. Aggravante CIVI : > 30 jours ou IPP

ITT : circonstances aggravantes Infraction commise sur Mineur de 15 ans Personne vulnérable (âge, maladie, infirmité, ascendant légitime ou naturel, parents adoptifs)‏ magistrat, juré, avocat, officier public ou ministériel ou toute personne dépositaire de l’autorité publique ou chargé d’ une mission de service publique. Témoin, victime ou partie civile soit pour l’empécher de dénoncer les faits, de porter plainte, ou de déposer en justice, soit en raison de sa dénonciation, de sa plainte ou de sa déposition. Infraction commise par Le conjoint, le concubin, le « pacsé » de la victime (ou ancien…)‏ Une personne dépositaire de l’autorité publique ou chargé d’une mission de service publique dans l’exercice ou a l’occasion de l’exercice de ses fonctions ou de sa mission, personnel de santé Plusieurs personnes agissant en qualité d’auteur ou de complice Infraction commise avec préméditation ou usage d’une arme

CERTIFICAT MEDICAL DESCRIPTIF D’ UNE VICTIME DE VIOLENCES ALLEGATIONS ORIGINE EVENTUELLE DES LESIONS DATER LES LESIONS SOINS PRATIQUES OU A PREVOIR RETENTISSEMENT FONCTIONNEL CARACTERES NEGATIFS RESULTATS DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES ANTECEDENTS MEDICAUX / ETAT ANTERIEUR RETENTISSEMENT PSYCHOLOGIQUE ITT SOUS RESERVE DE COMPLICATIONS OU D’ EXAMENS COMPLEMENTAIRES ( REVALUATION POSSIBLE) les lésions constatées ce jour et leur retentissement fonctionnel justifie une INCAPACITE TOTALE DE TRAVAIL (ITT) de …. Jours à compter de la date des faits (art 222-7 à 222-16 du CP) sous réserve de complications. « COMPATIBLE AVEC LES ALLEGATIONS » SEQUELLES EVENTUELLES OU RESERVES SUR AVENIR => sert à réévaluer l’imputabilité dans le cadre des séquelles

Exemple de certificat Monsieur P., 54 ans : consulte aux UMJ Hôtel Dieu le 24/11/05 Selon ses dires : a subi une agression physique le 21/11/05 vers 20h, sur son lieu de travail par 2 individus cagoulés Dit avoir reçu plusieurs coups de batte de base-ball et une projection de gaz lacrymogène sur le visage, le tronc, les 4 membres A été conduit aux urgences de l’hôpital Saint-Antoine après transport par les pompiers. Le certificat médical initial rapporte : trauma crânien avec perte de connaissance. Scanner cérébral normal. Doléances actuelles : 3 jours après les faits = douleur main droite et au crâne Examen (a 3 jours des faits)‏ Fracture de la styloide radiale gauche avec présence d’une manchette plâtrée Hématomes péri-orbitaires droit et gauche sans occlusion palpébrale, sans lésion du cadre orbitaire Kératite érosive bilatérale Plaie frontale médiane suturée par 7 points Erythème cervical correspondant à une brûlure du 1er degré Hématomes bras droit et gauche , 18 cm x 13 cm et 10 cm x 6 cm Multiples hématomes face dorsale du tronc, genou droit, face dorsale main droite avec impotence fonctionnelle ( flexion du pouce diminuée )‏ Par ailleurs: Conscient, bien orienté Occulomotricité normale, pas de trouble de la vision Pas de signe de localisation Conclusion: Traumatisme cranien avec perte de connaissance + Fracture radiale gauche + Hématomes péri-orbitaires droit et gauche + Multiples contusions post-traumatiques d’allure récente, compatibles avec les faits allégués +Retentissement psychologique notable, à type de trouble du sommeil ( insomnie ), à réévaluer éventuellement par la suite Les lésions constatées ce jour justifient une ITT de 33 ( trente-trois ) jours, sous réserve de complications ophtalmologique, orthopédique, et / ou neurologique

CONCLUSIONS Importance primordiale du constat initial Pour la procédure engagée à l’encontre de l’agresseur Pour l’indemnisation éventuelle ultérieure des préjudices subis par la victime => Le bilan lésionnel initial fera référence pour l’expertise finale

Ethique et constat de coups et blessures - Expert : bienveillance mais neutralité objective - Constat médical ≠ enquête fausses allégations, surévaluation ITT (retentissement psychologique) vulnérabilité ? aspects sociaux place du soin (psychologique ?) - Hors réquisition : maltraitance et signalement ?

LE SECRET MEDICAL

LE SIGNALEMENT

Prise en charge d’une victime d’agression sexuelle

VIOLENCES SEXUELLES : DEFINITIONS PENALES Agression sexuelle (Art 222-22 CP) : constitue une agression sexuelle toute atteinte sexuelle commise avec violences, contrainte, menace ou surprise (prescription : 3 ans. Si victime mineure : 10 ans à partir de la majorité; 20 ans si auteur est ascendant ou personne ayant autorité)‏ Viol (Art 222-23 CP) : tout acte de pénétration sexuelle , de quelque nature qu’il soit , commis sur la personne d’autrui par violence , contrainte ou surprise est un viol. (prescription : 10 ans. Si victime mineure : 20 ans à partir de la majorité)‏ Atteinte sexuelle (art 227-15) sur mineur de 15 ans : le fait pour un majeur d’exercer sans violence, contrainte, menace ou surprise, une atteinte sexuelle sur la personne d’un mineur de 15 ans , est puni de 5 ans d’emprisonnement et 75 000 Euros d’amende

Le signalement à l’autorité judiciaire L’art 226-14 CP : l’art 226-13 du CP (relatif au secret médical) n’est pas applicable à celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de sévices ou privations dont il a eu connaissance et qui ont été infligés à un mineur ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique Au médecin qui avec l’accord de la victime porte à la connaissance du procureur de la république les sévices ou privations qu’il a constatés sur le plan physique ou psychique dans l’exercice de sa profession et qui lui permette de présumer que des violences physiques , sexuelles ou psychiques ont été commises. Lorsque la victime est mineure son accord n’est pas nécessaire.

Agression sexuelle : la procédure pénale Dépôt de plainte Pas de plainte ( 10 ans)‏ Examen médical sur Examen médical Réquisition judiciaire « simple » (certificat remis à (certificat remis à la l’autorité requérante) victime)‏ Enquête policière (parquet)‏ Juge d’instruction Procès

AGRESSION SEXUELLE : L’ EXAMEN MEDICAL Buts de l’examen : constat médical (préservation de preuves) et psychologique Soins L’agression sexuelle de moins d’1 semaine est une urgence médicolégale +++ Interrogatoire : « Mme…rapporte : » Circonstances : date , heure, lieu Auteurs (nb, connus, toxicomane, endémie ?) Type de pénétration (protégée, éjaculation externe ou interne , CE) Ingestion de produits psycho- actifs, traitement en cours (pilule, psychotropes ?)‏ Toilette, changement de vêtements ?(ne pas se laver ; garder vêtements séchés dans sac papier => police) Date du dernier rapport, DDR ATCD médicaux, gynéco, psychiatriques (vulnérabilité)‏

AGRESSION SEXUELLE : L’EXAMEN MEDICAL EXAMEN CLINIQUE (préciser le délai) Traces de violences ? : cou, face interne des cuisses, bouche, poitrine (schéma) , zones de défense, zones de prise Signes d’intoxication; état de conscience Examen buccal (fellation) : recherche de pétéchies (palais, joues)‏ EXAMEN GYNECOLOGIQUE (en présence d’une tierce personne) Recherche ecchymoses ou plaies OGE Examen de l’hymen (colposcope chez vierge; sonde de Folley) : contours hyménéaux, déchirures, saignement, diamètre orifice Spéculum : parois vaginales, cul de sac vaginaux, col (sang, plaies, liquide spermatique)‏ => Décrire ; schéma+++

L’AGRESSION SEXUELLE : L’EXAMEN MEDICAL EXAMEN ANAL Disparition des plis anaux Fissures récentes Tonicité du sphincter (TR) Anuscope EXAMEN PSYCHOLOGIQUE Retentissement psychologique : état de stress post- traumatique, idées suicidaires Détection terrain « psy » particulier Nécessité de prise en charge

Agression sexuelle : les prélèvements PRELEVEMENTS LOCAUX : recherche de preuves biologiques +++ (sperme) : vagin (< 5j : exocol, endocol,cds), anal (< 24h; défécation?), buccal (< 12h, rinçage, alimentation), peau (< 12h) 4 écouvillons par site : 3 étalés sur lames et fixés => cytologie (m.o.) + 1 témoin => congelés (-20°C) + 2 tubes de sang : conservatoires (ADN) (scellés)‏ Recherche gonocoque (TGV)‏ Poils, grattage unguéal PRELEVEMENTS SANGUINS ET URINAIRES Sérologies VIH, Hépatites B et C, TPHA - VDRL BHCG, PCR Chlamydiae, soumission chimique (cheveux ?), bilan prétraitement prophylactique VIH

Agression sexuelle : les traitements TRAITEMENTS PROPHYLACTIQUES trithérapie anti VIH (loi du 18/03/07: dépistage de auteur présumé)‏ Gamma globulines anti HBS (sujet source à risque) Norlevo SUIVIS : sérologies virales : J1,M1,M4 BHCG, PCR chlamydiae (urines) :M1 TRAITEMENTS SPECIFIQUES (gono, chlamydiae)‏ IVG (14 SA) - ITG

Agression sexuelle : le certificat Un exemplaire remis à l’autorité requérante si dépôt de plainte Identité du médecin et de la victime, date et heure de l’examen , dires de la victime, constatations descriptives et non interprétatives, prélèvements effectués Répondre aux questions : Y a-t-il déchirure de l’hymen ? Y a-t-il possibilité de rapport sexuel sans déchirure hyménéale ? Examen (in)compatible avec les allégations ?

Agression sexuelle : conclusion Importance du délai : urgence médicolégale (< 1 semaine)‏ La répétition des examens cliniques et des prélèvements biologiques est à proscrire : favoriser le dépôt de plainte précoce L’examen clinique nécessite un savoir faire et un matériel adapté. Un examen clinique normal n’exclut pas la possibilité d’un abus sexuel. La notion de prélèvements conservatoires est essentielle (empreintes génétiques)‏ Retentissement psychologique et suivi médico-psychologique pendant plusieurs mois sont nécessaires Le certificat médical descriptif est susceptible de devenir une pièce de procédure. Il engage la responsabilité du médecin signataire. Services référents et protocoles +++

Ethique et prise en charge d’une victime d’agression sexuelle Qualité accueil , écoute, bienveillance Objectivité, neutralité Interprétation de l’examen médical (prudence) Traitement prophylactiques (VIH, contraception) Suivi psychologique Hors réquisition : signalement ?

Relation médecine /police -justice Sous réserve des dérogations (Art 226-14 CP), les informations dont le médecin a pu avoir connaissance dans le cadre de son exercice ne peuvent lui être demandé en justice Dénonciation: Le médecin a connaissance d’un crime en dehors de son exercice professionnel : doit dénoncer comme tout citoyen (art 434.1 CP)‏ Le médecin apprend de son patient par aveu ou constate à l’occasion de soins qu’il a commis un crime : ne peut pas dénoncer Le médecin a la certitude que son patient se prépare à commettre un crime : dénonciation possible (Art 434.1 CP)‏ ETHIQUE ++ Demandes de renseignements demandés par les enquêteurs : Le médecin ne peut répondre à aucune question portant notamment sur l’identité d’une personne ayant consulté ou hospitalisée : le juge (ou le procureur) devra établir une réquisition ou procéder à une perquisition et saisir les documents Aucun certificat (hors réquisition ou mission d’expertise) portant sur l’état de santé, les constatations après AVP ou agression ne peut – être délivré , en dehors des cas de dérogations légales au secret (viol ou sévices sur mineurs ou personne vulnérable)‏ Témoignages : le médecin doit se retrancher derrière le secret professionnel. En cas de convocation devant un tribunal pour témoigner, le médecin doit se rendre à la convocation, prêter serment et annoncer qu’il ne répondra pas aux questions violant le secret médical;

Relation médecine/police-justice Audition d’un malade ou d’un blessé dans le cadre d’une enquête de police ou d’une instruction Dépend des procédures -Flagrant délit : Caractère coercitif Directeur de l’hôpital prévenu mais ne peut s’y opposer Seul peut y faire obstacle l’état de santé des intéressés attesté par le médecin +++ GAV possible si refus coopérer - Enquête préliminaire : Caractère consenti Accord nécessaire du directeur de l’hôpital et de la personne concernée par la demande d’information - Commission rogatoire Sous l’autorité d’un juge d’instruction Perquisitions et saisies de dossiers possibles

Certificat de décès

Certificat de décès et éthique Obstacle = autopsie Famille Restitution du corps