DOCUVIR  PREVENTION DES IST ET DU VIH PAR DES BROCHURES D’INFORMATION EN SOINS PRIMAIRES Lundi 15 juin 2009 Dora Lévy

Introduction (1/2) Wonca 2002 : La médecine générale entend « favoriser la promotion et l’éducation pour la santé ». Les patients ont accès à nombreuses sources d’information sur la santé : internet, presse…  mais pas toujours avec un contenu validé et une diffusion coordonnée en fonction d’objectifs sanitaires cohérents. Des brochures d’informations pertinentes sont rarement accessibles dans le cadre de la consultation de médecine générale. Rôle essentiel du généraliste par relation privilégiée de confiance avec son patient.

Introduction (2/2) Le projet DOCUVIR, né de ce constat, consiste à distribuer des brochures d’informations sur IST/VIH dans lieux de soins de santé primaires pour faciliter la démarche préventive des MG. L’objet de cette thèse = évaluer l’outil de prévention proposé. Élargir le public visé pour éviter de stigmatiser les populations à risque désignées par la plupart campagnes de prévention IST.

Données épidémiologiques (1/2) Notification obligatoire du Sida depuis 1986, et du VIH depuis 2003. + 3,5%/an depuis 1997 du nombre de personnes suivies pour une infection VIH. Prévalence estimée en 2007 de 113 000 à 141 000 personnes. Découvertes de séropositivité en baisse : 6 500 en 2007 et 1 700 décès. 65% des nouvelles contaminations sont des hommes, mais celles par des rapports hétérosexuels sont à 58 % des femmes.

Données épidémiologiques (2/2) 23% personnes infectées ont + de 50 ans. 40 % découvertes de séropositivité sont de nationalité étrangère (71% Afrique). En 2007, les découvertes de séropositivité sont: 60% liées à des rapports hétérosexuels. 38% à des rapports homosexuels (augmente depuis 2003, avec 2 500 nouveaux cas) 2% à des UDI. Augmentation de l’incidence des IST (Syphilis, Gonocoques, LGV, Chlamydioses…)  Leur contrôle est essentiel pour limiter la transmission du VIH, qui est alors favorisée.

Les évolutions Diffusion des multithérapies  88% patients ( 2006). Efficacité des politiques de réduction des risques dans populations comme UDI (moins de contaminations). Cependant: Augmentation conduites sexuelles à risques (HSH : stabilité découvertes de VIH, Baromètre Gay, EPG). Multipartenariat et IST en hausse chez femmes (KAPB). Manque d’information des jeunes sur modes de transmission (45% ONUSIDA). Retard diagnostique = 17% au stade Sida en 2007 (29% ne connaissent pas leur statut).  Retard prise en charge = échec traitements = risque décès (femmes et populations Afrique sub-saharienne).

Le dépistage Ces constats  renforcer les politiques de prévention et de dépistage. 5 millions sérologies VIH réalisées en 2007 = 79 pour 1 000 habitants. Hausse jusqu’en 2005 puis stabilisation en 2006. Premier motif de dépistage = présence de signes évocateurs de PI à 37%.  36 000 ne connaissent pas leur séropositivité. CNS (2006): étendre dépistage « hors les murs » en dehors des situations à risques. HAS (2008): avis favorable sur utilisation des TDR, et dépister toutes les IST.

La prévention IST/VIH Rôle des différents acteurs: Campagnes de prévention sont guidées par des enquêtes de comportements (CSF en 2007). Rôle des différents acteurs: DGS : Programme de lutte VIH et IST 2005-2008, Plan hépatites 2009-12, 1er décembre (public large). INPES : mise en œuvre des programmes. COREVIH : adaptation régionale. Associations : actions auprès des populations ciblées (HSH, jeunes, précaires…). Médecin généraliste : écoute, dialogue Guide ALD HAS 2007 Consensus formalisé SPILF et SFLS (missions MG dans prise en charge des patients).

Réalisation du projet DOCUVIR Groupe de pilotage pluridisciplinaire 3 associations : Le Kiosque, ARCAT et AIDES IDF. Réseau Santé Paris Nord : 2 médecins, 1 pharmacien. 2 thésardes. Médecins et pharmaciens volontaires du réseau. 24 lieux pilotes : 10 cabinets généralistes, 10 pharmacies, 2 consultations et 2 pharmacies hospitalières. 17 brochures et revues choisies pour le présentoir. Durée prévue de 6 mois. Réassortiment par internet. Financement du PRSP d’Île de France.

Évaluation de faisabilité de DOCUVIR Objectifs principaux Mesurer quantité de brochures distribuées. Évaluer utilisation des brochures par patients. Évaluer la satisfaction des patients et des professionnels de santé face à ce type d’outil. Évaluer la satisfaction des professionnels de santé de la logistique mise en place. Objectifs secondaires Identifier les problèmes rencontrés dans la mise en place du projet. Préciser attentes des patients et médecins. Évaluer capacité du dispositif à susciter ouverture du dialogue patient/médecin. Faire propositions d’amélioration en vue d’une extension.

Méthode Indicateur d’impact : quantité de brochures distribuées et consultées globale et sélective, par les patients des salles d’attente au fur et à mesure des réassortiments. Excel. Intérêt et satisfaction : Questionnaire auprès des patients, standardisé et auto-administré, avec 6 questions et 1 ouverte. Questionnaire auprès des médecins, semi-directif, avec 15 questions fermées et ouvertes. Modalisa et analyse qualitative.

Résultats (1/5) Objectif 5 : Problèmes rencontrés 2 mois de retard, durée 5 mois. Modification du choix initial de brochures. Problèmes de réassortiment (accès internet, retard de livraisons…) : présentoirs régulièrement vides (notamment les brochures appréciées). Caractéristiques des lieux de diffusion : 8 cabinets collectifs et 2 individuels (Nord-Est Paris). Fréquentation variable de 10 à 90 patients/jour. 7 suivent + de 30 patients VIH/Hépatites (3 + de 250).

Résultats (2/5) Objectif 1 : Quantité de brochures 4201 distribuées dans les 10 cabinets. 2543 prises par les patients = 60%. Pas de corrélation entre nombre de brochures prises et nombre de patients fréquentant salles d’attentes, ni nombre de ceux suivis (VIH/Hépatite). A noter que le temps d’attente n’a pas été évalué. 5 brochures plus utilisées : Filles/garçons, Questions d’ados, Hépatite C, Drogues/dépendances, Vaincre le Sida. 6 notées plus pertinentes par médecins : idem sauf Femmes/VIH au lieu de Vaincre Sida, Les 1ères fois JDS et Tétu + : mal distribués mais pris à 90%.

Résultats (3/5) 46 48 65 85 94 103 116 124 169 171 172 189 210 227 254 385 Rencontres positives Info traitements Brochure du Kiosque Protocoles Remaids Ikambere Tétu+ Femmes VIH JDS Les 1ères fois Aids Consult CDAG Vaincre Sida Drogues et Dépendances Hépatite C Questions d' ado Filles Garçons 2543 brochures Brochures de prévention primaire pour tout public prises à 59% et pour adolescents à 82% Intérêt des patients pour prévention primaire. Brochures pour groupes à risque, migrants ou personnes infectées prises à 41% et 23% Manque d’intérêt du présentoir pour ce public. Problème de la maîtrise de la langue française

Résultats (4/5) 96 patients interrogés (60% femmes, moyenne 44 ans) 86% ont vu le présentoir, dont 59% ont consulté une brochure. (moins 40-49 ans). 88% veulent des informations sur IST/VIH dans les cabinets. Renforcer les messages (18) Lieux faciles d’accès (8) 28% ont pas pris brochure et veulent être informés. Manque confidentialité (5) Tabou sur la sexualité Informations attendues Prévention Dépistage Sur VIH Sur traitements Sur autres IST Asso de malades Info autres langues NR 6, 3% 21, 9% 22, 9% 60, 4% 61, 5% 50% 64, 6% 84, 4% Sexualité Contraception Parmi brochures choisies: 8/17 brochures de prévention primaire 2 brochures sur les IST Aucune sur la contraception 1 en anglais

Résultats (5/5) 9 médecins sur 10 trouvent utile le présentoir. 6 sont satisfaits ou très satisfaits du projet. 4 trouvent que les brochures ne sont pas assez claires et visuelles  Privilégier prévention primaire 4 veulent d’autres langues et tous d’autres thèmes. 5 jugent pratique le réassortiment. Tous désirent poursuivre. 4 médecins ont utilisé une brochure pour discuter avec un patient (adolescents). 4 ont émis des réserves sur l’utilité des brochures (inférieur à une information orale).  Discordance avec 80% de satisfaction des patients

Discussion : Les biais (1/2) Faible puissance de l’étude  Interroger plus grand effectif Caractéristiques des patients (sociales, origine, VIH…)  Représentativité des patients Maîtrise du français (brochures et questionnaires)  Pertinence de l’outil pour les migrants 8/10 cabinets collectifs (50% Baromètre Santé 2003) volontaires et tous en réseau (20%)  Représentativité des médecins Retards de réapprovisionnement en brochures (vide)  Quantification approximative (prises, remises)

Discussion : Utilité/attentes (2/2) Informations sur les autres IST et contraception. Aide pour ouvrir un dialogue sur la sexualité (ado) et surmonter les tabous. Améliorer la qualité de l’information orale donnée. 28% n’ont pas pris de brochure et veulent être informés.  Frein lié à l’absence de confidentialité.  Autres outils (internet). Limites Brochures lues = comprises ? Impact sur connaissances et changements de comportements

Conclusions Confirmation de la capacité du dispositif mis en place à diffuser des informations sur les IST/VIH en soins primaires. Nombreux biais et limites dans cette étude préliminaire. Extension du projet à plus large échelle, en impliquant les COREVIH. Brochures de prévention primaire pour tout public et réassortiment mieux coordonné. Évaluation plus rigoureuse (INPES). Identifier les obstacles à parler de sexualité et à prendre les brochures. Impact?

Merci de votre attention

Les brochures Documents de prévention primaire pour public large Femmes et VIH, Le Kiosque Drogues et Dépendances, INPES Hépatite C, INPES Consultations CDAG, CRIPS Vaincre le Sida, INPES Documents pour les ados Questions d’ados, INPES et CRIPS Les filles/les garçons, INPES Premières fois, INPES Documents d’information pour personnes infectées Rencontres positives, AIDES et Arc en ciel Brochure du Kiosque Périodiques Remaids, AIDES Info Traitements Tétu + Protocoles, Act up Journal du Sida, ARCAT Documents pour les migrants Ikambere Aids, Sida Info Service