Le Foramen OVALE Perméable (FOP) Patent Foramen Ovale (PFO) Résumé Le FOP est un défaut de fermeture de la cloison inter auriculaire réalisant un chenal communiquant intermittent ou temporaire entre les deux oreillettes. C’est une variante de l’anatomie normale intéressant un quart de la population générale Il semble acquis que le FOP majore le risque d’accident de décompression La détection du FOP fait appel à des techniques spécialisées La fréquence du FOP pose le problème de s détection Chez tout les plongeurs? La découverte d’un FOP est-elle une contre-indicaiton à la plongée ? Dans la recherche étiologique après un ADD Quelle conduite à tenir après un ADD chez un porteur de FOP? Le FOP C’EST QOUI Définition du FOP Embryologique Anatomique La circulation fœtale Physiologie Epidémiologie Les techniques diagnostiques Echocardiographie Doppler Echocardiographie + contraste Doppler trans. crânien Les questions posées Cette variante anatomique entraîne-t-elle une augmentation du risque d'accidents lors de la pratique de la plongée subaquatique ? Faut-il contre-indiquer la plongée aux plongeurs porteurs d'un foramen ovale perméable ? Quelle attitude pratique adopter face a un plongeur en consultation de médecine hyperbare ? Quel dépistage proposer ? Quelle attitude adopter après un accident de plongée neurologique ? Problème de la détection tous les plongeurs? Les encadrants? Les professionnels. Un FOP est-il un FDR d’ADD? La découverte d’un FOP est-elle une contre-indication à la plongée? Conduite à tenir après un ADD et découverte d’un FOP Recommandations actuelles

Christian LORENTZ ASMB Plongée BELFORT 5ème colloque " Santé et Plongée" ligue de Franche Comté de la FFESSM, le 19 novembre 2005 FORAMEN OVALE PERMEABLE ET PLONGEE Christian LORENTZ ASMB Plongée BELFORT 3 parties Le Foramen Ovale Perméable, c’est quoi? Les données scientifiques disponibles. Les questions posées

Définition anatomique du Foramen Ovale Perméable (FOP) C’est un défaut de fermeture de la cloison inter auriculaire, créant un chenal communiquant, temporaire ou permanent, entre les oreillettes, et un shunt Droit  gauche intracardiaque.

LA CIRCULATION FOETALE 2 shunts D > G A la naissance Ouverture des alvéoles et de la circulation pulmonaire Aorte Canal artériel Fermeture du trou de Botal par l’inversion du gradient de pression OD/OG AP OG OD Pendant la vie foetale L’oxygènation et les apports en nutriments du fœtus sont assurer par le placenta Le sang à épurer parvient au placenta par 2 artères ombilisales Le sang épuré est injecté dans la circulation fœtale par la veine ombilicale La circulation artérielle du fœtus est assurée Par deux shunt droit gauche le canal artériel (40%) le trou de botal (50%) la circulation pulmonaire (10%) Exclusion de la circulation placentaire Fermeture du canal artériel LA CIRCULATION FOETALE

Définition embryologique Septum secundum septum primum Fosse ovale Vue de face

Anatomie Face droite du septum inter-auriculaire Fosse ovale Anneau de Vieussens Fosse ovale Face droite du septum inter-auriculaire

FOP FACE DROITE DU SEPTUM INTER-AURICULAIRE Haut Avant Bas Tricuspide Anneau de Vieussens FOP Avant Tricuspide Bas

Face gauche du Septum inter-auriculaire Repli semi-lunaire Reliquat du septum primum formant un clapet Fosse ovale

Fermeture du foramen ovale PHYSIOLOGIE DU FOP Après la naissance: PAP Qp POG Avant la naissance: POD > POG 40% sang shunte D/G Fermeture du foramen ovale OD OD Fibrose et obturation complète chez 75% des individus OG OG D’après Brouant Mémoire DIU hyperbare & med subaquatique 2002

Physiologie et physiopathologie du FOP Dans les conditions pathologiques Multiples affections associées à une augmentation des pressions droites avec shunt D > G par un FOP (Embolie pulmonaire, infarctus du ventricule droit, ventilation en pression positive de fin d'expiration, tamponnade cardiaque, paralysie diaphragmatique unilatérale (Allan JJ et al 1997) L’association FOP ASIA est un facteur de risque indépendant de survenue d’un AVC avant 55 ans Etude chez 139 patients ayant une embolie pulmonaire associée à une embolie artérielle paradoxale (Konstantinides 1998) Avec PFO sans PFO 14% 1.1 % AVC 13% 2,2% Embolie artérielle périphérique 15% 0%. Dans les conditions physiologiques, Le gradient de pression OG/OD est de 1 à 2 mmHg. Si le gradient est faible ou nul, le débit du shunt le sera aussi. L’augmentation de pression intra-thoracique égalise voire inverse le gradient OD/OG et ouvre le FOP (toux, Valsalva, les efforts musculaires avec blocage respiratoire . Le gradient varie avec la respiration normale: le FOP peut rester béant en permanence. Lorsque le FOP est large, le shunt est facilement bi-directionnel. Au plan nosologique, la frontière CIA/FOP n'est pas étanche La CIA même large, est souvent muette et de diagnostic tardif C’est une cardiopathie congénitale, contre-indiquant la plongée.

EPIDEMIOLOGIE DU FOP Hagen (Mayo Clinic)en 1984 dans une série autopsique: Fréquence âge 30 ans 40 ans 80 ans fréquence 34.3% 25.4% 20.2% diamètre - de 1 à 19 mm, moyenne de 4.9 mm - augmente avec l’âge. Hagen en 1998: même fréquence dans les deux sexes de 27.3% bulletin de médecine subaquatique et hyperbare N°9 de 1999 Germonpré Autres chiffres: fréquence très variable Moon (1995) 5% Schwertzmann (2001): 17% Blatteau (1999): 23 % pour des non plongeurs. 23 % pour des plongeurs, sans accident

Méthodes diagnostiques Principe commun: Visualisation du flux de shunt Droit Gauche et/ou du passage prématuré de l’OD à l’OG d’une solution réfléchissant les ultrasons injectée par voie intra-veineuse (contraste). 4 méthodes Echocardiographie Doppler trans-thoracique Echocardiographie Doppler trans-oesophagienne Ces deux méthodes précisent la topographie du shunt Echo Doppler carotidien Echo Doppler transcrânien

Echocardiographie Doppler couleur Ao OD OG Echocardiographie Doppler couleur

Echocardiographie trans-oesophagienne Examen Invasif Non dépourvu de toxicité. Nécessitant un personnel médical et para-médical spécialisé Une voie d’abord veineuse Coût de l’examen: 140 Euros Et parfaitement désagréable!

Echographie cardiaque trans-oesophagienne FOP OD Ao

Echocardiographie trans-oesophagienne: injection de contraste avec manoeuvre de Valsalva Passage du contraste de l’OD vers l’OG Ao OD Contraste opacifiant l’OD

Doppler Carotidien et trans-crânien Les ultrasons sont utilisés pour mesurer la vitesse La direction du sang par réflexion d’une onde ultrasonore de 3.5 à 5.5 MHz sur les globules rouges

Le nombre de hits quantifie le volume du shunt Après injection du contraste, apparition précoce d’échos rapides (« hits ») Flux artériel normal pulsatile Le nombre de hits quantifie le volume du shunt le Doppler trans-crânien ou carotidien ne permets de localiser le shunt

FOP et plongée: les problèmes du Certificat de non contre-indication Le FOP, variante de l’anatomie normale majore-t-il le risque d'accidents lors de la pratique de la plongée hyperbare ? Quel dépistage proposer ? Faut-il contre-indiquer la plongée aux plongeurs porteurs "sains" d'un FOP (soit 25% des consultants!)? Que faire lors de la consultation de médecine hyperbare? Quelle attitude après un accident neurologique de plongée?

Présence du FOP lors des ADD 1/ Majoration du risque (1/4) Présence du FOP lors des ADD Wilhurst en 1986 puis Moon en 1989 premiers à mettre en cause cette anomalie dans la survenue des ADD. Etude Nombre shunts en % Lounge (1999) 101 24.1 Schwertzmann (1999) 52 25.0 Moon(1989) 30 37.0 Lyoen (1999) 32 58.1 Grandjean (1999) 64 56.3 Germonpré (1989) 37 60.0

1/ Majoration du risque (2/4) Wilmshurst 1989 64 Plongeurs victimes de maladies de décompression recrutés de 1987 à 1989 (2/3 des accidents survenues en Grande Bretagne) N FOP Cause accident présent explicative possible Accidents neurologiques précoces 29 19 (66%) 8 ( 27%) < 30 minutes Accidents neurologiques plus tardifs 24 4 (17%) 22 ( 92 %) > 30 minutes Douleurs articulaires 6 1 (17%) 5 ( 83%) Signes cutanés 2 1 (50%) 2 (100%) Wilmshurst affirme qu 'il existe un lien entre FOP et symptômes neurologiques quand ils se produisent au cours de la première demi-heure suivant la sortie de l'eau.

1/ Majoration du risque (3/4) GUERMONPRE (1998) ADD répertoriés en Belgique de 1991 à 1995 Accidents Témoins 37 20 cérébraux 36 17 spinaux Présence de FOP 22 (59.5 %) 13 (36.1 %) NS p=0.06 Accidents spinaux 17 Délai de survenue 79 + 187 mn Profil de plongée normal 14/17 avec PFO 6 cas (37%) 5 avec gros shunt 1 avec petit shunt Sans PFO 11 cas (63%) Les accidents spinaux sont consécutifs à un dégazage intra-veinulaire, sans participation d’un FOP Le taux de FOP n'est pas significativement supérieur à celui des témoins même en isolant les gros shunts Le délai de survenue est plus long que pour les accidents cérébraux Accidents cérébraux 20 Profil de plongée normal 12/20 Délai de survenue 32 minutes + 48mn Avec FOP 16 cas (80%) 14 avec gros shunt 2 avec petit shunt Sans FOP 4 cas (20%) L’accident cérébral est lié le plus souvent à un embol artériel Le taux de FOP est significativement supérieur à celui des témoins (odd ratio à 7,33).

1/ Majoration du risque (4/4) certitudes: Les bulles veineuses traversent le FOP, passage objectivé par l’échographie Le risque d’accident chez le plongeur avec FOP, est multiplié par 7. Les études animales montrent que le risque d’ADD: est majeur en cas de non respect des procédures de sécurité. Augmente avec la dimension du FOP On peut estimer (DAN) que: le risque d'accident par plongeur est de 0,38% toutes profondeurs confondues un accident sur 2 surviendra chez un porteur de FOP, le risque d'accident par plongeur porteur de FOP est 0.35% . 1 accident sur 4 sera explicable, 1 accident sur 2 sera neurologique, 1 accident sur 2 récupérera totalement, Chez le porteur de FOP Un plongeur pour Risque en % toutes plongées 3000 0.035 Profondeur < 30 m 18000 0.006 avec NITROX 108000 0.001 Le lien de causalité FOP/Survenue d’un ADD est établi, même si le risque reste faible

La FFESSM peut-elle continuer à ne pas recommander de dépistage? QUESTION 2: faut-il dépister le FOP(soit 25% des plongeurs!)? Le seul dépistage possible repose sur l’ échographie. La FFESSM ne fait pas de recommandations de dépistage. La FFESSM peut-elle continuer à ne pas recommander de dépistage? Définition du mot recommandation: « conseil argumenté » Florentin propose de ne pas faire de dépistage systématique…... Question sans réponse QUESTION 3 faut-il contre-indiquer la plongée aux plongeurs porteurs d'un foramen ovale perméable ? Rien ne permet de dire qu’un porteur sain de FOP n’aura pas d’ADD. Une contre-indication pour FOP évitera la survenue d'un ADD. Un porteur de FOP ayant fait un ADD n'aurait pas fait d'accident si un dépistage avait contre-indiqué la plongée ( d’après La Palisse) …..selon Florentin, la découverte d’un FOP contre-indique la plongée Question sans réponse

QUESTION 2: faut-il dépister le FOP(soit 25% des plongeurs. ) QUESTION 2: faut-il dépister le FOP(soit 25% des plongeurs!)? QUESTION 3: faut-il contre-indiquer la plongée aux plongeurs porteurs d'un FOP? Il n’y a pas de données pour répondre à ces questions. Le problème est de savoir pourquoi un porteur de FOP fera ou ne fera pas d'ADD cérébral « immérité » Il faut en plus Parfois un gros FOP mais pas seulement Surtout une « propension à faire des bulles » Cette propension , en fait la dynamique du dégazage, est la résultante de facteurs multiples et mal connus. Il n’y pas , en l’état actuel des connaissances, de critères prédictifs de cette « propension » Le diagnostic n’en sera fait qu’après la survenue d’un accident immérité!

4/ QUE FAIRE LORS DE LA CONSULTATION DE PLONGEE HYPERBARE? Que dit le Code de déontologie médicale: Article 28: La délivrance d'un rapport tendancieux ou d'un certificat de complaisance est interdite. Article 32: Dès lors qu'il a accepté de répondre à une demande, le médecin s'engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s'il y a lieu, à l'aide de tiers compétents. Article 33: Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s'aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s'il y a lieu, de concours appropriés. Article 35: Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose (…)

4/ QUE FAIRE LORS DE LA CONSULTATION DE PLONGEE HYPERBARE? La responsabilité pénale: Article 221.6: homicide involontaire Article 222.19: blessure involontaire Article 223.1: mise en danger de la vie d'autrui par violation d'une obligation de sécurité imposée par la loi ou la réglementation La responsabilité pénale concerne les personnes morales comme une fédération sportive l'arrêt MERCIER (Cour de Cassation 1936) qui précise la nature contractuelle de la relation Patient / Médecin: Le Médecin doit proposer des soins fondés sur les données acquises de la science Nous devons informer les patients des risques graves même exceptionnels des procédures médico-chirurgicales La responsabilité civile: (Articles 1382 et suivants): il paraît prudent de vérifier que l’assurance responsabilité professionnelle couvre cette activité

4/ QUE FAIRE LORS DE LA CONSULTATION DE PLONGEE HYPERBARE? Sur le plan médical, en l'état actuel des connaissances, en vertu du principe de précaution, Le médecin de plongée à quatre attitudes possibles. 1/ ne plus faire de consultations pour certificat de non contre-indication à la plongée. 2/ Wilmshurst propose d'établir des tables ou des procédures pour les porteurs de FOP. Ces tables restent à établir. 3/ proposer un dépistage systématique et contre-indiquer la plongée au porteur de FOP 4/

4/ QUE FAIRE LORS DE LA CONSULTATION DE PLONGEE HYPERBARE? 4/ Attitude pragmatique en l'absence de certitude absolue : Le médecin DOIT sûrement délivrer une INFORMATION sur la prise de risque et DOIT recommander les pratiques qui diminuent au maximum cette prise de risque. en l’absence de dépistage cardiaque, le médecin pourrait devoir recommander : A/ Interdiction de toute plongée avec procédure de décompression B/ Interdiction des plongées de profondeur supérieure à 30 mètres (DAN, risque divisé par 6) C/ Utilisation systématique d'ordinateur de plongée, (DAN risque divisé par 2), seul moyen de contrôle fiable de la vitesse de remontée à 10 mètres/mn et du respect de la courbe de sécurité. D/ Avec ordinateur, plongée multiniveaux sans décompression, en évitant les profils dangereux dits '"inversés" ou "en dents de scie" E/ Palier systématique de 3 à 5 mn entre 3 et 5 mètres, ce qui fait quasiment disparaître toutes les bulles veineuses au doppler en fin de plongée. (Étude DAN). F/ Limitation des successives à deux par jour (et encore), interdiction des successives profondes, des profils inversés, respecter un intervalle minimum de 12 heures. G/ Interdiction du portage des bouteilles à l'issue de la plongée. I/ Apprentissage les manœuvres d'équilibration des oreilles type FRENEL et béance tubaire. Plus critiquables : J/ régler l'ordinateur de plongée en mode altitude dans le but de diminuer l'azote dissous. K/ Utilisation du Nitrox pour tous les plongeurs (Risque diminué par 2) ou d'oxygène au palier. Proposer un dépistage échographique? Pour tout plongeur effectuant des plongées avec décompression? ou à une profondeur supérieure à 30 mètres?

5/ Quelle attitude adopter après un accident neurologique La recherche d'un FOP doit être systématique. Certains proposent l'algorythme suivant: 1/ Accident neurologique avec récupération non totale………contre-indication définitive quel que soit le résultat de l'échographie ou du Doppler 2/ Accident neurologique avec récupération totale: Si le FOP est permanent à l'Écho Doppler :………………contre-indication définitive Si le FOP est non permanent et l'accident non explicable:.. contre indication définitive (sujet "Bulleur") Si le FOP est non permanent et l'accident explicable dit "mérité", reprise éventuelle de la plongée, dans le courbe de sécurité, après avis médical. Certains sont restrictifs avec un algorythme binaire (Grandjean): Après accident et découverte d’un FOP, ils ne signent pas de certificat de non contre-indication à la plongée. Il proposent une éventuelle fermeture du FOP par voie endocavitaire

La fermeture du FOP Fermeture à cœur ouvert sous CEC exclue: morbi-mortalité de l'intervention de 1% , supérieur à celui de l‘ADD. D'autre part, cardiopathie opérée est une contre-indication définitive à la plongée loisir. Fermeture par un bouton type Amplatz, posé en percutané par voie veineuse. Technique de référence pour le traitement des CIA congénitales type Ostium secundum Depuis 1996, Wilmshurst (38) l'a utilisé chez sept plongeurs professionnels sans complication. Tous replongent. MAIS la technique n'est pas absolument sans risque : Il peut subsister un shunt résiduel qui diminue avec temps par incorporation septale du bouton, surtout risque de thromboses et embolies La plongée loisir justifie-t-elle l'intervention et la prise de risque ?

CONCLUSION Le FOP est une particularité anatomique normale présente chez 25 % des individus Le FOP majore le risque d’accidents de décompression précoce de type cérébral. Il n ’y a pas de critère prédictif du risque d’accident chez un porteur sain de FOP. La question du dépistage chez le porteur sain, secondairement de l’attitude à adopter, de la conduite à tenir après accident, restent ouvertes. Lors de la consultation de Médecine hyperbare, le médecin de plongée doit informer le consultant et recommander sur le respect des procédures de décompression.

Allan JJ et al. :Percutaneous ballon catheter closure of a patent foramen ovale in a patient with pulmonary disease, profound hypoxemia and normal right heart pressures . Clin Cardiol 1997 Mar;20(3) 307-309 17/ Knauth M. et al. Cohort study of multiple brain lesions in sport divers: role of a patent foramen ovale .BMJ 1997 Mar 8 (314) 701-705 18/ Konstantinides S et al. Patent foramen ovale is an important predictor of adverse outcome in patients with major pulmonary embolism. .Circulation, 1998 May 19; 97(19) 1946-1951 20/ Mark A et Al. Risk of patent foramen ovale for thromboembolic events in all age groups .Am.J Card. 1992 May 15 (69) 1316-1320 21/ Moon RE et al. Patent Foramen ovale and decompression sickness in divers .Lancet 1989 Mar 11;1(8637) 513-514 23/ Penter P. Le Foramen ovale perméable: Etude anatomique .Arch Mal Coeur 1994;87 15-21 29/ Stöllberger Claudia et al. .Diagnosis of patent foramen ovale by trans oesphageal contrast echocardiography .Am J Card 1993 Mar 1 (71) 604-606 49/ Schneider B Diagnosis of patent foramen ovale by trans oesophageal Echocardiography and correlation with Autopsy finding. Am J Cardiol 1996 77: 1202-1209 1/ Allan JJ et al. :Percutaneous ballon catheter closure of a patent foramen ovale in a patient with pulmonary disease, profound hypoxemia and normal right heart pressures . Clin Cardiol 1997 Mar;20(3) 307-309 2/ Balestra C, Germonpré et al. Intrathoracic pressure change after Valsalva strain and other manoeuvers: implication for divers with patent foramen ovale. Undersea Hyperb Med 1998 171-174 3/ Boussuges A et al. Neurological accident of decompression: a new indication of transoesophagal echocardiography . Presse Med 1995 May 20;24 (18) 853-854 4/ Bove A Risk of decompression sickness with patent foramen ovale. Undersea Hyperb Med. 1998 175-178. 5/ Broome JR. et al. S . Exercise conditioning reduces the risk of neurologic decompression illness in swine. Undersea Hyperb Med. 1995 Mar;22( 1 ):73-85. 6/ Butler BD et al. Cardiovascular pressures with venous gas embolism and decompression .Aviat Space Environ Med 1995 May; 66(5) 408-414 7/ Cross SJ et al. Safety of Subaqua diving with a patent foramen ovale . BMJ 1992 Feb 22 ;304(6825) 481-482 8/ Delafosse B et Al. Embolies gazeuses exogènes .Oxygenothérapie Hyperbare et réanimation Wattell F Ed Masson Paris 1990 9/ Florentin JL et al. Accidents de décompression d'oreille interne paradoxaux, recherche d'un foramen ovale perméable. JFORL 1998 3 (47)147-151 10/ Germonpre P et al. Patent foramen ovale and decompression in sports divers . J Appl Physiol 1998 May 84(5) 1622-1626 11/ Glen SK et al. Transcranial Doppler ultrasound in commercial air divers: a field study including cases with right-to-left shunting. Undersea Hyperb Med. 1995 Jun;22(2):129-35. 12/ Harms JD. Communications interauriculaires cardiaques et accidents de décompression .(Communication non publiée) 13/ Hausmann D. et al. Identification of patent foramen Ovale permitting paradoxic embolism . J.Am.Coll.Cardiol 1995 Oct;26(4) 1030-1038 14/ Jankowski LW et al. Exercise during decompression reduces amount of venous gas emboly .Undersea Hyperb Med 1997 Jun 24;(2)59-65 15/ Johnston RP et al. Patent foramen ovale and decompression illness in divers. Lancet. 1996 Nov 30;348(9040):1515 . 16/ Kerut EK et al. Detection of right to left shunts in decompression sickness in divers . Am J Cardiol. 1997 Feb 1;79(3)377-378 19/ Laden GD. Patent foramen ovale and decompression illness in divers. Lancet. 1997 Jan 25;349(9047):288 . 22/ O Yates P . Brain damages in divers, the risk has been underestimated. BMJ 1997 Jun 14 (314) 1761 24/ Reul J. et al. Central nervous system lesions and cervical disk herniations in amateur divers. Lancet 1995 Jun3;345(8692):1403-1405 25/ Reuter M. MR imaging of the central nervous system in diving-related decompression illness . Acta radiol 1997 Nov;38(6)940-944 26/ Rinck PA .MR imaging of the central nervous system in divers . J Magn Reso Imaging 1991 May-Jun; 1(3) 293-299 27/ Smith DJ .Interatrial Shunts and decompression Sickness (Resp to Wilmhurst Lancet 1989 1302-1305) .Lancet 1990 Oct 6 ;(336 ) 879-880 28/ Staff RT. et al. Decompression illness in sports divers detected with te99 HMPAO Spect and texture analysis .J Nucl Med 1996 Jul; 37(7) 1154-1158 30/ Todnem K et al. .Electroencephalography, evoked potentials and MRI brain scans in saturation divers. an epidemiological study Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1991 Oct;79(4) 322-329 31/ Todnem K et al. Neurological long term consequences of deep diving . Br J Ind Med 1991 Apr;48(4) 258-266 32/ Turner M. Patent foramen ovale and decompression illness in divers. Lancet. 1996 Nov 30;348(9040):1515 . 33/ Vik A et Al . Arterial Gas bubbles after decompression in pigs with patent foramen ovale .Undersea Hyperb Med 1993 Jun 20 (2) 121-131 34/ Vik A et Al. Paradoxical air embolism in pigs with a patent foramen ovale .Undersea Biomed Res 1992 Sep;19 (5) 361-374 35/ Ward KE. et al. j .Transseptal decompression of the left heart during ECMO for severe myocarditis. Ann Thorac Surg. 1995 Mar;59(3):749-51. 36/ Wilmhurst P . Brain Damage in divers (Editorial) BMJ 1997 Mar (8) (314) 689-690 37/ Wilmshurst P et al. .Patent foramen ovale and decompression illness in divers. Lancet. 1997 Jan 25;349(9047):288. 38/ Wilmshurst P et al. Transcatheter occlusion of foramen ovale with a button device after neurological decompression illness in professional divers. Lancet. 1996 Sep 14;348(9029):752-3 39/ Wilmhurst P. Medical aspects of scuba diving. Decompression sickness may be due to paradoxical embolism .BMJ 1994 Jul 30; 309 (6950) 340 40/ Wilmshurst PT, et. al. Effects of a patent foramen ovale on arterial saturation during exercise and on cardiovascular responses to deep breathing, Valsalva manoeuvre and passive tilt relation to history of decompression illness in divers. 41/ Br Heart J. 1994 Mar;71 (3):229-31. 41/ Wilmhurst PT et al. Patent foramen ovale in adult life. Br Heart J. (1994) Mar;71 (3)229-231 42/ Wilmhurst P et al. Patent foramen ovale and subaqua diving .BMJ 1992 May 16; 304 (6837) 1312 43/ Wilmhurst PT et al. Relation between interatrial shunts and decompression sickness in divers .Lancet 1989 Dec 2 ; 513-514 44/ Wilmhurst P et al. Paradoxical air embolism in a scuba diver with with an atrial septal defect .BMJ 1986(293) 1277 45/ Yaganawa Y et al. MR imaging of the central nervous system in divers .Aviat Space Environ Med 1998 Sep;69(9) 892-895 46/ Walsh KP, Wilmshurst PT. trans cartheter closure of patent foramen ovale using the amplatzer septal occluder to prevent recurrence of neurological decompression olness in divers. Heart 1999 Mar; 81 (3) 257-261 47/ Rey C. Percutaneous closure of ostium secundum atrial septal defects using the Amplatz device. Preliminary study on 29 patients Arch Mal Coeur Vaiss 1999 May; 92 (5) 5656-70 . 48/ Berger F. Is catheter occlusion of a persistant foramen ovale a possibility for the avoidance of a paradoxical embolism. Dtsch Med Wochenschr 1997 Nov 7; 122(45) 1371-6 50/ Wilmshurst P. Role of cardiorespiratory abnormalities, smoking and dive characteristics in the manifestation of neurological decompression illness . Clin Sci (Colch) 1994 Mar; 86 (3) 297-303 51/ Wimshurst PT Cerebral deficits in divers with neurological decompression illness .Nucl Med Commun 1993 Feb 14(2) 117-120 52/ Zamora R Intermediate-term results of phase I food and drug administration trials of buttoned device occlusion of secundum atrial defects J am Cardiol 1998 Mar 1;31 (3) 674-676 53/ Conférence de consensus: Traitement des accidents de décompression de la plongée de loisirs. Marseille, France 9-11 mai 1996 BIBLIOGRAPHIE