Bactériuries et sujet âgé: Diagnostic, Dépistage, Prise en charge… 6ème,journée de formation et d’échange ,Lyon, 2007 Gaëtan Gavazzi Clinique de Gériatrie CHU Grenoble – Université J. Fourrier GGavazzi@Chu-grenoble.fr

Bactériurie Bactérie = Quel Antibiotique ?

Bactériurie = Infection urinaire

Bactériurie Chez le sujet âgé = Infection urinaire ?

Bactériurie Infection urinaire L’ampleur du problème?

Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales (IN) 2001 Taux % Court Séjour SSR SLD Inf. Nos. 7,5 10,1 13,6 7,4 Urinaire 3 1,8 3,1 1,2 Respi bas 0,8 0,9 0,2 Respi haut 0,6 1 Peau 1,7 1,4 Site opératoire 2,7

L’Infection urinaire en EHPAD Observatoire Du Risque Infectieux En Gériatrie www.orig.fr L’Infection urinaire en EHPAD PRIAM 2 Taux d’IAS = 9.86 %. 45 796 résidents Other : Scabies, Herpes zoster, Ear infection, Systemic infection

??? L’Infection urinaire chez le sujet âgé La seconde infection communautaire La première infection associée aux soins Très fréquente La plus fréquente ??? NIcole Clin Infect Dis 1999, Gavazzi G Lancet Infect Dis 2002

Impact des Infections urinaires chez le sujet âgé Consommation antibiotique élevée (hôpital et EHPAD) =  Coûts directs et indirects des effets secondaires  Émergence de résistance Nicole Clin Infect Dis 1999, Gavazzi G Lancet Infect Dis 2002

 capacité vésicale  résidu post-mictionnel Facteurs de Risques  capacité vésicale  résidu post-mictionnel Prollifération Bactérienne Troubles neurologiques (centraux, périohériques) Démence, AVC, neuropathies, diabète, les chuteurs ? ? ? Alitement,  AVQ Incontinence Médicaments : anticholinergiques (sousestimée ??) Fécalome, Diarrhées +++   Obstacle ( +++ Homme) Prostate, Rmnt urétral, lithiase Corps étranger intravésical  Cathéter vésical, Endoscopies

La bactériurie chez le sujet âgé Le site d’isolement bactérien « d’infection communautaire » « d’infection associée aux soins » le plus fréquent

Bactériurie = Définition ?

Bactériurie sujet âgé définition 1 ou plusieurs espéces >105 CFU/ml d’urine.  Pyurie= leucocyturie > 104 /ml ’urine Nicole LE, IDSA guideline Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54

chez le sujet âgé Infection urinaire 100 % Quel lien ? Bactériurie

Bactériurie asymptomatique Sujet âgé Définition Bactériurie + Aucun symptome  leucocyturie = Nicole LE, IDSA guideline Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54

Bactériurie asymptomatique Définition 2 Bactériuries consécutives + Aucun symptome  leucocyturie Chez la femme 1 Bactériurie Chez l’homme Nicole LE, IDSA guideline Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54

Bactériurie asymptomatique Définition 1 Bactériurie >102 CFU/ml d’urine. Chez la femme ET Chez l’homme Avec une SAD + Aucun symptome  leucocyturie Nicole LE, IDSA guideline Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54

Bactériurie Asymptomatique Epidémiologie Gavazzi G Lancet Inf Dis 2002

et Bactériuries Asymptomatiques Antibiothérapie et Bactériuries Asymptomatiques Pas de bénéfice des ATBs sur le nb épisodes symptomatiques prévalence of bactériurie, symptômes urinaires chroniques Survie à long terme  effets secondaires,  récurrence d’infection  résistance bactérienne,  coûts. Boscia JA ,. Therapy vs no therapy for bacteriuria in elderly ambulatory nonhospitalized women. J Am Med Assoc 1987; 1067 Nordenstam GR , et al. Bacteriuria and mortality in an elderly population. N Engl J Med 1986;1152 Nicolle LE , et al. Bacteriuria in elderly institutionalized men. N Engl J Med 1983;309:1420–5. Abrutyn E, et al. Does asymptomatic bacteriuria predict mortality and does antimicrobial treatment reduce mortality in elderly ambulatory women? Ann Intern Med 1994;827.

Bactériurie Asymptomatique Une Infection Urinaire chez le sujet âgé Bactériurie Asymptomatique N’EST PAS Une Infection Urinaire

chez le sujet âgé Infection urinaire 100 % ? Bactériuries

Qu’est ce qu’une Infection urinaire ? chez le sujet âgé Qu’est ce qu’une Infection urinaire ? Une Bactériurie + ??

Symptômes à considérer ? Quels sont les Symptômes à considérer ?  les SFU Dysurie, douleurs sus pubienne, Brûlures mictionnelles, pollakiurie..…douleur fosse lombaire + apparition d’une incontinence urinaire, d’un globe vésical Les signes généraux Fièvre, frissons Les symptômes Aspécifiques un syndrome confusionnel, Perte d’autonomie, syndromes gériatriques…..   Nicole LE, IDSA guideline Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54

Symptômes à considérer Sont-ils discriminants les Symptômes à considérer Sont-ils discriminants ? Quelle définitions ?

Mc Geer Am J Infect Control 1991, Loeb M BMJ 2005. Les définitions ? Mc Geer 3 signes parmi fièvre >38°C; (2) Nouvelles ou majoration de Dysurie,Brûlures mictionnelles, pollakiurie,(3) nouvelle douleur fosse lombaire ou suspubienne; (4) modif de l’aspect des urines (5) aggravation du statut cognitif Sans ECBU Loeb M Dysurie ou fièvre (>37.9°C ou  1.5°C) + 1 signe parmi : Urgence mictionnelle, pollakiurie hematurie macroscopique douleur fosse lombaire douleur suspubienne incontinence urinaire et un ECBU positif (>105 CFU/ml) Mc Geer Am J Infect Control 1991, Loeb M BMJ 2005.

Les définitions ? Conférence de Consensus 2002 Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) et l’Association Française d’Urologie (AFU) Infections urinaires nosocomiales de l’adulte fièvre (> 38°C), impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles douleur sus-pubienne, en l’absence d’autre cause infectieuse ou non + ECBU positif

Conférence de Consensus 2002 Les définitions ? Conférence de Consensus 2002 ECBU positif >103 CFU/ml IU certaine IU probable Contamination Colonisation

Symptômes à considérer sont-ils discriminants ? EHPAD 100 /340 suspicion d’IU (Symptômes) ECBU : 43 positifs – 22 possibles – 35 négatives Sens Spec VPN VPP Mc Geer 30 82 57 61 Loeb 30 79 52 60 ECBU + sans symptômes ??? Mc Geer Am J Infect Control 1991, Loeb M BMJ 2005, Juthani-Mehta M JAGS 2007 .

association entre symptomes et IU En France association entre symptomes et IU Pas de données Évaluant la validité de la définition De la conférence de consensus

Symptômes : Les patients bactériuriques font ils des IU? Infection fébrile chez des résident bactériuriques en EHPAD 10% des fièvres de sujet bacteriurique ont pu être attribués à une IU Pas d’étude sur les facteurs de risque chez les bactériuriques Orr PH,. Febrile urinary infection in the institutionalized elderly. Am J Med 1996;100:71–77.

Autres méthodes diagnostiques ? Marqueurs biologiques Sensibilité Specificité CRP Leucocytose Procalcitonine IL8…. TREM-1 ?

La définition des infections urinaires fait défaut chez le sujet âgé En pratique La définition des infections urinaires fait défaut chez le sujet âgé Que proposer Pour la prise en charge la plus appropriée ????

Eviter des antibiothérapies inappropriées En pratique Les Objectifs Eviter des antibiothérapies inappropriées Eviter les sous traitements Eviter les ATB en cas de B Asymptomatique =

Quelle prise en charge diagnostique ? Proposition d’un algorithme décisionnel Demande d’ECBU Mise en route d’une antibiothérapie D’après Loeb M BMJ 2005

Algorithme Décisionnel Dysurie ou fièvre (>37.9°C ou  1.5°C) ECBU ? Dysurie ou fièvre (>37.9°C ou  1.5°C) Oui non oui non oui non Pas d’ECBU ECBU si ECBU si ECBU si D’après Loeb M BMJ 2005

Algorithme Décisionnel –ATB ? oui non Si oui, Débuter une ATB thérapie ECBU oui non non oui D’après Loeb M BMJ 2005

Algorithme Décisionnel Intérêt de l’algorithme ? Diminution de 100% des ECBU Diminution de 20-49% l’utilisation de l’ATBthérapie pour une suspision d’infection Urinaire Mais pas de place pour la Bandelette urinaire ??? D’après Loeb M BMJ 2005

Bandelette urinaire ou ECBU Y a t il une place pour un Dépistage ? Bandelette urinaire ou ECBU  Recueil 2ème jet d’urine après désinfection du méat Collecteur pénien stérile Incontinent équivalent Sondage vésical unique   Bandelette urinaire (leucocyte et Nitrite ) chez le non sondé Sensibilité 95%, Spécificité 75% Valeur Prédictive Négative 90-100% (si Leucocytes et Nitrites -) Conf consensus Français 2005, Juthani Metha M, JAGS 2007, Nicole LE, IDSA guideline Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54

NON Y a t il une place pour un Dépistage ? Recommandations internationales  NON Nicole LE, IDSA guideline Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54

Ce n'est pas du dépistage Y a t il une place pour un Dépistage chez le sujet âgé ? Recommandations française (B - II) Ce n'est pas du dépistage Le dépistage par bandelette de la bactériurie dans la population âgée non sondée est par contre une méthode fiable sous réserve du respect des conditions d’utilisation de la bandelette   Intérêt pour éviter des ECBU inutiles Devant des symptomes atypiques Conference de Consensus Français, Infection Urinaire Nosocomiale 2002,

un Dépistage par un ECBU Des bacteriuries asymptomatiques? Y a t il une place pour un Dépistage par un ECBU Des bacteriuries asymptomatiques? La possibilité d’attribuer des symptômes à une bactériurie dépend en partie de son caractère aigu ou nouveau L’ECBU chez les patients à BU + Pourrait permettre de dépister les patients presentant une bactériurie asymptomatique

A réfléchir Y a t il une place pour un Dépistage par un ECBU Des bacteriuries asymptomatiques? A réfléchir L’ECBU chez les patients à BU + Pourrait permettre de dépister les patients présentant une bactériurie asymptomatique Ne pas considérer tout épisode fébrile lié à cette bactériurie Mener des études permettant d’établir le lien entre symptômes et bactériurie

MESSAGES ……Ce qu’on sait La bactériurie asymptomatique est fréquente et ne nécessite aucun TTT Antibiotique PAS d’ECBU en l’absence de symptôme même si anomalie de la BU. Veiller à l’intérêt des SAD Pourquoi doit on laisser la SAD ?   Intérêt d’algorithme décisionnel dans la maitrise de L’antibiothérapie 

MESSAGES Ce qu’on ne sait toujours pas Les critères positifs définissant l’IU chez le sujet âgé Les facteurs de risques pour qu’une BA devienne une IU Intérêt de Biomarqueurs Intérêt d’une strategie de dépistage des BA dans les EHPAD ?   …………………………………………….

Merci de votre Attention

MESSAGES - PREVENTION Ce qu’on sait Préférer le sondage intermittent - Privilégier la rééducation comportementale Lavage des mains / solutions hydro-alcooliques Traitement d’un obstacle prostatique Diurèse (> 1 500 cc/j) Traitement de la constipation Prise en charge des comorbidités Activité physique régulière Règles d’hygiène intime Jus de canneberge

MESSAGES - PREVENTION Ce qu’on sait

Microbiologie chez l’Homme âgé Communautaire Escherichia coli 50% Proteus mirabilis Institution Escherichia coli 35% et Proteus mirabilis 35% cocci gram +   Infections Associée aux Soins Escherichia coli 25% et Proteus mirabilis 10-25%  Klebsiella, Pseudomonas, Providencia  cocci gram + 50%( MSSA, MRSA, staph epid.) 50% enterococus    Sensibilité des germes en fonction du nb d’ATB préalable et nb et durée d’hospitalisation

Microbiologie chez la Femme âgée Communautaire E Coli, 50-80% ; autres EB (Klebsiella, protéus, pseudomonas) très rare Cocci +   Institution ¨ E coli 50% Proteus 35%, klebsiella et Pseudomonas X 6 Résistances ? Infections Associée aux Soins Cocci gram + plus rare que chez l’homme  Sensibilité des germes en fonction du nb d’ATB préalable nb et durée d’hospitalisation

Infection urinaire fungique  du nombre de candidurie Facteurs de risque âge, manoeuvres instrumentales intravésicales, antibiothérapie   CAT SI asymptomatique, Sans sonde, non neutropénique, pas de traitement si sonde urinaire ou stent retrait sonde au mieux , au moins changement Si symptomatique / risque de dissemination /neutropénique fluconazole 200mg/j 15 jours

IU chez l’Homme - Traitement Bactériurie asymptomatique  PAS DE TRAITEMENT ……..même en cas de Cathéters vésicaux   Prostatite Quinolone 4 semaines ou cotrimoxazole IU Fébrile  Quinolone 2 s (BGN) ou amoxicilline (enteroccocus) IU nosoc Céfepime ou quinolone 2-3 semaines selon gravité Traitement préventif Rechercher tôt les résidus postmictionnels Choix des catéthers, Changer le cathéter en cas d’infection ATB préventif si geste endoscopique ou TURP

IU chez la Femme - Traitement Cystite aiguë (récidivante) quinolone(norfloxacine) / cotrimoxazol/C3 orale/ 3à 7j   Pyelonéphrite Communautaire quinolones (cipro)/ C3 (ceftriaxone) 10-14j (selon critères de gravité) Pyelonéphrite Nosocomiale quinolones (cipro)/ / C3 (cefepime) 15 j Traitement préventif Hormonal ( nb cystite)/ ATB (Cystite) / Choix des catéthers Changer le cathéter en cas d’infection Rechercher tôt les résidus postmictionnels

Le jus de canneberge est susceptible de prévenir les infections urinaires chez le patient neurologique (C – III) • Ref Kontiokari T. Randomised trial of cranberrylingonberry juice and Lactobacillus GG drink for the prevention of urinary tract infections in women. BMJ. 2001 Jun 30 ; 322 (7302) : 1571. •Avorn J. Reduction of bacteriuria and pyuria after ingestion of cranberry juice. JAMA 1994 ; 271 (10) : 751- 754. •Reid G. Cranberry juice consuption may reduce biofilms on uroepithelial cells : pilot study in spinal cord injured patients. Spinal Cord 2001 ; 39 :26- 30. • Habash MB. The effect of water, ascorbic acid, and cranberry derived supplementation on human urine and uropathogen adhesion to silicone rubber. Can J Microbiol 1999 ; 45 : 691- 694.

Resistance ATB - E Coli urinaire Trivalle C Revue De geriatrie 2006

Resistance ATB E. coli CHUG 2000 - 2006

Critères de Choix d’une Antibiothérapie Bactériologiques Quels germes, Quelle Sensibilité ?   Pharmacologiques Quelle voie d’administration ? Individuels Quel terrain ? Quelle Gravité ? Toxicologiques Effets secondaires attendus ? Ecologiques Quelle répercussion sur la flore ind/col ? Economiques Quel prix ? Rapport coût / efficacité

Recommandations Générales -        Vérifier que tous les prélèvements éthiquement raisonnables et possibles en vue d’un diagnostic microbiologique ont été réalisés.   Débuter rapidement une antibiothérapie en face d’une pathologie potentiellement sévère mais savoir aussi évaluer son efficacité, et…………….. savoir la modifier et la stopper.   - N’utiliser qu’avec précaution les antibiotiques à marge thérapeutique étroites (aminoside,glycopeptides) et contrôler leurs taux plasmatiques régulièrement. -        Gavazzi et al Med Hyg 2001

Recommandations Générales Savoir reconnaître un effet secondaire même peu fréquent chez le sujet jeune.         Savoir évaluer le risque d’interaction médicamenteuse avant la mise en route de l’antibiothérapie. Savoir adapter ses choix thérapeutiques en fonction des possibilités de compliance du patient. Savoir adapter ses choix thérapeutiques en fonction de l’évolution de l’épidémiologie et des résistances microbiennes. Gavazzi et al Med Hyg 2001