UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE : intérêt et limites Docteur Luc DUWIG EMSP- CHU de Nîmes Hygiène, risque et qualité chez la personne âgée 27 septembre 2012 – NIMES – Novotel Atria

UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE Intérêts et limites La voie d’administration sous cutanée des médicaments est devenue une pratique courante en soins palliatifs. C’est une alternative à la voie orale, sublinguale, rectale ou IV (VVP, VVC, PAC) En l’absence d’autre solution (notamment utilisation de Picc Line : cathéter central inséré par voie périphérique), cette voie alternative permet parfois de passer un cap pour reprendre d’autres voies d’administration, notamment orale. De nombreux médicaments sont utilisables par voie sous cutanée mais peu d’études cliniques évaluent le niveau de confiance scientifique justifiant leur utilisation. L’objet ici, est donc de déterminer le niveau de preuve scientifique d’efficacité de plusieurs médicaments couramment utilisés par voie sous cutanée. Cependant, le choix de la voie sous cutanée indique un changement d’objectif thérapeutique avec en creux un projet de soins palliatifs

UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE Avantages et Inconvénients INCONVENIENTS Facilité de mise en place Simplicité de surveillance et de manipulation, Diminution des risques infectieux, Pas de risque de thrombose veineuse, Coût minime, Technique la plus simple pour le domicile, Limitation des gestes agressifs (site laissé en place à concurrence de 7 jours), Site opérationnel même en l'absence de soluté, Multiplicité des sites d'injection possible, Technique de choix chez le patient confus ou agité. Risque d'œdème localisé mais réversible à l'arrêt de la perfusion, œdème ne remettant pas en cause l'indication de la voie sous cutanée, limitation des quantités d’apport (<1000ml/24 heures et par site) Utilisation impossible pour certains solutés (hypertoniques) et pour certains médicaments (mais qui peuvent souvent être substitués par un autre produit administrable par voie sous cutanée), Parfois présence d'un inconfort au site d'injection nécessitant rarement l'arrêt de cette voie d'administration.

UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE Indications et contre-indications Impossibilité d'abord veineux, PAC non fonctionnel (particulièrement en phase avancée), Hydratation, Administration médicamenteuse continue, discontinue ou par bolus. Troubles sévères de la coagulation (si apparition d'un hématome lors du 1er essai). Contre-indication en pratique rarissime… Situation d'urgence extrême (collapsus, choc…).

UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE Choix du mode d’administration  Administration Continue En général pour les médicaments à ½ vie courte et stable d'un point de vue physico-chimique. L'administration continue peut se faire par PCA ou par Seringue Électrique. Exemple : Morphine, Hypnovel…  Administration Discontinue ou par bolus Pour les patients ambulatoires ; Tous les produits à ½ vie longue ou dans le cas d'administration d'inter-doses d’opioïdes fort ou dans le cas de situations « d'urgence palliative». Exemple : Scopolamine, Solumédrol , Hypnovel…

UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE Matériel, technique de pose et Choix du site d’injection  Matériel - un cathéter n° BD Insyte 24 GA 0,7 x 19 mm Réf 381312 -1 pansement transparent -1 antiseptique cutané (chlorhexidine) -1 marqueur A noter que l’épicrânienne n’est plus indiquée en raison du risque d’AES (Accident d’exposition au sang) ; épicrânienne parfois arrachée par les patients et retrouvées dans le lit.

UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE Technique de Pose Recommander d’utiliser patch d’Emla à mettre en place 1 à 2 heures avant la pose Avant la pose, purger avec le produit à la dilution utilisée ensuite. Introduire l'aiguille biseau en haut avec un angle de 30 à 45° (le pli cutané étant facultatif), en direction du cœur. Fixer avec un pansement transparent en notant sur celui-ci la nature du produit et la date de pose (1 site par produit). Il ne doit pas être pratiqué de rinçure ni d'aspiration.

UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE Choix du Site Privilégier le choix du site, l’autonomie et la mobilisation du patient Préférer la face postérieure du corps (dos) en cas de confusion ou d'agitation (zone difficilement accessible par le patient). Éviter les zones œdémateuses et piquer en dehors d'une peau lésée. Changer de site à chaque changement d’aiguille

UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE Site d’injection sous cutanée

UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE Surveillance  Surveillance Locale : Elle est permise par le pansement transparent. Recherche de signe inflammatoire ou infectieux (rougeur, chaleur). En leur présence, changer de site. Toutefois, l'expérience montre que le site peut être laissé généralement en place jusqu'à 5 à 7 jours. A noter que la hyaluronidase, censée faciliter la résorption sous cutanée, n'a aucun intérêt démontré.  Surveillance du patient : Efficacité du traitement et effet secondaire éventuel. Mme PICON – Luc DUWIG- Administration des médicament par voie sous cutanée. Une alternative intéressante en gériatrie. Repères en gériatrie – Année 2011-10/13 Numéro 108

Utilisation de la voie sous cutanée Grades de recommandation selon les critères de l’HAS Grade A preuve scientifique établie : Essais comparatifs randomisés de forte puissance, Méta-analyses d’essais comparatifs randomisés, Analyses de décision basées sur des études bien menées ; Grade B : Présomption scientifiques ; Essais comparatifs randomisés de faible puissance, Etudes comparatives non randomisées bien menées, Etudes de cohorte

Utilisation de la voie sous cutanée Grades de recommandation selon les critères de l’HAS Grade C : faible niveau de preuve : Etudes cas-témoin, Etudes comparatives comportant des biais importants, Etude rétrospectives, Série de cas, Etudes épidémiologiques descriptives ; Accord professionnel retenu en l’absence d’études : opinion quasi unanime des professionnels observée dans la littérature, validée par notre groupe de travail. - Morisson et coll. Médecine Palliative – Soins de support – Accompagnement – Ethique (2012) 11, 39-49

Utilisation de la voie sous cutanée Non Commercial DCI Grade Remarques Modalités d’administration Antalgiques Continue Discontinue Nalbuphine ® Nubain A × Buprenorphine® Temgesic x Acupan ® Néfopam C Mélange déconseillé avec d’autres produits Morphine ® Chlorhydrate de Morphine Fentanyl ® Fentanyl En PCA Oxynorm ® Chlorhydrate d’Oxycodone Topalgic® -Contramal® Chlorhydrate de Tramadol Risque d’hématome, protéger de la lumière Kétalar ® Kétamine Parfois irritation locale Narcan® (antagoniste des opioides) Nalaxone (Hors détresse vitale, sinon IV !)

Utilisation de la voie sous cutanée Non Commercial DCI Grade Remarques Modalités d’administration AINS Continue discontinue Profénid ® Kétoprofène Accord Professionel A diluer dans 5cc de sérum phy × Voltarène ® Diclofénac Risque d’irritation au point d’injection, administrer seul Corticoïdes Solumédrol ® Méthyl Prednisolone Perfusion en 15 mn dans 50 ml de sérum G5% ou phy A injecter seul, précipitation avec de nombreux médicaments. Soludécadron ® Dexaméthasone

Utilisation de la voie sous cutanée Non Commercial DCI Grade Remarques Modalités d’administration Benzodiazépines et autres Continue Discontinue Valium ® Diazépam Accord Professionnel Réactions cutanées Fréquentes en administration continue × Tranxene ® Clorazépate Hypnovel ® Midazolam B Rivotril ® Clonazépam Tubulure non PVC sinon perte de produit Anéxate ® (Antagonise desBenzodiazépines) Flumazénil C (Hors détresse vitale, sinon IV !)

Utilisation de la voie sous cutanée Non Commercial DCI Grade Remarques Modalités d’administration Neuroleptiques et autres Continue discontinue Nozinan ® Lévomepromazine C Risque de nécrose cutanée, protéger de la lumière × Haldol ® Halopéridol A diluer : concentration maxi < 1,25mg/ml sinon risque de précipitation Largactil ® Chlorpromazine Réaction cutanée possible, adm continue irritante Gardénal ® Phénobarbital Risque de nécrose cutanée, bolus parfois douloureux Loxapac ® Loxapine Changer de site si réaction, max 1 ampoule par injection

Utilisation de la voie sous cutanée Non Commercial DCI Grade Remarques Modalités d’administration Anti-émétique Continue discontinue Zophren ® Ondansetron C × Kytril ® Granisetron Primpéran ® Métoclopramine

Utilisation de la voie sous cutanée Non Commercial DCI Grade Remarques Modalités d’administration Antibiotiques Continue Discontinue Rocéphine ® Ceftriaxone A Risque de nécrose cutanée, ajouter lidocaïne (douleur à l’injection du produit × Gentalline ® Gentamycine C Risque de nécrose ou vascularite cutanée Amiklin ® Amikacine Vascularite cutanée Ampicilline ® Ampicilline Targocid ® Teicoplanine B

Utilisation de la voie sous cutanée Non Commercial DCI Grade Remarques Modalités d’administration Antisecrétoires - Antispasmodiques Continue discontinue Scoburen ® Hyoscine Butylbromide A × Scopolamine ® Hyoscine Hydrobromide Sandostatine ® Octréotide Réchauffer l’ampoule à T°ambiante pour limiter les réactions locales Somatuline® Lanréotide Ne pas utiliser le 30 mg LP en voie S/C x

Utilisation de la voie sous cutanée Non Commercial DCI Grade Remarques Modalités d’administration Antiulcéreux Continue discontinue Mopral ® Oméprazole C A diluer dans 100 ml, perfusion de 2 à 6 h à l’abris de la lumière. × Azantac ® Ranitidine Accord Professionnel Raniplex ®

Utilisation de la voie sous cutanée Non Commercial DCI Grade Remarques Modalités d’administration Autres Continue discontinue Relistor® Méthylnaltréxone A X Lasilix ® Furosémide C Hors situations d’urgence × Polaramine ® Dexchlorphéniramine Prostigmine ® Néostigmine Méthylsulfate Clastoban ® Clodronate Calcitonine Rares réactions cutanées

Utilisation de la voie sous cutanée Non Commercial DCI Grade Remarques Modalités d’administration Alimentation parentérale temporaire par voie sous cutanée Continue Discontinue Clinimix® N9 G15 E (420 Kcal) En cours d’évaluation, étude prospective Baxter Cf résultats étude Baxter à venir x

Utilisation de la voie sous cutanée Produits non recommandés pour utilisation de la voie sous cutanée Potassium Ofloxacine ........ Oflocet ® Cefatzidime ....... Fortum ®

Utilisation de la voie sous cutanée Produits manquant de références scientifiques Antibiotiques Amoxicilline + acide clavulanique ...... Augmentin ® Imépénem ........................................... Tienam ® Céfépime ........................................... Axepim ® Cefotaxime .......................................... Claforan ® Métronidazole .............................. Flagyl ® Tobramycine .............................. Tobramycine ® Spiramycine .............................. Rovamycine ® Clindamycine .............................. Dalacine ® Fosfomycine .............................. Fostocine ® Amoxycilline ............................. Clamoxyl ®

Utilisation de la voie sous cutanée Produits manquant de références scientifiques Benzodiazépines Hydroxyzine ................................ Atarax ® Meprobamate ................................ Equanil ® Antidépresseurs Amitriptyline ............................... Laroxyl ® Clomipramine ............................... Anafranil ® Citalopram ............................... Seropram ® Antiépileptiques Fosphénytone .............................. Prodilantin ® Phéytoïne .............................. Dilantin ® Valproate de sodium ............................. Depakine ®

Utilisation de la voie sous cutanée Neuroleptiques Dropéridol ........................................ Droleptan® Rispéridone ........................................ Risperdal ® Cyamémazine ............................ Tercian ® Tiapride ........................................ Tiapridal ® Amisulpride ........................................ Solian ® Antalgiques Paracétamol

Utilisation de la voie sous cutanée 72 molécules dont 45 d’entre elles appartenant à 15 classes thérapeutiques se réfèrent à des études des différents niveaux de preuves scientifiques nous permettant de les utiliser (ou non) en connaissance de cause. L’initiative de prescrire ses médicaments par voie sous cutanée hors AMM interroge en effet la question de la responsabilité médicale.

Utilisation de la voie sous cutanée Le conseil de l’ordre le rappelait dans son rapport du 30 juin 2000 où il précisait : « la prescription hors AMM n’est déontologiquement envisageable que dans la mesure où le prescripteur obéit à des critères conformes aux données actuelles scientifiquement établies de la thérapeutique médicale ».

Utilisation de la voie sous cutanée Ce travail a donc pour ambition, même s’il n’est pas exhaustif, de pouvoir donner des repères aux cliniciens désireux de respecter ce cadre, des références basées sur des données scientifiques actuelles et hiérarchisées par niveau de recommandation validée. Les 27 autres molécules ne sont pas recommandées par voie sous cutanée du fait de l’absence de référence scientifique . Enfin, si l’on interroge le principe du double effet appliqué à notre pratique palliative, l’argument d’un bénéfice attendu de cette technique, bien supérieur et proportionné au risque d’effet secondaire, pourra être étayé par cette synthèse des connaissances sur ce sujet.

Utilisation de la voie sous cutanée Conclusion Ces recommandations ont pour objectif de servir de guide pour une bonne utilisation de la voie sous cutanée en soins palliatifs. Le choix de cette voie indique un changement d’objectif de traitementSoins Palliatifs ; même si, en gériatrie, il existe une réversibilité potentielle avec parfois retour à l’état antérieur.

Utilisation de la voie sous cutanée Conclusion Nous disposons de trop peu d’étude clinique sur ce vaste sujet ; Cela ouvre sans doute à la perspective de travaux de recherche sur les pratiques respectives de ses équipes, afin de compléter le tableau des produits référencés en « accord d’expert » Enfin, la souplesse d’utilisation de la voie sous cutanée ne doit pas nous conduire à une inflation de prescriptions médicamenteuses dans ce contexte palliatif avec des patients extrêmement fragiles. Les approches non médicamenteuses et d’accompagnement doivent être mises à l’honneur.