AMP à risque viral VIH 7 ans d’expérience au CHU de Rennes L’équipe d’AMP à risque viral Infectiologue Cédric Arvieux Psychologues Elisabeth Bazantay Sylvie Bagot Gynécologues Raïssa Aperano-Mas Karine Morcel Véronique Deschaemeeker Hépatologue Dominique Guyader Biologistes Guilhem Jouve Dominique Le Lannou Jean François Griveau Virologues Anne Maillard Gisèle Lagathu

Objectifs Analyser l’expérience d’une équipe de prise en charge d’AMP à risque viral. Comprendre l’organisation particulière de l’AMP « à risque viral ». Bien intégrer les spécificités de la population concernée et les contraintes qu’elle supporte.

VIH et AMP en France Prise en charge possible dans les centres habilités depuis le décret du 10 mai 2001 12 centres en France Quatre accessibles aux femmes Paris, Strasbourg, Rennes et Marseille.

Caractéristiques de l’AMP à risque viral Un parcours compliqué dès que la conception est envisagée Enjeux liés au risque de transmission Enjeux liés à la « survie » Eloignement ! Rennes couvre un rayon de 400 km ! Une population particulière Des parcours singuliers… Du temps avant de se décider… Proportion de migrantes

Des situations particulières liées à la population migrante Découverte de la séropositivité au moment d’un bilan d’infertilité Des modalités de rencontre parfois inhabituelles… Circuit « Le chasseur français » … Une très grande différence d’âge au sein de certains couples Des enfants restés « au pays » Des rencontres parfois récentes Des situations socio économiques difficiles Des enjeux parfois invisibles en première approche …et toujours la stigmatisation.

L’importance d’une approche multidisciplinaire Quel est l’objectif primaire de l’AMP à risque viral ? Permettre la conception de l’enfant en protégeant le conjoint non séropositif Permettre aux femmes séropositives ayant une infertilité d’être enceinte Mais il faut aussi Protéger l’enfant à naître

Il faut donc… Prendre en compte une appartenance culturelle différente Se départir de certains préjugés Bien intégrer les volets sociaux et psychologiques Savoir motiver et encadrer les réponses négatives à la demande de prise en charge

Parcours du patient VIH Les critères de prise en charge Couple stable (marié ou 2 ans de vie commune) Age de la conjointe < 43ans, FSH < 12 mUI/ml ET Infection « contrôlée » CV stable > 3 mois CD4 >200/mm3 Suivi trimestriel Engagement du couple à avoir des rapports sexuels protégés pendant et après l’AMP, y compris pendant la grossesse et l’allaitement Est ce toujours d’actualité en 2011 (nouvelles recommandations 2010)

Parcours du patient VIH Consultation gynécologue: Bilan couple/ Examen gynécologique / Explication thérapeutiques/ Information risques TME Consultation biologiste Bilan masculin / Explication des techniques/ Consentement Consultation infectiologue ± hépatologue Bilan VIH / Examen clinique/ Information risques Consultation psychologue Evaluation contexte psycho social du couple Jusqu’en 2010 : 2 lieux, deux dates mini A partir de 2011 1 lieu, une date mini

Parcours du patient VIH Consultations Bilans Réunion multi disciplinaire Risque Viral avec les différents intervenants Accord Réunion multidisciplinaire AMP pour modalités (insémination, FIV etc…)

Les documents

VIH et AMP à Rennes Sept ans d’expérience, 451 cycles : IIU (221 cycles) FIV (19 cycles) ICSI (106 cycles) TEC (105 cycles)

Bilan de l’activité à Rennes 345 couples à risque viral (HIV-HVC-HVB) ont consulté au moins 1 fois 239 couples concernés par le VIH 111 couples ont été traités au 31/06/2009

Demandes à Rennes de 2003 à 2009 Pour 239 couples VIH : ♂ VIH+ ♀ VIH+ n=142 (dont 26 co-infections avec VHC, 6 avec VHB, 5 avec VHB et VHC) ♀ VIH+ n=74 (dont 5 co-infections avec VHC, 4 avec VHB) ♀ + ♂ VIH+ n=23 (6 co-infections avec VHB, 4 avec VHC)

Stabilité des demandes

Devenir des demandes Couples ayant bénéficié d’une AMP: 111 Nombre de demandes: 239 Abandon de démarche avant staff: 49 Pas donné suite après accord du staff : 32 Dossiers complets examinés en staff: 190 Avis « défavorable » du staff pluridisciplinaire: 22 Accord: 150 4 grossesses spontanées, 14 à revoir Couples ayant bénéficié d’une AMP: 111

Causes d’avis défavorables Raisons médicales (n=20): 5 infectieuses (3 Co infections VHC) 13 gynécologiques (IOD/FSH haute, âge dépassé) 2 obstétricales (ATCD lourds, toxicité du TTT non VIH pendant la grossesse) Raisons « psycho-sociales » (n=2)

Caractéristiques de la population prise en charge ♀ VIH+ (n = 28) ♂ VIH (n = 79) ♀ + ♂ VIH (n = 4) Total (n = 111) Age moyen (années) Femme Homme 34 37,9 34,2 38,4 34,3 37,7 37,8 Origine (%) France Afrique Autres 30,0 59,3 10,7 92,6 5,5 1,9 63,6 27,3 9,0 Infertilité associée (%) Féminine Masculine Mixte Inexpliquée 35,7 25 14,3 7,8 46,8 2,6 44,2 75

Caractéristiques de la population prise en charge Origine géographique de la population 60 000 km² 140 000 km²

Résultats en FIV/ICSI Nombre de couples Nombre de cycles 61 Nombre de cycles 126 Nombre de grossesses: 14 Taux de grossesse par cycle: 19,05% ♀ VIH+ : 35 cycles, 9 grossesses (25,7%) ♂ VIH : 85 cycles, 14 grossesses (16,5%) ♀ + ♂ VIH : 5 cycles , 1grossesse

Résultats en IU Nbre de couples Nbre de cycles Nbre de grossesses 63 Nbre de cycles 222 IU Nbre de grossesses 50 en IU (pour 39 couples) Taux de grossesses par cycle 22,5% ♀ VIH : 33 cycles, 6 grossesses (18,2%) ♂ VIH : 185 cycles, 44 grossesses (23,8%) ♀ + ♂ VIH : 4 cycles, 0 grossesses

Résultats de l’AMP ♀ VIH+ ♂ VIH ♀ + ♂ VIH (n=4) (n=28) (n=79) Taux de grossesse : par FIV/ICSI par IIU/IAD 25,7% 18,2% 16,5% 23,8% 1/4 Taux de grossesse par couple : 14 (50%) 59 (74,7%) Devenir des grossesses : - FCS (%) - Enfants nés vivants - Couples devenus parents 11(78,5%) 3 10,7% 25 (42,3%) 34 45% 1 25% CREATHE 2007 IIU 15,1% FIV-ICSI 30,1%

Les résultats sont moins bons chez les couples dont la femme est VIH+  Hypothèses ? Autres facteurs d’infertilité associés (échec des auto inséminations) Traitements anti-rétroviraux?

Conclusion Importance de faciliter le circuit de prise en charge Prendre en compte le « poids » de l’infection par le VIH Pendre en compte le  « poids » de l’éloignement du centre de prise en charge Résultats Aucune contamination du partenaire Les couples VIH traités : 111 couples traités, 74 grossesses (66,6% ont obtenu une grossesse) 111 couples, 38 accouchements ( 34,2% sont devenus parents)

Congrès national de la société française de lutte contre le sida PUB ! Congrès national de la société française de lutte contre le sida Vie affective et sexuelle des patients infectés par le VIH LYON - Novembre 2011