Le certificat de non contre-indication à la pratique du sport chez l’hypertendu

Le certificat médical Le certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive est obligatoire et a pour but de : préserver la santé du pratiquant (recherche des contre-indications) lutter contre le dopage (s’assurer qu’il ne prend pas une substance interdite) Loi 99.223 du 23/03/1999 relative à la protection de la santé des sportifs

Le certificat médical Loi 99.223 du 23/03/1999 relative à la protection de la santé des sportifs Texte d’application L3622-1 du 17/01/2002 « La première délivrance d’une licence sportive est subordonnée à la production d’un certificat médical attestant l’absence de contre-indication à la pratique de l’activité physique ou sportive pour laquelle elle est sollicitée. Un renouvellement régulier du certificat médical peut être exigé par la fédération en fonction de l’âge du sportif et de la discipline. Pour certaines disciplines dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés des sports et de la santé au regard des risques qu’elles présentent pour la santé ou la sécurité des pratiquants, ce certificat médical ne peut être délivré que dans les conditions prévues au même arrêté. L’arrêté précise la fréquence du renouvellement de ce certificat médical.» Le renouvellement de la licence se faisant tous les ans, un certificat médical est donc nécessaire tous les ans. Code de la santé publique - Loi 99.223 du 23/03/1999 relative à la protection de la santé des sportifs et à la lutte contre le dopage – Livre VI – Titre II – Chapitre II - Article L.3622-1

Le certificat médical « La participation aux compétitions sportives organisées ou autorisées par les fédérations sportives, est subordonnée à la présentation d’une licence sportive portant attestation de la délivrance d’un certificat médical mentionnant l’absence de contre-indication à la pratique sportive en compétition, ou, pour les non-licenciés auxquels ces compétitions sont ouvertes, à la présentation de ce seul certificat ou de sa copie, qui doit dater de moins d’un an. »

Cas particuliers Arrêté du 28/04/2000 fixant la liste des disciplines sportives pour lesquelles un examen médical approfondi est nécessaire : Sports de combat pour lesquels la mise hors de combat est autorisée (boxe par exemple) Alpinisme de pointe Sports utilisant des armes à feu Sports mécaniques Sports sous marins (plongée en apnée ou avec bouteille) Sports aériens L’ordre est celui de l’arrêté du 28/04/2000. Arrêté du 28/04/2000. Art. 1er JO n°102 du 30/04/2000 p. 6575.

Le certificat médical Le certificat de non contre-indication à la pratique sportive et à la compétition est un acte médical à part entière et obéit donc aux règles de l’art : Interrogatoire, examen clinique Soins consciencieux et conformes aux données actuelles de la science médicale Il engage la responsabilité du médecin

Responsabilité Pénale : homicide involontaire,coup blessure involontaire avec Incapacité Temporaire de Travail (ITT), mise en péril d’autrui même en l’absence de préjudice Civile : pour réparation du préjudice qui peut être soit corporel en cas d’accident cardiaque, mais également d’agrément et financier en cas de refus non fondé de signature et donc de perte de chance de remporter une compétition Ordinale : en cas de certificat de complaisance

Responsabilité En cas de litige : Pas de textes de loi (ils n’existent que pour l’aéronautique) Les arguments reposeront sur : les recommandations des Sociétés Savantes l’avis d’expert (thèse, articles) le règlement médical des fédérations Lorsqu’il n’y a pas de textes de loi, on se réfère à l’arrêté, aux recommandations des différentes fédérations, et ensuite, aux arguments cités au-dessus.

Exemple Un adolescent de 15 ans, porteur d’un souffle cardiaque depuis l’enfance, consulte un MG pour une licence de karaté. Ce dernier découvrant le souffle, refuse de lui établir un certificat médical et l’adresse à un cardiologue qui retrouve une HVG majeure à l’échographie. Celui-ci refuse également de signer le certificat et prend rendez-vous pour des investigations complémentaires au CHU, mais l’adolescent décède entre temps lors d’une séance d’éducation physique à son collège. Les médecins sont assignés devant le TGI par la famille qui est déboutée. L’appel est interjeté et la cour infirme le jugement, statue, et considère que les médecins ont manqué à leur obligation d’information et de conseil. TGI = tribunal de grande instance

Discussion Partant du principe que le médecin est tenu envers son patient d’une obligation permanente de conseil et d’information, la cour a estimé que le MG et le cardiologue ne pouvaient se contenter de refuser d’établir le certificat médical et de l’orienter vers un spécialiste. Ils devaient impérativement, pour respecter l’obligation d’information, interdire à l’adolescent tout effort violent dans le cadre scolaire et extra-scolaire, en avertissant ses parents et les établissements où il pratiquait un sport. Aucun élément n’établit que les médecins avaient donné un début d’information. Le fait que le souffle soit connu de longue date ne signifie pas que les parents étaient conscients des dangers, la demande de certificat d’aptitude pour le karaté le prouve. La faute commise par les deux praticiens est en relation de cause à effet avec le décès de l’adolescent puisqu’elle a privé celui-ci d’une chance de survie.

Le certificat médical Rédaction précise En cas de doute sur l’aptitude se référer à : un médecin fédéral une consultation spécialisée En cas d’inaptitude : ne pas rédiger de certificat médical avertir le médecin fédéral informer le patient des risques pour les autres activités sportives (contre-indication sport scolaire) Pas de problème de secret médical car on s’adresse à un médecin.

Obligations en cas de suspicion de dopage Article L.3622-4 du code de santé publique Le médecin : Est tenu de refuser la délivrance d’un certificat de non contre-indication à la pratique sportive. Informe son patient des risques qu’il court et lui propose soit de le diriger vers une des Antennes Médicales soit en liaison avec celle-ci, et en fonction de nécessités, de lui prescrire des examens, un traitement ou un suivi médical. Transmet obligatoirement au médecin responsable de l’Antenne médicale les constatations qu’il a faites et informe son patient de cette obligation de transmission couverte par le secret médical. Décret 2000-378 du 28/04/2000 fixant les conditions d’agrément et de fonctionnement des Antennes Médicales de Lutte contre le Dopage. Les antennes médicales de lutte contre le dopage sont chargées : 1) De mettre en place une consultation spécialisée ouverte aux personnes ayant eu recours à des pratiques de dopage et de leur proposer un suivi médical ; 2) D'accueillir les personnes souhaitant un soutien médical concernant les risques liés à l'usage de substances et procédés dopants. Code de la santé publique – Loi 99-223 du 23 /03/1999 relative à la protection de la santé des sportifs et à la lutte contre le dopage – Livre VI – Titre II - Chapitre II - Article L.3622- 4.

Obligation pour le sportif Faire état de sa qualité de sportif de compétition lors de toute consultation médicale qui donne lieu à prescription. En cas de contrôle anti-dopage : déclarer au médecin préleveur tous les médicaments et produits qu’il a pris récemment. Code de la santé publique – Loi 99-223 du 23 /03/1999 relative à la protection de la santé des sportifs et à la lutte contre le dopage – Livre VI – Titre II - Chapitre II - Article L.3622- 4.

Le certificat médical : pour quels sportifs ? On distingue les sportifs de haut niveau et les sportifs professionnels qui sont soumis à des obligations de suivi médical organisé par les fédérations (1) : Pour les autres sportifs, rien de précis : obligations pour certaines fédérations (aéronautique, plongée, etc.), sinon simple certificat de non contre-indication à la pratique sportive, voire signature et tampon sur la licence elle-même. (1) Loi du 23 mars 1999 relative à la protection de la santé des sportifs et à la lutte contre le dopage. Arrêté du 27 mars 2002 relatif aux substances et aux procédés interdits. Arrêté du 20 avril 2004 JO 105 du 5 mai 2004.

Quelles particularités chez l’hypertendu ? Au cours de l’activité sportive le système cardio-vasculaire est plus ou moins sollicité suivant le sport pratiqué ; il est donc impératif : de faire un bilan et le certificat dépend du niveau d’HTA et des autres facteurs de risque cardio-vasculaire que les médicaments utilisés ne fassent pas partie des substances interdites ou ne limitent pas la performance

Quelles sont les recommandations des sociétés savantes ? Conférence de Béthesda Si HTA confirmée (≥ 140/90 mmHg) : faire une échographie pour rechercher une HVG rechercher des facteurs de risque coronarien (interrogatoire et si besoin, ECG d’effort) stade 1 : (< 159/99 mmHg) pas de contre-indication mais contrôle PA tous les 2 ou 4 mois stade 2 : (> 160/100 mmHg) restriction pour les sports à haute composante statique même si contrôlée par le traitement Si autre atteinte cardio-vasculaire (HVG, insuffisance coronarienne) : contre-indication liée à l’autre atteinte La conférence de Bethesda a réunit un ensemble d’experts pour rédiger des recommandations concernant la pratique du sport chez les cardiaques. L’ECG d’effort ne fait pas partie des recommandations de Béthesda dans ce cas. Il sera indiqué chez le sportif de plus de 35 ans et présentant soit des symptômes suspects, soit au moins un autre facteur de risque. MARON BJ et al. 36th Bethesda Conference: Eligibility Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities. J. Am. Coll. Cardiol. 2005, Vol 45, No 8, 1347.

Quelles sont les recommandations des sociétés savantes ? Le Consensus Européen tient compte des facteurs de risque associés Stratification du risque pour évaluer le pronostic chez l’hypertendu. Autres Facteurs de risque et histoire clinique PAS : 140 – 159 ou PAD : 90 - 99 PAS : 160 – 179 ou PAD : 100 - 109 PAS : ≥ 180 ou PAD : ≥ 110 Aucun Faible Modéré Elevé 1 ou 2 Très élevé 2 ou 3 ou diabète ou R* Associations cliniques** * retentissement de l’HTA : HVG, plaques athéromateuses à l’échographie vasculaire… ** Atteinte vasculaire cérébrale, insuffisance cardiaque, atteinte rénale, rétinopathie. Dans les recommandations du consensus Européen on prend en compte les autres facteurs de risque contrairement à Bethesda. PELLICIA A. et al. Recommendations for competitive sports participation in athletes with Cardiovascular disease. Eur. Heart J. May 27, 2005, 16.

Quelles sont les recommandations des sociétés savantes ? Recommandations (contre-indication si risque de collision dans la polykystose rénale) Risque Evaluation Critères d’autorisation Recommandations Suivi Faible Clinique, ECG, test d’effort, échographie. PA contrôlée Tous sports 1/an Modéré PA et FDR contrôlés Sauf IIIC Elevé Très élévé PA et FDR contrôlés sans association autres atteintes CV IA et IB seulement 2/an Cette diapositive est la suite de la précédente où on a défini les classes de risques. On reste ici dans le cadre de l’HTA, c’est pourquoi on parle de polykystose rénale, cause d’HTA. Recommandations pour la participation aux compétitions pour les athlètes hypertendus. PELLICIA A. et al. Recommendations for competitive sports participation in athletes with Cardiovascular disease. Eur. Heart J. May 27, 2005, 17.

Substances interdites (hors compétition) Parmi les médicaments utilisés dans l’HTA, deux classes peuvent être interdites : les diurétiques les béta-bloquants Pour la mise à jour des substances interdites consulter le site de l’Agence Mondiale Antidopage www.wada-ama.org Arrêté du 25/03/05 modifiant l’arrêté du 20/04/04 modifié relatif aux substances dopantes et aux procédés de dopage mentionnés à l’article L3631-1 du code de la santé publique

Les béta-bloquants sont interdits dans certains sports seulement (en compétition)   Aéronautique (FAI), Automobile (FIA), Billard (WCBS), Bobsleigh (FIBT), Boules (CMSB), Bridge (FMB), Curling (WCF), Echecs (FIDE), Gymnastique (FIG), Lutte (FILA), Motocyclisme (FIM), Pentathlon moderne (UIPM) pour les épreuves comprenant du tir Quilles (FIQ), Ski (FIS) pour le saut à skis freestyle saut/halfpipe et le snowboard halfpipe/big air, Tir (ISSF) (aussi interdits hors compétition), Tir à l’arc (FITA) (aussi interdit hors compétition), Voile (ISAF) pour les barreurs en match racing seulement. Les béta-bloquants favorisant la précision, ils sont considérés comme dopant pour les sports qui nécessitent cette qualité. La liste des substances dopantes varie chaque année, le comité de l’agence mondiale anti-dopage décide des modifications à apporter. La liste ici présentée est celle de 2006. Oui, toute compétition considérée comme « sportive » nécessite un certificat médical. Autorisation d’usage à des fins thérapeutiques. AMA. Prohibited List 2006 FINAL.qxd. World Anti-Doping Agency. www.wada-ama.org

Les diurétiques sont interdits dans tous les sports Mais ils peuvent faire l’objet d’une autorisation à des fins thérapeutiques (AUT) (Mais l’AUT ne sera plus valable si d’autres substances interdites sont retrouvées lors d’un contrôle anti-dopage) Les diurétiques sont considérés comme dopant dans les sports où le poids du sportif est important comme dans la boxe ou dans la voile (catégorie de poids). Ils sont considérés comme masquant dans tous les autres cas, car en augmentant la diurèse, ils diluent les substances dopantes mesurées dans les urines. Tous les diurétiques quelque que soit leur classe sont donc interdits. Le dopage concerne tous les sportifs même amateurs. Un contrôle pourra toujours être effectué pendant ou en dehors des compétitions. Mais le budget alloué aux organismes de contrôle fait que ces contrôles ont lieu dans les compétitions les plus « officielles » surtout parmi le haut niveau ou chez les professionnels.

AUT Critères pour obtenir une autorisation d’usage à des fins thérapeutiques (AUT) le sportif subirait un préjudice important si la substance n’était pas administrée pas d’amélioration de la performance pas d’autre alternative thérapeutique Demande adressée par le sportif auprès de la fédération nationale ou internationale (on peut télécharger une demande AUT sur le site de l’Agence Mondiale Antidopage) Par exemple, un sportif asthmatique peut utiliser la ventoline® s’il obtient une AUT. Son dossier devra être parfaitement argumenté avec des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) réalisées par un spécialiste et, éventuellement si la fédération l’exige, l’avis d’un expert. Autorisation d’usage à des fins thérapeutiques. AMA. TUE Flyer_FR_06-2005.qxd. World Anti-Doping Agency. www.wada-ama.org

Pour plus de renseignement consulter les sites Conclusion Le certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive est obligatoire et a pour but de préserver la santé du sportif et de lutter contre le dopage C’est un acte médical à part entière qui nécessite un examen médical complet et qui engage la responsabilité civile, pénale et ordinale du médecin. Pour plus de renseignement consulter les sites www.jeunesse-sports.gouv.fr www.wada-ama.org