Hypertension chez le diabétique : gestion pratique Pr Claire MOUNIER-VEHIER CHRU Lille

Observation Madame F, 56 ans, consulte pour un bilan cardiologique systématique Hypertension artérielle découverte en 1988 Premier Bilan de l’HTA en 1992 : négatif Non fumeuse Hérédité : HTA - Obésité - Diabète - IDM à l’âge de 50 ans chez le père Ménopause : THS interrompu il y a 2 ans Obésité depuis plus de 20 ans Diabète de type 2, traité depuis 3 ans par ADO Sédentarité

Observation ATCD Hypothyroïdie, traitée pendant 5 ans par Lévothyrox® : 75 µg/jour Syndrome d’apnée du sommeil, appareillé en pression positive Cure de hernie discale en octobre 05 Tumeur rachidienne D12, très douloureuse traitée par AINS Asymptomatique sur le plan CV. À noter une toux sèche depuis 2 mois Ordonnance Metformine : 500 mg X 3/ J Kétoprofène 1 cp/j - paracétamol 3 g/j Céliprolol 2 cp/j, lercanidipine 5 mg/j, ramipril 5 mg/j

Observation Examen 102 kg ; 1,62 m ; IMC : 39 ; Circonférence abdominale : 128 cm PA : 174/84 mm Hg aux deux bras ; FC = 100 bpm ECG : Rythme de commande sinusale. Indice de Sokolov à 40 mm Fond d’œil : signe du croisement Bilan biologique à jeun : Natrémie = 140 meq/L ; Kaliémie = 3,6 meq/L Urée = 0,45 g/L ; Créatinine = 10 mg/L Glycémie = 0,99 g/L ; Hb glyquée : 6,1 % TSH : 4,46 µUI/L Triglycérides = 2,06 g/L ; Cholestérol T = 2,25 g/L ; HDL CT : 0,59 g/L, LDL CT calculé : 1,25 g/L

Que penser de son équilibre tensionnel ?

Importance des conditions de mesure Les conditions de mesure sont importantes Pression artérielle prise au repos, aux deux bras, couché et debout Importance d’un brassard adapté chez une patiente obèse (risque de fausse hypertension) Intérêt de l’automesure et de la MAPA

Recommandations ESH 2007 ET ou PA (mm Hg) SYSTOLIQUE DIASTOLIQUE Optimale < 120 < 80 Normale 120-129 80-84 Normale haute 130-139 85-89 Grade 1 (débutante) 140-159 90-99 Grade 2 (modérée) 160-179 100-109 Grade 3 (sévère) ³ 180 110 Systolique isolée 140 < 90 ET ou

Quel sont les éléments qui manquent à l’évaluation du RCV global de Mme F ?

Eléments d’évaluation du RCV global Clairance de la créatinine (formule de Cockcroft et Gault) : intérêt limité chez la femme obèse Microalbuminurie/ Créatininurie sur échantillon Echocardiographie Echo vasculaire si point d’appel clinique Dépistage de l’artériopathie par IPS (Index de Pression Systolique) Dépistage coronaire par test non invasif

ESH 2007 Atteinte rénale La microalbuminurie, pour tous : 30-300 mg/24 h ou 20 à 30 mg/L. L’insuffisance rénale modérée (MDRD / Cockcroft) Atteinte métabolique Le syndrome métabolique Le diabète mis en exergue : glycémie > 1,26 g/L (> 7mM/L) glycémie post prandiale > 1,98 g /L (> 11 mM/L) Atteinte vasculaire IPS, Anev aorte abdominale

Syndrome métabolique  3 critères Facteur de risque Seuil diagnostique ATP III (Adult Treatment Panel III) : JAMA 2001;285:2486-97. Facteur de risque Seuil diagnostique Obésité abdominale Tour de taille Homme Femme > 102 cm > 88 cm ↑ Triglycérides ≥ 150 mg/100 mL ↓ HDL-Cholestérol Homme Femme < 40 mg/100 mL < 50 mg/100 mL ↑ Pression artérielle ≥ 130-85 mm Hg ↑ Glycémie ≥ 110 mg/100 mL Hommes 22,5 % Femmes 18,5 % Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 285 :2486 –2497,2001  3 critères

Stratification du risque CV Pas d'autre FdR 1-2 FdR Normale 120-129 80-84 Normale Haute 130-139 85-89 Grade 1 140-159 90-99 Grade 2 160-179 100-109 Grade 3 > 180 > 110 Élevé ++ Élevé Modéré Faible > 3 FdR, diabète, SM, AOC* Maladies CV / rénales * : calcification coronaire; EIM... Recommandations ESH/ ESC 2007

Diabétiques de type 2 : un double risque Accidents cardiovasculaires Atteinte rénale : Microalbuminurie Protéinurie IRT* Cette population encourt 2 types de risque qui évoluent en parallèle: - un risque de morbi-mortalité cardiovasculaire, - un risque d’atteinte rénale qui évolue en 3 stades principaux: le premier stade détectable est celui de la microalbuminurie, suivi après 5 à 10 ans d’évolution par celui de la protéinurie clinique ou néphropathie diabétique avérée, puis celui de l’insuffisance rénale chronique qui devient progressivement terminale. 2 5 10 20 30 Années Prévention Protection Diagnostic du diabète *IRT : insuffisance rénale terminale

Taux de décès/10 000 patients /ans Mortalité et FRCV* Taux de décès/10 000 patients /ans * Cholestérol, hypertension, tabac MRFIT Study Stamler et al. Diabetes Care 1993;16:434-44.

un traitement anti-hypertenseur ? Quand initier un traitement anti-hypertenseur ? > 3 F d R, diabète, AOC, SM Maladies CV/rénales 1 à 2 F d R Pas d'autre FdR Normale 120-129 80-84 Normale Haute 130-139 85-89 Grade 1 140-159 90-99 Grade 2 160-179 100-109 Grade 3 > 180 > 110 Élevé MHD 1-3 mois 6 mois une bithérapie synergique d’entrée de jeu

Indications spécifiques Classes thérapeutiques Sujet âgé, race noire, HTA systolique DHP LP, diurétique thiazidique Diabétique IEC ,ARA II*, associations fixes ? Syndrome métabolique IEC,ARAII*, inhibiteurs calciques (DHP) Microalbuminurie ou atteinte rénale IEC, ARAII* Athérome infra clinique IEC, inhibiteurs calciques (DHP LP) HVG IEC, ARA II*, inhibiteurs calciques IDM IEC, ARA II*, bêtabloquant Insuffisance cardiaque IEC, ARA II*, bêtabloquant, diurétique, antialdostérone AVC Tous les antihypertenseurs AOMI –AAA IEC, ARAII*, inhibiteurs calciques (DHP) AC/FA IEC, ARAII*, bêtabloquant * ESH-ESC 2007

Données récentes sur la microalbuminurie RENAAL (2001) Losartan confère un bénéfice rénal significatif chez les patients diabétiques de type 2 avec néphropathie et est bien toléré AMADEO (2008) 860 patients diabétiques de type 2 avec une PA > 130/80 mm Hg ou sous traitement antihypertenseur avec ratio protéinurie / créatinine > 700 Patients randomisés entre telmisartan et losartan Le critère primaire était la différence des ratios albuminurie / créatinine entre les 2 groupes à 52 semaines Alors que la baisse de PA n’était significativement différente entre les 2 groupes, les ratios étaient significativement moindres sous telmisartan. Brenner BM et al. New Engl J Med 2001;345:861-9. Bakris G et al. Kidney Int. 2008;74:364-9.

IEC ou ARA II Une seule étude comparative de non-infériorité : l’étude ONTARGET

ONTARGET Sujets de 55 ans ou plus avec une de ces pathologies Pathologie coronaire Pathologie artérielle périphérique Pathologie cérébrovasculaire Diabète à haut risque avec atteinte des organes cibles 25 625 patients Randomisés entre telmisartan, ramipril, combinaison des deux Critères d’évaluation Primaire : mortalité CV, IDM, AVC, hospitalisation pour IC Secondaire : mortalité CV, IDM, AVC (critères de HOPE) Yusuf S et al. N Engl J Med 2008:358:1547-59.

Recherche de non-infériorité Seuil de non-infériorité Critère primaire composite (p = 0,004) Mortalité CV/IDM/AVC (Critère primaire composite de HOPE) (p ≤ 0,001) Supériorité telmisartan Supériorité ramipril 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 RR (95 % IC)

HTA du diabétique : intérêt des bithérapies synergiques B BLOQUANT ARA II IEC Diurétiques THIAZIDIQUES ICA (DHP +++) ESH 2007

HTA du diabétique : intérêt des bithérapies synergiques B BLOQUANT ARA II IEC Déconseillés diabète + SM en première intention Diurétiques THIAZIDIQUES ICA (DHP +++) ESH 2007

HTA du diabétiques: intérêt des bithérapies synergiques B BLOQUANT ARA II IEC Déconseillés diabète + SM en première intention Diurétiques THIAZIDIQUES ICA (DHP +++) HTA systolique ESH 2007

HTA du diabétique : intérêt des bithérapies synergiques B BLOQUANT ARA II IEC Association de classes thérapeutiques efficaces (effets additifs ou potentialisation) et validés par les études cliniques Association fixe en première intention Diurétiques THIAZIDIQUES ICA (DHP +++) HTA systolique ESH 2007

Objectifs tensionnels HTA essentielle PAS < 140 et PAD < 90 mm Hg HTA chez sujet à risque : diabétique insuffisant rénal vasculaire PAS < 130 et PAD < 80 mm Hg Diapo 28 L’objectif tensionnel défini selon la Haute Autorité de la Santé est une pression artérielle en dessous de 140 et/ou 90 mmHg dans l’HTA essentielle, en dessous de 130/80 mmHg dans l’HTA + diabète et/ou insuffisance rénale et protéinurie inférieure à 0,5 g/l.

Autres objectifs Mesures comportementales activité de vie hygiène alimentaire Intervention médicamenteuses avec des seuils très bas glycémie HbA1C : 8 % ---> 6,5 % tension artérielle TA : 130/80 mm Hg profil lipidique LDL-C : 1,30 g/l ---> 1,00 g/L Protéinurie < 0,5 g/L Protection vasculaire (anti-agrégants et statines)

Conduite pratique Natriurèse des 24 h MAPA ou Automesure Echocardiographie Bilan vasculaire Mesure des Index de Pression Systolique Explorations coronariennes Echo-doppler rénal Echo TSA Traitement Substitution de l’IEC par un antagoniste des récepteurs AT1 de l’angiotensine II ex. telmisartan 80 mg associé à un diurétique thiazidique, l’hydrochlorothiazide 12,5 mg Arrêt du  bloquant en l’absence de coronaropathie Statine Aspirine, une fois l’hypertension contrôlée Arrêt de l’AINS. Remplacement par un antalgique de niveau 2 Attendre minimum 4 semaines avant toute modification thérapeutique Coopération cardiométabolique

Conclusions Les IEC et les ARA II occupent une place privilégiée dans la néphroprotection, mais pour atteindre l’objectif tensionnel, les bêtabloquants, les diurétiques thiazidiques et les ICa sont également éligibles avec une nécessité fréquente de combinaison d’antihypertenseurs. Le choix des antihypertenseurs au sein de l’association s’effectue en fonction des situations cliniques : néphropathie avec microalbuminurie ou macroprotéinurie HTA systolique du diabétique âgé HTA du diabétique coronarien… Le traitement antihypertenseur s’inscrit dans le cadre d’une prévention CV globale Importance de l’accompagnement thérapeutique Recommandations HAS - 2005