Le Territoire de Santé Selon document de l’IRDES de mai 2008 Ordonnance du 4 sept 2003 - Abandonner la logique de planification hospitalière - adopter une démarche plus globale basée sur l’évaluation des besoins de santé

L’ordonnance introduit des modifications importantes : Suppression de la carte sanitaire Le SROS devient l’unique outil de planification Prévoit les évolutions de l’offre de soins préventifs, curatifs et palliatifs Répond aux besoins de santé physique et mentale Fixe des OQOS ( Objectifs quantifiés d’offre de soins par territoire de santé)

L’ensemble des autorisations est déconcentré au niveau régional et géré par l’ARH Le Territoire de Santé devient le nouveau territoire pertinent de l’organisation des soins. Le Territoire de Santé est défini pour organiser l’offre de soins en termes d’implantation des établissements, des équipements et de volume d’activité. Pour chaque Territoire de Santé, les Oqos (Objectifs quantifiés de l’offre de soins) sont déclinés par établissement

Sur chaque Territoire de santé se tient la Conférence sanitaire de territoire, avec professionnels médicaux et sociaux, élus et usagers. Notion de démocratie sanitaire.

La circulaire du 5 mars 2004 Comment définir le Territoire de Santé ? En tenant compte des réalités locales En s’affranchissant des traditionnelles limites administratives

1 -Créer des territoires modulables selon l’activité : médecine, chirurgie, psychiatrie, soins de suite et réadaptation. Avec recherche d’une cohérence territoriale

2 – Organisation de soins gradués : 5 niveaux proposés. - niveau de « proximité » : soins de premier recours, généraliste, infirmier, pharmacie - niveau intermédiaire : structuration autour de la médecine polyvalente. Premier niveau d’hospitalisation et de plateau technique - niveau de recours : territoire de santé, territoire organisationnel de l’offre de soins - niveau régional : prestations spécialisées non assurées aux autres niveaux - niveau inter-régional réservé à certaines activités : grands brûlés, greffes, neurochirurgie …

Choix des Régions pour l’établissement des Territoires de Santé 2 grandes catégories de méthodes : - méthodes fondées sur les services existants : . Délimitation autour des structures d’offre de soins existants . Délimitation à partir des flux réels d’utilisation des services - méthodes visant à identifier les zones à risques ou défavorisées

Des Territoires de Santé de tailles variables selon les Régions en nombre d’habitants et en superficie 8 ont moins de 100 000 habitants 43 ont moins de 200 000 habitants Le plus petit : 28 000 h en Auvergne Le plus grand : 1 300 000 h en Aquitaine Tendance à l’augmentation des territoires de petite taille.

« Selon la Fédération Hospitalière de France, un seuil minimal de 150 000 habitants est aujourd’hui nécessaire pour permettre à un hôpital et une clinique de fonctionner sur le même territoire, à la fois pour des raisons techniques et médico-économiques » IRDES mai 2008

Choix du maintien des secteurs sanitaires 1 – Maintien total des secteurs sanitaires précédents (SROS 2) avec limites départementales : Centre, Limousin, Bretagne 2 – Regroupement des secteurs sanitaires précédents : Picardie, Lorraine 3 – Maintien partiel des secteurs sanitaires : Ile de France, Midi-Pyrénées

Choix du redécoupage des territoires précédents 1 – Méthodes basées sur les flux réels hospitaliers : Basse-Normandie, Pays de Loire, Champagne-Ardenne, Bourgogne, Franche-Comté, Rhône-Alpes 2 – Méthodes basées sur les flux réels articulés avec le zonage en bassins de vie ou zones d’emploi : Haute-Normandie, Auvergne, Languedoc-Roussillon, PACA, Corse 3 – Méthodes basées sur les flux réels hospitaliers et ambulatoires : Alsace, Aquitaine, Poitou-Charentes 4 – Méthodes basées uniquement sur les bassins de vie : Nord-Pas de Calais

Modes d’organisation Organisation horizontale : 153 territoires de chirurgie (153 territoires de santé) . L’activité chirurgicale structure fortement l’organisation des soins. 161 territoires de médecine 157 territoires de psychiatrie Constatation d’ une articulation floue des territoires de santé par activités et des territoires de santé « généraux »

Organisation verticale : graduation variable des soins selon les Régions. 2 graduations en Ile de France et 6 en Pays de Loire 9 régions ont adopté le niveau de soins intermédiaire: territoire de santé de proximité.

Organisation participative : concertation, projet médical, OQOS La consigne de mise en place de conférences sanitaires a été suivie dans la majorité des Régions. Selon l’IRDES, L’île de France a limité à 8 les conférences sanitaires et le Poitou-Charentes a choisi de décliner les projets médicaux à l’échelon intermédiaire.

Les OQOS, selon les Régions, sont décidés à différents niveaux : territoires de santé, départements. Ou encore par activités, au niveau d’une région, d’un département, d’un bassin de vie …

Poitou-Charentes Le Poitou-Charentes a utilisé des méthodes basées sur les flux réels et ambulatoires. Les études avaient montré la possibilité de 6, voire 7 territoires de santé. Pour 3 départements, 1 seul Territoire de Santé (Vienne, Charente, Deux-Sèvres) Pour la Charente Maritime, 2 territoires de santé

4 niveaux retenus : Premier niveau : Territoire de premier recours. « Le plus petit territoire sur lequel les habitants ont accès aux principaux services concurrentiels et non concurrentiels et à l’emploi » Là où on a accès aux services de santé de premier recours (omnipraticien, infirmier libéral, dentiste)

Deuxième niveau : Territoire de santé de proximité « Territoires d’accès aux soins hospitaliers de proximité disposant, au minimum, des 3 activités suivantes : médecine, imagerie radiologique conventionnelle, laboratoire » « Découpage en territoires de drainage ou d’attractivité des établissements hospitaliers comprenant au moins un service de médecine court séjour » « Territoire de projet médical » Peut comprendre, pour le Nord Deux-Sèvres, la chirurgie, la maternité

Troisième niveau : Territoires de plateaux techniques. Ils sont définis comme l’ensemble des établissements situés dans une même ville ou à proximité « Établissements MCO intégrant une activité 24/24 des disciplines suivantes : chirurgie, obstétrique, pédiatrie, anesthésie réanimation, disciplines interventionnelles, explorations fonctionnelles, imagerie et biologie… » . Quatrième niveau: Territoire Régional Intègre les disciplines non présentes aux niveaux inférieurs.

Remarques de la Coordination Nationale Comment détermine-t-on réellement les besoins de soins des personnes et des territoires ? Dans la quasi totalité des cas, on part des flux hospitaliers. La notion de flux est insuffisante et contestable, car elle introduit l’idée de quotas, de flux suffisants ou insuffisants, alors que le droit doit être le même partout et pour toutes et tous. D’autre part, lorsque des services disparaissent, en raison de l’éloignement des services, des gens consultent moins ou pas du tout. Comment prend-on en compte leurs besoins?

La démocratie sanitaire. Comment et par qui sont désignés les membres des conférences sanitaires ? La démocratie sanitaire doit s’appuyer sur toutes les parties concernées avec égalité de pouvoir décisionnel. Usagers, Personnels et Elus doivent être plus systématiquement sollicités

La graduation en niveaux. Le niveau intermédiaire, appelé encore Territoire de santé de proximité ou encore plateau technique de base, n’a pas été adopté par toutes les régions. Il n’est pas défini pour pouvoir correspondre au SHTP de la CN, comprenant au moins médecine, urgences, chirurgie et maternité, imagerie, biologie ? Ce niveau est appelé à dépérir tant il manque de clarté, il donne aux ARH la possibilité d’ajustements en termes de fermetures de services ? Les établissements situés à ce niveau ne sont pas assurés de la pérennité.

A quel niveau de territoire ? Les Collectifs engagés dans leur lutte pour le maintien de leur hôpital doivent regarder, dans leur Région, à quel niveau de territoire ils se situent. Quel que soit le niveau, ils doivent rappeler l’exigence du droit d’accès aux soins et à une santé de qualité, pour toutes et tous, partout.

Revoir la question de l’évaluation des besoins. La question de l’évaluation des besoins de soins demande à être revue pour déterminer des territoires de santé capables d’y répondre en conservant ou en créant l’essentiel des services nécessaires. Dans tous les cas, les réseaux hospitaliers à mettre en place doivent se faire démocratiquement et, dans un réel souci de mutualisation et de fédéralisme entre les structures sanitaires