Préparation à l ’anesthésie Dr. Anne-Emmanuelle Colas, Hôpital d’enfant Armand Trousseau

L’anesthésie pédiatrique: Pourquoi une prise en charge spécifique est-elle fondamentale ?

La majorité des enfants sont ASA 1-2 Ambulatoires La majorité des enfants sont ASA 1-2 Tout doit être mis en œuvre pour que cette expérience ne laisse pas de souvenir désagréable à l’enfant surtout s’il s’agit d’une première anesthésie Importance des séquelles émotionnelles surtout entre 1 et 3 ans (Levy 1945, Jackson 1952, Eckenhoff 1953) Les troubles transitoires du comportements sont fréquents (Kotiniemi 1997, Kain 1999)

Qu’est ce que les TCPO ? Vernon 1966, élaboration du PBHQ (Posthospital BeHavioral Questionnaire) Classification des TCPO en six catégories regroupant 27 items: L’anxiété générale L’angoisse de séparation Les troubles du sommeil Les troubles de l’alimentation Le refus de l’autorité L’apathie et le repli sur soi

Incidence des TCPO Kain 1996, étude prospective, 142 enfants de 2 à 10 ans. 53,8% à 2 semaines, 20% à 6 mois et 7,4% à 1 an. Cauchemars, réveils nocturnes et angoisse de séparation % % TCPO postopératoires Nature des TCPO postopératoires Arch Pediatr Adolesc Med, 1996; 150: 1238-1245

Incidence des TCPO (3) Kotiniemi 1997, étude prospective multicentrique sur 551 enfants âgés de 4 mois à 13 ans. 47% de TCPO à J1 post op 17% de modifications POSITIVES du comportement Anaesthesia, 1997; 52:970-976

Incidence des TCPO (2)  23% de TCPO à 2 semaines Kain 1999, étude prospective sur 91 enfants de 1 à 7 ans.  67% de TCPO à J1 post op  23% de TCPO à 2 semaines Figure 1. Negative behavioral changes as a function of postoperative time Anesth Analg 1999;88:1042-1047

Qu’elle est l’origine des TCPO ? Eckenhoff 1958, étude rétrospective sur 600 enfants.  Lien entre induction anesthésique non satisfaisante et changements négatifs de la personnalité en post opératoire. Kotiniemi 1997,  Les TCPO sont le reflet du stress psychique des enfants induit par le vécu de leur hospitalisation.

Facteurs favorisant les TCPO 1 L’âge de l’enfant est le principal facteur de risque identifié.  TCPO X 4 si ÂGE < 4 ans (Kain, 1996)  Influence de l’âge sur la survenue des TCPO (Kotiniemi, 1997) Anaesthesia, 1997; 52:970-976

Facteurs favorisant les TCPO 2 Les Circonstances de l’hospitalisation  Hospit. traditionnelle > Ambulatoire  Type de chirurgie: génito-urinaire +++  Mauvais contact avec une personne soignante de l’hôpital.

Facteurs favorisant les TCPO 3 L’anxiété préopératoire est un facteur de risque prépondérant.  65% des enfants pendant l’attente de l’induction.  Anxiété croissante jusqu’à l’application du masque.  Majorée si: Mauvaise expérience antérieure Déjà opérés Parents anxieux Hospitalisation Traditionnelle Pas de prémédication

Facteurs favorisant les TCPO Identification de deux groupes d’enfants : Haut risque (HR) versus Faible risque (FR) anxiété pré op majeure anxiété pré op faible agitation au réveil importante pas d’agitation Beaucoup de TCPO pas ou peu de TCPO Les enfants du groupe HR sont: Plus jeunes Plus émotifs et impulsifs Moins bien socialisés Anesth Analg 2004;99:1648-1654

Quelle prévention pour les TCPO Identification des sujets à risque: Information du patient et des parents Introduction d’un élément ludique Programme de préparation Consultation d’anesthésie visite préopératoire

La consultation d ’anesthésie à distance de l ’intervention, décret 5/12/94 (48h-1mois) en présence des parents et du carnet de santé antécédents, ex. clinique (dents, amygdales, veines..), poids (calcul de la masse sanguine) recherche d ’une allergie au latex (multiopérés) bilan préopératoire selon l ’âge et la chirurgie prescription d ’une prémédication (midazolam IR ou PO)

Buts de la consultation  Evaluer les problèmes particuliers liés au terrain et/ou à l’acte chirurgical (ex. transfusion)  Dépister les contre-indications temporaires ou définitive à l’anesthésie  Lieu privilégié d’échanges et d’information L’information s’adresse à l’enfant et aux parents : elle doit être honnête, simple et claire; elle contribue à diminuer l’anxiété et l’incidence des TCPO.  Prescrire le jeûne préopératoire, la prémédication et le mode d’hospitalisation

L’enfant asthmatique Pas de risque particulier chez l’enfant dont la pathologie est bien équilibrée (May 1996) Les asthmatiques sévères (sibilants et/ou toux quasi permanents, hospitalisation >2x/an) nécessitent une préparation par corticoïdes i.v. (3-5j) Dans les cas intermédiaires, une préparation par corticoïdes inhalés peut être utile

Les maladies neuromusculaires Épilepsie :  ne pas interrompre le traitement en cours Maladies neuromusculaires :  bilan cardiaque, risque d’Hypertermie Maligne IMC multiopérés  allergie au latex

Traitements en cours Aspirine et AINS : Vaccination récente :  évaluer le risque hémorragique Vaccination récente :  effets systémiques dans les 2- 3 jours après DT-polio et Haemophilus Influenza B  effets retardés jusqu’à 2 semaines après ROR.

Prématurité Risque d’apnées postopératoires quelle que soit la technique utilisée Dépend de l’Âge Gestationnel et de l’Âge Post Conceptionnel L’anémie est un facteur de risque supplémentaire Coté et al. Anesthesiology 1995

Intubation difficile Systématiquement évoquée dans certaines pathologies : Pierre-Robin, sd de Goldenhar, nanisme, mucopolysaccharidoses, trisomie 21, arthrogrypose, ankylose temporo mandibulaire……. La validité des critères prédictifs n’est pas établie chez l’enfant L’intubation difficile non prévue est exceptionnelle chez l’enfant.

Stratégie d’épargne sanguine En fonction de la perte sanguine prévisible  discuter l’indication d’une autotransfusion et/ou administration d’EPO (chirurgie orthopédique) Commande de sang prévisionnelle et information du patient sur les risques

Allergie au latex: un problème de santé publique ? groupes % risque d’allergie au latex 1980 1996 population générale 1 8 personnel de santé 3 20 profession dentaire 7 40 spina bifida 18 72

Prévention primaire Éviction de tout produit en latex (gants, sondes, tétines…) chez les nouveau-nés ayant un spina bifida chez les nouveau-nés qui vont être soumis à des chirurgies itératives (exstrophie vésicale, malformations uro-génitales…)

Examens complémentaires ? Aucune justification médico-légale d’un bilan systématique RMO : pas d’ECG, radio pulmonaire, ionogramme, fibrinémie chez l’enfant > 3 ans Importance de l’interrogatoire, de l’examen clinique, de l’existence d’un bilan antérieur Tout examen demandé doit être analysé !

Le dilemme du bilan d’hémostase Indispensable si ATCD hémorragiques personnels ou familiaux, chirurgie induisant des perturbations (CEC), chirurgie à risque hémorragique (amygdalectomie)…. Un interrogatoire fiable est difficile chez les étrangers, et chez les jeunes enfants d’âge préscolaire

Des anomalies du bilan d’hémostase sont retrouvées dans 2% des cas….. … mais la moitié des anomalies ne seront pas confirmées lors du contrôle Burk et al 1992, Kang et al 1994 What about the results of the screening tests. Most of the studies show that approximately 2% of the children have initial laboratory abnormalities ... and half reverse to normal on repeated testing ! The initially large number of abnormal test may be due to laboratory or patient variation or transient viral illnesses. Then the first step in the investigation of abnormal coagulation screening tests should be repeated measurement, in approximately one week ’s time Il faut répéter les examens en cas d’anomalie, idéalement dans un délai d’une semaine

Allongement du TCA Anticoagulants circulants  pas de risque hémorragique Déficit en facteur XII Maladie de Willebrand (1:100)  discuter la desmopressine Hémophilie (1/10,000)

Buts de la consultation  Evaluer les problèmes particuliers liés au terrain et/ou à l’acte chirurgical (ex. transfusion)  Dépister les contre-indications temporaires ou définitive à l’anesthésie  Lieu privilégié d’échanges et d’information L’information s’adresse à l’enfant et aux parents : elle doit être honnête, simple et claire; elle contribue à diminuer l’anxiété et l’incidence des TCPO.  Prescrire le jeûne préopératoire, la prémédication et le mode d’hospitalisation

Contre-indications temporaires à l ’anesthésie infection des voies aériennes anomalies biologiques : anémie, tests de coagulation anormaux … chirurgie non urgente chez un enfant non à jeun désordres hydroélectrolytiques non corrigés (sténose du pylore) préparation préopératoire inadéquate (asthme sévère …)

Enfant enrhumé : vitesse de désaturation augmentée - 95 250 250 250 250 50 100 150 200 250 5 10 Enfants asymptomatiques Enfants enrhumés 200 200 200 200 150 150 150 150 100 100 100 100 50 50 50 50 5 5 5 5 10 10 10 10 Age (ans) Kinouchi Kinouchi Kinouchi Kinouchi et coll., et coll., et coll., et coll., Anesthesiology Anesthesiology Anesthesiology Anesthesiology , 1992 , 1992 , 1992 , 1992

Enfants enrhumés et complications respiratoires 7,8% 14,7% * 15,7% * SPO2 <90% 17,9% 4,2% 3,3% 3,9% PAS IVAS 24,2%* 5,7% 2,7% 23,3% ATCD IVAS 30%* 9,8%* 30,5% * IVAS Total toux sévère bronchospasme laryngospasme arrêt resp. > 15 s 1078 enfants (1mois-18 ans…) 3 groupes IVAS: n= 407 4± 3,8 ans ATCD IVAS: n= 335 4,5 ± 4 ans pas IVAS: n= 336 5,3 ± 4,4 ans prise en charge anesthésique: libre Tait, Anesthesiology 2001

Nécessité d’intubation complications respiratoires si intubation (Cohen 1991; Tait 2001; Parnis 2001) masque facial: pas  morbidité respiratoire (Tait 1987) masque laryngé vs intubation : études contradictoires Chez l’enfant enrhumé: ML > SIT (Parnis 2001; Tait 1998) ML facteur de risque indépendant (OR 2.32) de complications (Bordet 2002)

Report de la chirurgie Quels patients ? Fièvre > 38°C Atteinte des voies aériennes inférieures (sibillants) Enfants de moins de 1 an ayant besoin d’une intubation

Report de la chirurgie Combien de temps ? Infection pulmonaire  4 à 6 semaines Rhumes et rhinopharyngites  1 à 2 S ? Un antécédent d’IVAS dans les 6 semaines précédents l’acte est-il un facteur de risque de complications ? Non (Parnis 2001) Oui (Tait 2001) Peur des complications ou des poursuites judiciaires ? (Cote 2001)

Buts de la consultation  Evaluer les problèmes particuliers liés au terrain et/ou à l’acte chirurgical (ex. transfusion)  Dépister les contre-indications temporaires ou définitive à l’anesthésie  Lieu privilégié d’échanges et d’information L’information s’adresse à l’enfant et aux parents : elle contribue à diminuer l’anxiété et l’incidence des TCPO.  Prescrire le jeûne préopératoire, la prémédication et le mode d’hospitalisation

La consultation d’anesthésie

Buts de la consultation  Evaluer les problèmes particuliers liés au terrain et/ou à l’acte chirurgical (ex. transfusion)  Dépister les contre-indications temporaires ou définitive à l’anesthésie  Lieu privilégié d’échanges et d’information L’information s’adresse à l’enfant et aux parents : elle contribue à diminuer l’anxiété et l’incidence des TCPO.  Prescrire le jeûne préopératoire, la prémédication et le mode d’hospitalisation

La durée du jeûne doit être limitée Autoriser les liquides clairs jusqu’à 2h avant l’anesthésie Autoriser le lait jusqu’à 4h chez les nourrissons < 6 mois Respecter un jeûne de 6h pour les solides au delà de 6 mois Intérêt : diminue l’inconfort lié à la soif, évite une déshydratation relative, facilite la tâche des parents

Réduire le risque d’inhalation (chirurgie réglée) Recommandations de l ’ ASA anesthesiology 1999;90:896-905

Le jeûne chez l’enfant traumatisé Iléus paralytique post traumatique durée de jeûne=intervalle entre le dernier repas et l’ accident Relation entre durée de jeûne et volume de liquide gastrique chez un enfant traumatisé? volume gastrique plus faible si traumatisme mineur par rapport à un traumatisme modéré ou majeur (Schurizek BA et al.,ActaANesthesiol Scand 1986;30:404-8; Bricker SR et al., Anaesthesia 1989;44:721-4)

Iléus paralytique post traumatique Si traumatisme mineur:  respecter 6 heures de jeûne Dans tous les autres cas:  estomac plein (Bricker SR, Anaesthesia 1989;44:721-4)

Principes de la prémédication Anxiolyse Sédation Amnésie du vécu péri opératoire Analgésie préventive  Diminuer les besoins en agents anesthésiques Prévention des NVPO Favoriser la vidange gastrique Tamponner l’acidité gastrique  Les réflexes autonomes  Les sécrétions Prophylaxie du risque allergique Préserver l’équilibre d’un traitement antérieur Prophylaxie du Syndrome de manque Que demande-t-on à une prémé ? Comme le souligne la def : détendre le malade et renforcer les effets des anesthésique. On peut traduire cela par: 1,2,3,4,5 Mais si l’on considère l’amélioration globale de la prise en charge anesthésique on est en droit de vouloir agir sur d’autre facteur tel que…..

Spécificité de l’enfant  Charge d’anxiété du petit enfant +++ liée à: L’incompréhension de la nécessité de l’hospitalisation La peur de l’aiguille La séparation d’avec les parents La contention éventuelle  Enfants d’âge préscolaire ++++  Cas particulier des nourrissons < 6 mois et des nouveaux nés qui ne connaissent pas encore «l’angoisse de séparation »  Au delà de 10 ans comportement similaire à celui de l’adulte jeune

La Prémédication: objectifs  Potentialiser des médicament peu puissants ou peu maniables.  Prévenir des manifestations neurovégétatives liées à la chirurgie ou à l’anesthésie.  Diminuer le stress émotionnel consécutif à la séparation du milieu familial.  Obtenir un enfant calme et coopérant afin de faciliter l’acceptation du masque ou de la ponction veineuse.  Limiter les répercussions psychologiques d’un souvenir trop précis de la période pré opératoire.  Limiter l’agitation post opératoire

La Prémédication: agents utilisés Benzodiazépine : Midazolam +++ Voie orale, sublinguale, intrarectale, nasale ATTENTION AUX POSOLOGIES Anti histaminique: Hydroxizine Neuroleptique: dropéridol Morphinique: morphine, nalbuphine, fentanyl Vagolytique: Atropine, scopolamine Anti H2: cimétidine, citrate de Na Alpha 2 agonistes : Clonidine Antagoniste des recepteurs NMDA : Ketamine…. Les agents non médicamenteux : Information, dialogue, Hypnose Tous les traitements antérieurs

Les agents anxio-sédatifs Les Benzodiazépines : Potentialisent les effets du GABA (neurotransmetteur inhibiteur du SNC) en se liant au récepteur GABA A. Anxiolytiques, sédatifs, amnésiants, myorelaxants. Anticonvulsivants INHIBITION SYMPATHIQUE:  réponse au stress Faible retentissement hémodynamique Effets dose dépendant avec un plateau Dépresseurs respiratoires Réduction de la réponse au CO2 dose dépendante Hypoventilation alvéolaire Diminution de la ventilation abdominale Apnée centrale (avec une dose de 2,5 à 10 mg de diazepam IV chez l‘adulte) et obstructive

Effet positif de la prémédication au midazolam Lapin et al. Paediatr Anaesth 1999 100 enfants (6 mois-6 ans), tympanotomie % agitation en SSPI 80 * p=0.037 70 Midazolam: 0 60 Midazolam: 0.5mg/kg 50 40 30 20 10 Halothane Sévoflurane

Quelle prévention pour les TCPO? La présence des parents à l’induction n’a pas fait la preuve de son efficacité (Kain, Anesthesio 1998) . La prémédication médicamenteuse  Anxiolyse, Amnésie et sédation modérée Plus efficace que la présence des parents pour réduire les scores d’anxiété à l’induction (Kain, Anesthesio 1998)

Quelle prévention pour les TCPO La prémédication médicamenteuse Kain 1999, étude prospective randomisée contre placebo:  des troubles alimentaires et de l’angoisse de séparation Anesthesiol. 1999;90: 758-765

Quelle prévention pour les TCPO L’hypnose Calipel 2005, 50 enfants de 2 à 11 ans randomisés en 2 groupes: Midazolam 0.5 mg/kg per os ou Hypnose Amélioration du confort de l’enfant Contrôle du fond sonore Locaux adaptés à l’enfant Pediatr Anesth 2005;15:275-81

Calipel et col. Pediatric Anesthésia 2005 L ’Hypnose Calipel et col. Pediatric Anesthésia 2005 50 enfants de 2 à 11 ans randomisés en 2 groupes: Midazolam 0.5 mg/kg per os ou Hypnose Évolution du score d ’anxiété en pré opératoire

La prémédication fonction du terrain Estomac plein, grossesse, urgences:  Favoriser la vidange gastrique  Tamponner l’acidité gastrique Pédiatrie, certaines maladies neurologiques:   Les réflexes autonomiques   Les sécrétions Terrain allergique, asthme:  Prophylaxie du risque allergique Chirurgie émétisante, ATCD  Prévention des NVPO Anti H2: cimétidine, citrate de NA Vagolytique: Atropine, scopolamine Antihistaminique, 2 mimétique, corticoïdes Dexamethazone, odensetron, droperidol

La Prémédication : En pratique  La prémédication non médicamenteuse +++ Ne pas négliger l’information au patient: La visite pré anesthésique: OBLIGATOIRE ! Hypnose  Prémédication anxio - sédative oui mais! Attention au terrain (jeune enfant, ambulatoire, geste cour, polytraumatisé) Évaluer les sujets à risques en consultation  Le midazolam Per os, intra rectal, I.V Attention aux posologies ou hydroxyzine 100 mg chez l’adulte 2mg/kg chez l’enfant  Pas d ’atropine systématique

Choix du mode d’hospitalisation Éviter le traumatisme de la séparation quel que soit le mode d’hospitalisation

Les limites de l’ambulatoire Âge limite ? Non défini sauf prématurité Problèmes postopératoires attendus : douleur importante, risque de saignement, risque de vomissements …. Distance et/ou durée de transfert : à fixer avec l’équipe chirurgicale Conditions socio-économiques Le contrat peut toujours être réévalué….