PRISE EN CHARGE DES VOIES AERIENNES CHEZ L ’ENFANT Isabelle Constant Service d ’Anesthésie, Hôpital Armand Trousseau, Paris, France

Plan Rappels physiologiques et anatomiques Consultation d ’anesthésie Gestion standard Masque facial sonde d ’intubation trachéale Masque laryngé Gestion spécifique Hypertrophie des amygdales enfant enrhumé Obstacle sous glottique Intubation difficile

Impératifs physiologiques Respiration nasale préférentielle CRF proche du volume de fermeture des petites voies aériennes Fatigabilité des muscles respiratoires Rapport VA sur CRF élevé

Adulte Enfant

Equilibre - + Filière perméable Filière obstruée Anesthésie générale Dépression pharyngée = résistances nasales + force diaphragmatique Tonus des muscles dilatateurs pharyngés Equilibre Obstruction nasale ou pharyngée + Dépression pharyngée = résistances nasales + force diaphragmatique Tonus des muscles dilatateurs pharyngés Filière obstruée La filière pharyngée, contrairement à la filière nasale ou laryngée ne présente pas de parois rigides. Comme chez l’adulte la perméabilité de cette filière repose sur la tonicité des muscles dilatateurs du pharynx. Schématiquement, le maintien de la perméabilité laryngée repose sur un équilibre entre d’une part la pression négative inspiratoire liée à l’activité des muscles diaphragmatique et intercostaux et d’autre part la tonicité des muscles dilatateurs pharyngés. Chez le nouveau-né, l’oropharynx et l’entrée du larynx, au niveau des aryténoïdes sont les endroits les plus facilement obstructibles. La dépression du muscle genio-glosse et des autres muscles dilatateurs du pharynx est responsable de l’obstruction des VAS observée chez l’enfant lors de l’induction et du maintien de l’anesthésie générale, en absence de dispositif oropharyngé assurant la perméabilité de la filière.

- + Filière obstruée Anesthésie générale An Obstruction nasale ou pharyngée + Dépression pharyngée = résistances nasales + force diaphragmatique Tonus des muscles dilatateurs pharyngés Filière obstruée

Consultation d ’anesthésie Absence de problèmes spécifiques  Gestion standard Éléments d ’orientation vers un problème spécifique dans la gestion des VAS

Consultation d ’anesthésie : éléments d ’orientation Intubation difficile rare anomalies associées gestion programmée Obstacle sous-glottique antécédents symptomatologie Hypertrophie amygdalienne Signes infectieux des VAS

Gestion standard des VAS Masque facial Sonde d ’intubation trachéale Masque laryngé

Masques et filtres...

Anesthésie au masque facial : Intérêt de la canule oro-pharyngée Le masque facial est un élément incontournable en anesthésie. Chez l’enfant anesthésié en ventilation spontanée au masque facial, la dépression des muscles dilatateurs pharyngés induit une élévation des pressions inspiratoires, cette obstruction pharyngée même si elle n’est pas cliniquement patente justifie la mise en place d’une canule oropharyngée afin de diminuer l’effort inspiratoire. Cette diapositive illustre parfaitement cette notion, avec en vert la pression téléinspiratoire développé sans canule oropharyngée et sous la forme d ’une croix noire la diminution induite par la mise en place de la canule. On peut donc notée d ’une part que cette diminution est considérable et que d ’autre part elle est d ’autant plus marquée que l ’enfant est jeune

de la canule oropharyngée (Greenberg et al AA, 1998) 6 7 8 9 10 11 L1: Longueur optimale de la canule oropharyngée Voici une diapositive illustrant une étude qui s ’intéresse à longueur optimale de la canule orop-haryngée. Cette longueur est effectivement essentielle puisqu ’elle conditionne à la fois l  ’efficacité et la tolérance de ce dispositif. Ici L1 calculée de la face ext des lèvres jusqu ’à l ’espace pré vertébral, par l ’intermédiaire d ’une imagerie par RMN réalisée chez 200 enfants âgés de 0 à 17 ans. Les auteurs retrouvent des longueurs optimales de canules plus élevées que celle habituellement préconisées dans les textes books d ’anesthésie pédiatrique. Ainsi schématiquement on peut retenir que chez le nourrisson, il est nécessaire d ’utilisé une canule de 7 cm de longueur ce qui correspond à une taille n°1, de 15 à 25 Kg la longueur passe à 8 cm, et à partir d ’environs 30 kg, c ’est la taille 3 c ’est à dire une longueur de 9 cm qui est recommandée. Taille 000 00 0 1 2 3 4 5 Longueur (mm) 35 50 60 70 85 90 100 110 Poids (kg) 5-15 15-25 30-65

Travail respiratoire et contrôle des VAS 24 enfants (2±1.9 ans), ventilation spontanée, 1MAC d ’halotane + ZEEP CPAP 5-6 cmH2O 60 60 * 40 * Winsp (gm.cm H2O/kg) 40 Winsp (gm.cm H2O/kg) * * 20 20 Autre travail intéressant, une étude récente comparant d ’une part le travail inspiratoire développé entre le MF sans canule en blanc, le MF avec canule en jaune, le masque laryngé en rose et la sonde d intubation trachéale en bleu, figure de gauche et d ’autre part l ’effet sur ce W de l ’application d ’ une CPAP, pression positive continue de 5-6 cm H2O. Ces mesures sont réalisées chez 24 enfants agés de 8 mois à 6 ans en ventilation spontanée sous 1 MAC d ’halothane A gauche on retrouve, la diminution du W par la canule avec le MF, qui devient comparable au ML, la sonde d ’intubation trachéale étant associée au W respiratoire le plus faible. L ’effet de la CPAP est illustré sur la figure de droite. Vous voyez que la CPAP diminue significativement le W resp pour le MF avec et sans canule et pour le ML, alors que l ’effet est négligeable pour la sonde trachéale. Ceci démontre que l ’application d ’une CPAP induit essentiellement une diminution de l ’obstruction susglottique et joue en fait peu sur les variations de CRF liée à l ’anesthésie. MF (c-) MF (c+) ML SIT ZEEP CPAP * p<0.05, SIT vs MFc-, MFc+ et ML + p<0.05, MFc-vs MFc+ et ML. * p<0.05, CPAP vs ZEEP Keidan et al, AA 2000.

I E Valve de David

I E Valve de Ruben

I E Valve de Digby-Leigh

Sonde d ’intubation trachéale Contrôle efficace et stable des VAS Indication large chez l ’enfant (jeune âge, anesthésie prolongée, morphiniques ou myorelaxant) Évolutions récentes ...

1994, sténoses du pylore, environ 5 % d ’intubations vigiles Should we reconsider awake neonatal intubation? A review of the evidence and traitement strategies. Duncan et al, Paediatr Anaesth 2001. 1994, sténoses du pylore, environ 5 % d ’intubations vigiles 1992, néonatalogie, 3% des réanimateurs utilisent des sédatifs pour l ’IOT Chez le nouveau-né, l ’intubation vigile par rapport à l ’intubation sous anesthésie, majore le stress hémodynamique et douloureux le temps d ’intubation le nombre de tentatives d ’intubation les épisodes d ’hypoxie

Sténoses du pylore, 76 enfants non randomisés, prémédication à l ’atropine. Oxylaryngoscope. (Cook-Sather et al , AA 1998) Intubation Intubation vigile sous anesthésie n=24 n=54 IOT 1ère tentative 64% 87%* Temps 63 34** d ’intubation (s) Variations de FC -4 ± 26 -8 ± 24 (bpm) Variation de SpO2 -7 ±18 -6 ±11 (%)

Intubation nasale de moins en moins d ’indications… (1) Avantages : fixation de la sonde et cavité buccale libre Inconvénients : Stress hémodynamique temps d ’intubation Saignements et traumatismes (30 à 80%)

Intubation nasale de moins en moins d ’indications…(2) Intérêts : Réchauffement de la sonde, vasoconstricteurs, aspirations naso-pharyngées avant intubation Intérêt des sondes préformées buccales Intubation nasale à l ’aveugle contre indiquée chez le nouveau-né et nourrisson

Pour ou contre les sondes à ballonnet ?  le risque d’inhalation  la pollution et  le coût des anesthésiques volatils  les ré-intubations et donc  du risque d’œdème sous-glottique  diamètre sonde Inutilité car l’étanchéité se fait au niveau du cartilage cricoïde  augmentation des complications respiratoires à l’extubation

Œdème 1mm Résistances Surface de section Nouveau-né  16x  75% Adulte 4 mm  75% Adulte 8 mm  3x  44%

Facteurs de risques des complications respiratoires liées à l ’intubation 7875 enfants intubés opérés entre 1973 et 1975 Incidence des complications respiratoires liées à l ’intubation : 1% Koka, 1977

Risque de complications laryngées ? Pas de risque supplémentaire lié à l’existence d’un ballonnet En anesthésie : Koka 1977 En pré-hospitalier: Meyer Paediatr Anaesth 2000 En réanimation pédiatrique. Deakers J Pediatr 1994 Etude contrôlée randomisée de Khine (Anesthesiology 1997) Pas d’augmentation de l’incidence des complications respiratoires postopératoires (1.2 vs 1.3%)

Taille (mm diamètre interne) si âge > 2 ans 488 nouveau-nés et enfants < 8 ans intubés après randomisation avec une sonde avec ou sans ballonnet Taille (mm diamètre interne) si âge > 2 ans avec ballonnet : (âge/4) + 3 sans ballonnet : (âge/4) + 4 # 1.5 % de complications dans les deux groupes Khine et al. Anesthesiology 1997

La présence d’un ballonnet diminue l’incidence des réintubations Sonde à ballonnet Sonde sans ballonnet 23% #2 #1 1% Khine et al 1997 Fine et al 2000

Hôpital Trousseau: janv 2000-juin 2002 Intubation avec sonde à ballonnet depuis fin 1997 Recueil des données à partir de janvier 2000 24165 anesthésies dont 13126 avec intubation sur une période de 30 mois 10296 intubations chez l ’enfant de 0 à 7 ans avec 123 complications respiratoires en SSPI. 66% 41% 56% 1.4% 1.1% 0.7% Complications respiratoires SSPI

Choix de la taille de la sonde Principes à respecter lors de l ’utilisation d ’une sonde à ballonnet (1) Choix de la taille de la sonde Formule de Khine : Taille (DI) = (âge/4) + 3 Age Sonde B- Sonde B+ Sonde B+ (age/4 + 4) (age/4 + 3) (en pratique) 0-6 mois 3.5 - 3.0 6-18 mois 4.0 - 3.5 2 ans 4.5 3.5 4.0 4 ans 5.0 4.0 4.5 6 ans 5.5 4.5 5.0 8 ans 6.0 5.0 5.5 En pratique, lorsqu’on utilise des sondes à ballonnet, on choisit à priori une sonde d’intubation d’une taille inférieure à celle d’une sonde sans ballonnet (les tailles de sondes indiquent le diamètre interne en mm). Chez l’enfant de plus de 2 ans, Khine et coll, ont utilisé les formules suivantes pour choisir la taille de la sonde d’intubation (17): sonde à ballonnet (D.I. mm.) = (âge en années /4) + 3 sonde sans ballonnet (D.I. mm.) = (âge en années /4) + 4 En dessous de l’âge de deux ans, on peut proposer d’utiliser une sonde 3 jusqu’à 5 kg, et 3.5 au-delà de 5kg. Le franchissement du cartilage cricoïde doit se faire sans frottement et l’extrémité supérieure du ballonnet doit être placée en dessous des cordes vocales. Le monitorage comporte systématiquement la fraction télé-expiratoire en CO2, le volume inspiré (Vi) et le volume expiré (Ve). La différence entre Vi et Ve permet d’apprécier l’importance de la fuite. Le gonflage du ballonnet doit être suffisant pour supprimer les fuites importantes mais doit laisser subsister une fuite minime sauf lorsque l’on souhaite une étanchéité complète (chirurgie endobuccale ou estomac plein par exemple). En pratique, le gonflage doit permettre le bon fonctionnement d’un circuit à bas débit de gaz frais. Un débit de 1L/min avec une FiO2 de 50% permet un apport d’oxygène supérieur à la consommation d’oxygène quel que soit l’âge et permet de faire des économies de gaz frais substantielles chez le grand enfant. Il permet également de compenser une petite fuite téléinspiratoire chez un nourrisson dont le ballonnet aurait été gonflé de façon à autoriser une fuite pour une pression d’insufflation supérieure à 20 ou 25 cmH2O.

Gonflage du ballonnet: Principes à respecter lors de l ’utilisation d ’une sonde à ballonnet (2) Gonflage du ballonnet: Respecter une faible fuite Gonfler seulement si nécessaire (DGF # 1l/min) Monitorer la pression dans le ballonnet Utiliser un mélange N2O-O2, pour le gonflage du ballonnet

Nitrous oxide increases endotracheal cuff pressure and the incidence of tracheal lesions in anesthetized patients (Anesth Analg 1999) Ballonnet gonflé à l’air Ballonnet gonflé au mélange air-N2O temps (min)

Postal survey of cuffed or uncuffed tracheal tubes used for paediatric tracheal intubation Orliaguet et al, Paediatr Anaesth 2001 Enquête postale auprès des membres de l ’ADARPEF 130 réponses sur 300 questionnaires fuite fuite + clinique Utilisation de sonde à ballonnet Monitorage de la pression dans le ballonnet

Masque laryngé Avantages Inconvénients NON agressif Diminution des résistances MAC insertion ML<MAC IOT Mains libres Inconvénients Ne protège pas de l ’inhalation Déplacements secondaires Nécessite vigilance Complications diminuent avec l ’expérience Taille 1 1.5 2 2.5 3 Poids 3-5 5-10 10-20 20-30 30-50

50 enfants (3.8 à 10 kg), Masque Laryngé n°1 Evaluation fibroscopique Position OK Obstruction partielle Obstruction subtotale 12 cas d ’obstruction clinique secondaire (24%) (Mizushima et al, Anaesthesia 1992)

49 enfants de 0 à 1 an, randomisés Masque Laryngé (ML) n°1 (<6.5kg), ou 2 (>6.5kg) versus Masque Facial (MF) Chirurgie mineure Complications % * Harnette et al, Anesthesia 2000

Etude prospective de 1400 enfants ML n°1- 2- 2.5- 3- 4. Age moyen 6.25 (0-18) ans Durée chirurgie : 40 (5-260) min 32% en ventilation spontanée, et 68% en ventilation assistée Incidence globale des complications respiratoires = 11.5% le plus souvent à l ’induction (5%) Taille ML Patients (n) Problèmes (n) Problèmes (%) 1 245 55 22.4 2 372 23 6.2 2.5 304 21 6.7 3 265 45 16.9 4 214 165 9.8 Problèmes plus fréquents avec ML n°1, en chirurgie ORL, et avec le manque de expérience de l ’anesthésiste

Masque laryngé et considérations économiques ... Prix (€) Masque facial UU 4.2 Sonde d ’intubation 1.2 Sonde RAE 4.2 Masque laryngé 171.5  4.3 (x40) ML renforcé 231.7  5.8 (x40) ML usage unique 35.9 Masque laryngé et risque infectieux ... Circulaire n°DGS/SC/DHOS/E2001/138, 14/03/2001 : Présence de la protéine PrPsc dans les amygdales Usage unique pour le matériel en contact avec les tissus à risque

Amygdales obstructives Interrogatoire et examen clinique Obstruction majorée lors de l ’induction Mise en place précoce de la canule oropharyngée Indication large de l ’intubation trachéale Vigilance accrue lors du réveil

Enfant enrhumé : vitesse de désaturation augmentée - 95 250 250 50 100 150 200 250 5 10 Enfants asymptomatiques Enfants enrhumés 250 50 100 150 200 250 5 10 Enfants asymptomatiques Enfants enrhumés 250 200 200 200 200 150 150 150 150 100 100 100 100 Enfants asymptomatiques Enfants asymptomatiques 50 50 50 50 5 5 5 5 10 10 10 10 Age (ans) Kinouchi Kinouchi Kinouchi Kinouchi et coll., et coll., et coll., et coll., Anesthesiology Anesthesiology Anesthesiology Anesthesiology , 1992 , 1992 , 1992 , 1992

Sténose sous glottique : quelques principes ... Éviter tout traumatisme supplémentaires de la sous-glotte Préférer le maintien non-invasif de la filière pharyngo-laryngo-trachéale Maintenir la ventilation spontanée jusqu ’à stabilisation de la situation En cas d ’aggravation de la symptomatologie surseoir à l ’intervention et avertir chirurgien compétent Instituer un traitement médical de la composante inflammatoire de la sténose

Traitement de l’œdème sous glottique “Corticoïdes” Skolnik AJDC 1989 Source nb Etude Equivalent mg/kg Effet Dexaméthasone Martensson 1960 288 P 0.05-0.07 + Novik 1960 208 P ‹ 0.05 - Sussman 1964 8 P ‹ 0.1 - Eden 1964 47 P 0.18 - Eden 1967 50 P 0.1 - Ross 1969 263 R ‹ 0.05 - Skowron 1966 200 P 0.4-0.5 ± James 1969 88 P 0.4-0.9 + Leipzig 1979 30 P 0.3 + Muhlendahl 1982 349 P 0.5 + Koren 1983 78 P 0.6 - Kuusela 1988 72 P 0.6 + Postma 1984 43 R 0.5 + Dexaméthasone Soludécadron® 0.3 mg / kg Méthyl-prednisolone Solu-Médrol® 1.5 mg/kg

Traitement de l’œdème sous glottique Racemic Epinephrine vs L-Epinephrine Waisman, Pediatrics 1992 Score 31 Enfants 6 m- 6 ans Score ›6 0.5 ml 2.25% Racemic Epi, 4.5 ml NS 5 ml L-Epi 1:1000 5 mg adrénaline Score Downes and Raphaely Paramètre 0 1 2 Auscultation N rhonchi freinage Stridor 0 insp insp + exp Toux 0 + aboyante Tirage 0 suprasternal suprasternal + intercostal Cyanose, SaO2‹95% 0 à l’air sous FIo2 = 40% Temps (min)

INTUBATION DIFFICILE quelques principes ... Ne pas s ’acharner sur une intubation difficile au risque d ’aggraver une situation jusqu ’à un point de non retour  hors urgence, réveiller l ’enfant Privilégier le maintien de la ventilation spontanée Avoir présent à l ’esprit un algorithme décisionnel personnel Prévoir des conditions de sécurité pour le patient en terme de monitorage et de compétences additionnelles et de répartition des taches

IT difficile non prévue (exceptionnelle) IT difficile prévue = AG en spontanée Fibroscope prêt ORL prévenus Demande de renfort (anesthésiste et ORL) Laryngoscopie Ventilation efficace au masque (+canule oropharyngée) Ventilation inefficace au masque (+canule oropharyngée) IT + IT - Laryngospasme? Approfondissement de l ’AG +/- succinylcholine fibroscopie Essai autres techniques (2 essais< 5 min) (lame droite, position tête...) oui non IT + IT - IT + IT - Masque laryngé Réveil Appel ORL Réveil Appel ORL Ventilation inefficace Ventilation efficace Masque laryngé Masque laryngé Ponction transcricoïdienne Réveil

Difficultés d ’intubation 93 enfants programmés pour une chirurgie reconstructrice de l ’oreille (hypoplasie) Matchés avec des enfants contrôles sans anomalie faciale Difficultés d ’intubation % Uezono et al, Paediatr Anaesth 2001

Intubation difficile : intérêt du masque laryngé ... Le masque laryngé permet de temporiser et de stabiliser les situations difficiles, par exemple dans le contexte pédiatrique de faire appel à un chirurgien ORL à compétence pédiatrique Intérêt en néonatalogie (Gandini et al, AA, 1999)

CONCLUSIONS Respect des contraintes physiologiques et anatomiques Importance de la consultation d ’anesthésie En conditions standards, le choix des dispositifs se fait en fonction de l ’age de l ’enfant, du type d ’anesthésie envisagée et de l ’expérience de l ’anesthésiste L ’hypertrophie amygdalienne et l ’infection des VAS sont fréquemment rencontrées chez l ’enfant Les difficultés d ’intubation sont rares et le plus souvent prévisibles Intérêt d ’un algorithme personnel Intérêt du masque laryngé