L’avenir en neuro-traumatologie JF Payen, Grenoble

% patients GCS initial handicap à 1 an Thornhill, BMJ 2000

1- Améliorer les filières de soins 2- Augmenter la performance diagnostique 3- Explorer de nouvelles pistes thérapeutiques En amont En centre spécialisé

en amont du centre spécialisé évaluation de la gravité initiale traitement initial : adhésion aux recommandations ? délai d’admission dans un centre d’accueil Mannitol : 35% jamais utilisé 15% refus d’utilisation 31% doses inconnues Duchateau, AFAR 2004; 23:879-883 2h55 ± 1h40 à Kremlin-Bicêtre 1h50 ± 0h20 à Bordeaux Rouxel, AFAR 2004; 23:6-14

Doppler transcrânien Atteinte précoce de la perfusion cérébrale après TC non grave (GCS 9-15) Non aggravés à J7 (n=61) Aggravés à J7 (n=17) Jaffres, Intensive Care Med 2005

Mannitol 20% : 0,5-1 g/kg 3h 5 5 5 5

* 178 HSD aigus avant intervention chirurgicale : 91 mannitol forte dose (1,2 g/kg) 87 mannitol doses conventionnelles (0,6 g/kg ) Devenir à 6 mois 70% * 50% GOS 4-5 GOS 3 GOS 1-2 Cruz, Neurosurgery 2001

* * Régression de la mydriase 30% 10% Oui Non Mannitol haute dose Mannitol dose normale 10% Oui Non

20 patients avec HTIC SSH 7,5% vs Mannitol 20% 255 mOsm sur 20 min administration unique Suivi sur 2 heures PIC, PPC, PtiO2, DTC natrémie, osmolalité, diurèse Francony, SFAR 2005

Cibler la formation à l’accueil du neurotraumatisé : gravité clinique doppler transcrânien mannitol lutte contre ACSOS Moyens : DIU Traumatologie sévère CMU, DESC médecine urgence séminaires interactifs, RMM réseaux régionaux Exemple de filière : le patient coronarien

en centre spécialisé neurochirurgien ou réanimateur : qui décide ? transfert d’images : aide à la décision ? expertise en neuroréanimation Facteurs de mortalité intra-hospitalière : IGSII transfert d’une autre réanimation absence de neuroréanimateur Suarez, Crit Care Med 2004

1- Améliorer les filières de soins 2- Augmenter la performance diagnostique 3- Explorer de nouvelles pistes thérapeutiques Doppler transcrânien TDM de perfusion PtiO2

la TDM de perfusion DSC = VSC/TTM TTM (s) VSC (ml/100g) Scanner spiralé 40 ml d’iode sur 10 s 1 image / 2 s Acquisition sur 40 s 1-4 coupes de 5 mm Logiciel traitement signal DSC = VSC/TTM TTM (s) VSC (ml/100g) DSC (ml/100g/min)

Vasoréactivité cérébrale Tumeurs Vasospasme Traumatisme crânien AVC ischémique Vasoréactivité cérébrale Tumeurs Vasospasme Traumatisme crânien Wintermark, Radiology 2004

Facteurs initiaux du pronostic à 3 mois : PAM initiale 130 TC graves Facteurs initiaux du pronostic à 3 mois : PAM initiale équilibre acide-base fractures crâne œdème cérébral, effet de masse altérations TDM-perfusion Wintermark, Radiology 2004 bon mauvais

la PtiO2 van den Brink, Neurosurgery 2000

53 TC graves, étude cas-témoins : groupe PIC/PPC : PIC < 20 mmHg, PPC > 60 mmHg groupe PtiO2 : idem + PtiO2 > 25 mmHg mortalité devenir neurologique Stiefel, J Neurosurg 2005

1- Améliorer les filières de soins 2- Augmenter la performance diagnostique 3- Explorer de nouvelles pistes thérapeutiques Erythropoïétine Lactate de sodium

l’Epo : nouvel agent neuroprotecteur ? astrocytes microglie neurones capillaires hypoxie/ischemie lésion tissu nerveux Bernaudin, Glia 2000 Grasso, Neurosurgery 2005

rhEpo (5,000 IU/kg i.v.) 30 min après TC diffus chez la rat (modèle d’impact-acceleration) IRM : diffusion, T1 quantitatif Gravité spécifique à H6 * p <0.05 vs. TBI-saline t p <0.05 vs. sham-rhEpo

* p <0.05 vs. TBI-saline t p <0.05 vs. sham-rhEpo

le lactate de sodium : alternative au mannitol ? 34 TC Graves. HTIC à la 6ème heure. Lactate vs. Mannitol iso-osmolaire Pression intracrânienne (% valeur initiale) 60 120 180 240 min 100 Mannitol 90 Mannitol/lactate 80 Lactate 70 60 Mannitol et/ou Lactate Leverve & Ichai, 2006

Conclusion Prise de conscience de nos imperfections Modifications de nos pratiques médicales Travailler en équipe et en réseau Il n’y a pas de fatalité