Résistance Définition Sélection de variants viraux portant des substitutions amino acidiques responsables d’une diminution d’efficacité antivirale de la molécule par altération de sa cible Conséquences Echecs thérapeutiques . Primaires (non-réponse) . Secondaires (échappements virologiques) Pawlotsky et al., Gastroenterology 2008, 134: 405-15.

Chronologie d’Evolution de la Résistance Analogues nucléos(t)idique 6 5 260 Echappement Virologique 4 180 Résistance Génotypique Echappement Biochimique ADN du VHB (Log10 UI/mL) 3 ALAT (UI/L) 2 100 1 Log10 1 20 Durée du traitement Pawlotsky et al., Gastroenterology 2008, 134: 405-15.

Emergence de la Résistance au Cours du Traitement Début du traitement Variants viraux sensibles (sauvages) Variants résistants Réplication virale Temps Zoulim & Locarnini., Gastroenterology 2009, 1371593-1608.

Emergence de la Résistance au Cours du Traitement Début du traitement Variants viraux sensibles (sauvages) Variants résistants Réplication virale Temps Zoulim & Locarnini., Gastroenterology 2009, 1371593-1608.

Peut-on détecter des mutants minoritaires avant et pendant le traitement ? Le pyroséquençage permet de détecter des mutants minoritaires Mutants représentant 0.1% de la population virale Signification clinique: Initiation du traitement ? Adaptation thérapeutique +++ Nécessité d’études prospectives Faculty comments: these are the first two papers published with pyrosequencing for HBV; this is really new. They claim that they can detect mutants representing as low as O.1% of the viral population Clinical significance to be determined by studies… The group asked why these two studies were specifically selected - are there any additional data that highlight these issue? Do recent data conflict? Questions around which mutant affects IC50? Does the sensitivity of the assay used have an impact on the detection of (low frequency) mutants ? 5

Facteurs Influençant la Sélection de Variants Viraux Résistants Facteurs Viraux Niveau de réplication Impact des mutations sur le “fitness” Quasi-espèce virale Demi-vie des hépatocytes infectés Résistance Facteurs d’Hôte Observance Système immunitaire Espace de réplication Activité des protéines kinases Transporteurs de nucléosides Facteurs Pharmacologiques Efficacité antivirale Barrière génétique Pharmacocinétique Zoulim F., Antiviral Res 2004, 64(1): 1-15; Soriano et al., J Antimicrob Chemother 2008, 62(1): 1-4.

Non- ou Faible Observance Thérapeutique Une des principales causes d’échecs thérapeutiques secondaires Responsable de 30% à 50% des échappement virologiques chez les patients infectés par le VHB traités par analogues nucléos(t)idiques dans les essais cliniques Degertekin and Lok., J Hepatol 2008, 48: 892-894

Fitness Viral Définition Résulte de plusieurs facteurs Capacité d’une souche virale à se propager dans son environnement Résulte de plusieurs facteurs Capacité intrinsèque du virus de se répliquer Capacité du virus d’échapper aux défenses de l’hôte Espace de réplication (hépatocytes dans le cas du VHB) Ghany and Doo., Hepatology 2009, 49(5): S174-S184.

Impact des Mutations sur le Fitness Jours post-transfection 5 4 Virus sauvage 3 pg ADN du VHB/RLU (106) Virus LAM-résistant (V173L, L180M, M204V) 2 Virus ETV-résistant (I169T, V173L, L180M, M204V, M250V) 1 2 3 4 5 6 Jours post-transfection Tenney et al., Antimicrob Agents Chemother. 2004; 48:3498–507.

Niveaux de Réplication et Résistance Richman, DD. Antiviral Res 1996, 29(1): 31-33; Locarnini et al., Antivir Ther 2004, 9: 679-693.

Déterminer la réponse antivirale Les concentrations intracellulaires moyennes d’entécavir tri-phosphate sont environ 50 fois plus élevées que l’IC50 du VHB sauvage1. Cliniquement, ceci traduit son potentiel antiviral. Réduction du niveau d’ADN VHB2 Patients naïfs de nucléoside AgHBe(+) et AgHBe(-) ³ 10 11 9 8 7 6 5 4 Median HBV DNA (Copies/mL) 3 2 24 36 48 72 n=13 n=27 n=82 n=97 n=144 n=151 n=40 n=87 ) < 300 copies/mL Semaines de traitement Réduction médiane d’ADN VHB (copies/mL) Key message: entecavir has demonstrated potent viral load suppression across a range of baseline HBV DNA levels. Tenney DJ, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51:902–911. Colonno R. ISVHLD 2006; Oral presentation O200 11

Réduction de l’ADN du VHB après 1 an de Traitement par Analogues* ADV1 10 mg ADV2 30 mg LAM3 LdT3 ETV4 TDF5 -3,5 Réduction de l’ADN du VHB à 1 an (Log10) -4,8 -5,5 -6,5 -6,4 -6,9 Patients AgHBe-positifs *Données issues d’études indépendantes, ne permettant pas de comparaisons (populations différentes, valeurs initiales de charges virales et méthodes de quantifications de l’ADN du VHB différentes) 1Hepsera [RCP]; 2Marcellin et al., N Engl J Med 2003, 348: 808-16; 3Sebivio [RCP]; 4Baraclude [RCP]. 5Heathcote et al., AASLD 2007, abstract LB6; Fontana R.J., Gastroenterlogy 2009, 136(2):389-92.

Réduction de l’ADN du VHB après 1 an de Traitement par Analogues* ADV1 10 mg LAM2 LdT3 ETV4 TDF5 -3,7 Réduction de l’ADN du VHB à 1 an (Log10) -4,0 -5,2 -4,7 -5,0 Patients AgHBe-négatifs *Données issues d’études indépendantes, ne permettant pas de comparaisons (populations différentes, valeurs initiales de charges virales et méthodes de quantifications de l’ADN du VHB différentes) 1Hepsera [RCP]; 2Sebivio [RCP]; 3Baraclude [RCP]. 4Marcellin et al., AASLD 2007, abstract LB2; Fontana R.J., Gastroenterlogy 2009, 136(2):389-92.

Barrière Génétique Définition (stricto sensu) Nombre de substitutions amino acidiques nécessaires pour conférer une résistance au médicament Classification des analogues nucléos(t)idiques Molécules à faible barrière génétique Molécules à haute barrière génétique

Barrière Génétique ??? LAM1 LdT2 ADV3 ETV4, 5 TDF 204 ± 180 LAM1 Virus sauvage (sensible) Virus LAM- ou LdT-résistant Virus ADV-résistant 204 ± 80 LdT2 Virus ETV-résistant 236 +/or 181 ADV3 ETV4, 5 204 ± 180 184 or 202 or 250 TDF ??? 1Locarnini et al. J Hepatology. 2006;44:422–31; 3Hepasera [RCP] 3. Lee Y-S, et al. Hepatology. 2006;43:1385–91; 4Guo et al., Antiviral Res 2008, 81(2):180-3; 5Baraclude® [RCP]; Zoulim and Locarnini, Gastroenterology 2009, 137: 1593-1608.

TRANSCRIPTASE INVERSE Profils de Résistance Protéine terminale Espaceur TRANSCRIPTASE INVERSE RNAse H 1 183 349 (rt1) 692 (rt344) 845 a.a. GVGLSPFLLA YMDD I(G) II(F) A B C D E 1 24 37 47 75 91 163 189 200 210 230 241 247 257 rtL80V/I rtV173L rtM204V/I/S Résistance à la LAM rtL180M rtA181V/T Résistance à l’ADV rtA181V/T rtN236T Résistance à l’ETV rtL180M rtM204V/I rtT184S/A/I/L rtS202G/C rtM250I/V Résistance à la LdT rtL80V/I rtL180M rtM204I/V rtA181V/T Résistance au TDF rtA181V/T ? rtN236T ? Allen et al. Hepatology. 1998;27:1670-1677. Qi et al. J Hepatol. 2004;40(suppl 1):20-21. Tenney et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:3498-3507. Telbivudine product insert. Lai et al. Gastroenterology. 2005;129:528-536. Schildgen et al. N Engl J Med. 2006;354:1807-1812.

Incidences Cumulées Patients AgHBe-positifs LAM-R Patients LdT-R Patients AgHBe-négatifs ADV-R 80% 71% 55% 46% Pourcentage de patients 29% 23% 18% 17% 11% 3% 4% 0% Patients TDF-R Patients ETV-R Patients naïfs Patients LAM-R 57% 51% 46% 36% Pourcentage de patients 15% 6% 0% 0% 0% 0,2 0,5 1,2 1,2 1,2 1,2 Lai et al., N Eng J Med 1998, 339: 61-68; Lok et al., Gastroenterology 2003, 125: 1714-1722; Zoulim and Locarnini, Gastroenterology 2009, 1593-1608; Marcellin P et al., Hepatology 2009, 50(4): 532A; Heathcote et al., Hepatology 2009, 50(4): 533A.

Résistances Croisées LAM LdT ETV ADV TDF Virus sauvage S L180M + M204V M204I A181T/V I/R N236T L180M + M204V/I ± T184G ± S202I/G ± M250V EASL CPG, J Hepatol. 2009, 50(2):227-42; Gastroenterol Clin Biol 2009, 33(6-7):539-54; Zoulim & Locarnini., Gastroenterology 2009, 137: 1593-1608.

Evaluation de la Réponse au Traitement Mesure de la charge virale (ADN VHB) À la semaine 12 puis . Toutes les 12 semaines jusqu’à indétectabilité de l’ADN . Puis toutes les 12 à 24 semaines À l’aide d’une méthode de PCR en temps réel (seuil de détection < 10 à 15 UI/mL) Lok et al., Hepatology 2007, 46(1): 254-265; Pawlotsky et al., Gastroenterology 2008, 134: 405-415. EASL Guidelines for management of chronic hepatitis B, J Hepatol 2009; GCB 2009; Ghany and Doo., hepatology 2009, 49(5): S174-S184

Définitions Réponse Virologique Non-réponse primaire ADN du VHB indétectable par une méthode de PCR en temps réel 48 semaines après le début du traitement Non-réponse primaire Diminution de <1 Log10 de l’ADN du VHB 12 semaines après le début du traitement Réponse virologique partielle Diminution >1 Log10 de l’ADN du VHB mais >10-15 UI/mL 24 ou 48 semaines après le début du traitement Echappement virologique Augmentation confirmée >1 Log10 de l’ADN du VHB par rapport au nadir ou un ADN du VHB détectable Résistance génotypique Sélection de variants viraux portant des substitutions amino acidiques responsables d’une diminution d’efficacité antivirale de la molécule par altération de sa cible EASL Guidelines for management of chronic hepatitis B, J Hepatol 2009; GCB 2009.

Tests de Résistance Génotypique Indications Eventuelles Patients avec une réponse virologique partielle . ADN du VHB >10 - 15 UI/mL 24 semaines après le début du traitement par analogues modérément puissants ou avec une faible barrière génétique (LAM, LdT) . ADN du VHB >10 - 15 UI/mL 48 semaines après le début du traitement par analogues puissants ou avec une barrière génétique élevée (ETV, TDF) ou avec une émergence retardée de la résistance (ADV) Patients avec un échappement virologique EASL Guidelines for management of chronic hepatitis B, J Hepatol 2009; GCB 2009.

Prise en Charge de la Résistance Options thérapeutiques Lamivudine Ajouter TDF (ou ADV si TDF non disponible) Adéfovir Remplacer par TDF et ajout d’un second traitement sans résistance croisée - Si présence de la substitution N236T, ajouter LAM, Ldt ou ETV ou remplacer par TDF+FTC (Truvada®) - Si présence de la substitution A181T/V, ajouter ETV ou remplacer par TDF+FTC (Truvada®) Entécavir Ajouter TDF Telbivudine Ténofovir La résistance au ténofovir n’a pas encore été décrite. Il est recommandé d’effectuer un génotypage et un phénotypage dans un laboratoire spécialisé pour déterminer le profil de résistance croisée. ETV, Ldt, LAM ou FTC pourraient être ajoutés EASL Guidelines for management of chronic hepatitis B, J Hepatol 2009; GCB 2009.

Prise en Charge de la Résistance En cas de résistance avérée, l’addition d’une seconde molécule sans résistance croisée avec la première est la seule option thérapeutique (stratégie "Add-on") La tolérance à long terme n’est pas connue pour toutes les combinaisons EASL Guidelines for management of chronic hepatitis B, J Hepatol 2009; GCB 2009.

Prévention de la Résistance La résistance du VHB peut être retardée ou évitée En utilisant en première intention une molécule puissante avec une barrière génétique à la résistance élevée . Entecavir . Tenofovir En optimisant l’observance En mesurant tous les 3 à 6 mois la charge virale par une méthode sensible (PCR en temps réel, LLOD 10 - 15 UI/mL) En utilisant une combinaison thérapeutique si la charge virale ne se négative pas à S48 EASL Guidelines for management of chronic hepatitis B, J Hepatol 2009; GCB 2009.

Conclusions Analyse de la charge virale sérique par PCR quantitative Tests sensibles, seuil de détection à 10 UI/mL Tests avec une gamme étendue de détection Surveillance tous les trois mois Effet antiviral initial Efficacité antivirale Viro-suppression complète Détection d’une viro-suppression insuffisante Détection précoce d’un échappement virologique Tests génotypiques En cas d’échappement virologique Permettent d’adapter le traitement au variant majoritaire Adaptation précoce des traitements En fonction du profil de résistance croisée des molécules antivirales