CHOLANGIOPATHIE PORTALE Séminaire atelier d’Hépatologie et de Gastroentérologie 04 et 05 Février 2009 THROMBOSE PORTE ET CHOLANGIOPATHIE PORTALE Dr W. LOUALI, Dr R. OULDGOUGAM Hôpital Bologhine Ibn Ziri

Plan I - Introduction II- Épidémiologie III- Étiologies IV- Histoire naturelle V- Présentation clinique A- Thrombose aigue de la Veine porte B- Thrombose chronique de la veine porte VI- Diagnostic VII- Traitement VIII- Pronostic/ Complications Cholangiopathie portale A- Présentations clinique B- Diagnostic C- Traitement IX- Conclusion

I- Introduction La thrombose de la veine porte (TVP) est caractérisée par le développement d’un thrombus au niveau du système porte: - Partielle ou complète - Extension : . en amont . ou en aval du thrombus

I- Introduction (II) Peut se manifester comme un processus aigu. Retard diagnostic fréquent souvent au stade des complications: - HTP: rupture des varices œsogastriques - Cholangiopathie portale Facteurs généraux de thrombophilie: 60% des cas Diagnostic positif : Imagerie + + Prescription précoce des anticoagulants (< 30 jours après le début des symptômes) est recommandée dans le but d’obtenir la reperméabilisation ( 45% des patients)

Rappel anatomique vascularisation hépatique: Double (A H et VP)

II- Épidémiologie TVP sans cirrhose et sans cancer:2ème cause d'HTP dans le monde Chez le cirrhotique: jusqu’à 26% des cas Prévalence: variable en fonction des pays et des ethnies - Rare en occident: 60 à 150 cas en 10 à 15 ans (centres de références) - Plus fréquente en orient Rare chez l’enfant : principale cause d’HTP chez l’enfant

III- Étiologies Facteurs de thrombophilie (acquis et/ou héréditaire): ≈ 60% des cas Facteur local prédisposant :≈ 30% des cas La présence d’un facteur local ne doit pas exclure la recherche d’autres facteurs de thrombophilie: bilan étiologique doit être complet et exhaustif Le syndrome myéloprolifératif est l’étiologie la plus fréquemment retrouvée TVP idiopathique: 30% des patients

Facteurs de risque de Thrombose de la VP Facteur local (hépatobiliaire) Facteur général (thrombophilie) Cirrhose Cancer hépatobiliaire - Inflammations abdominales Pancréatite Cholécystite Diverticulite Appendicite MICI Infection veine ombilicale - Atteinte iatrogène V. porte Splénectomie Chirurgie abdominale Héréditaire Mutation Facteur V Leiden Mutation Facteur II Déficit Protéine C Déficit Protéine S Déficit Antithrombine Acquis Sd Myéloprolifératifs Sd Antiphospholipides H P N Contraceptifs oraux Grossesse et post-partum Hyperhomocystéinémie Cancers

Affections acquises Héréditaires Facteurs locaux Autres Étiologies TVPEH Facteur causal Prévalence (%) Affections acquises Syndrome myeloprolifératif sans mutation JAK 2 avec mutation JAK 2 Sd des antiphospholipides H P N Hyperhomocysteinémie 8 – 35 17 – 53 1 – 11 0 – 9 1 – 15 Héréditaires Mutation fact. V Leiden Mutation fact. II Déficit en prot C // en prot S Déficit en Antithrombine 3 – 9 2 – 22 1 – 9 1 – 7 1 – 4 Facteurs locaux Lésions inflammatoires locales (pancréatite, Diverticulite, cholécystite..) Chirurgie sur l’axe veineux portal (splénectomie, colectomie,..) 7 – 34 3 – 45 Autres Grossesse Contraception 0 – 4 7 – 44 J C Garcia, Jaime Bosch. Extrahepatic Portal Vein Thrombosis. Sem Liv Dis 2008

IV- Histoire naturelle Peu connue: - Cohortes rapportées, souvent de faible effectif - Patients sous traitement pour l’HTP ou pour la thrombophilie Sans traitement: a) Extension de la thrombose : - Amont : Veines spléniques et mésentériques Risque d’infarctus splénique et mésentérique  - Aval : Branches droites et gauches et Branches segmentaires intra hépatiques. b) HTP à l’origine de varices œsophagiennes et cardiotubérositaires responsables d’hémorragie digestive, notamment en cas de thrombose ancienne.

V- Présentations cliniques

1 - Thrombose aigue de la veine porte Présentation variable, fonction: - Maladie sous jacente - Extension de la thrombose et la rapidité du début a- Symptômes typiques : + Douleur abdominale + Fièvre + Nausées Examen: . Splénomégalie fréquente . Ascite plus rare (contrairement au SBC) b- Principales complications: - Ischémie mésentérique - Infarctus mésentérique :urgence médicochirurgicale, risque mortalité - Pyléphlébite (thrombus infecté): fièvre et frissons, parfois abcès hépatique

2- Thrombose chronique de la veine porte Découverte fortuite du cavernome à l’écho. (1er épisode souvent aΣ) Absence de symptômes expliquée par 2 mécanismes compensateurs: - Vasodilatation AH - Développement rapide des V. collatérales Ces effets sont minimes, p° VP↑  Signes d’HTP présents: - Hémorragie digestive (rupture des varices œsogastriques): 20 à 55% - Thrombopénie, splénomégalie, ascite Biliopathie portale (plus tardivement) : ictère, prurit, cholécystite, angiocholite

a- Thrombose aigue V- Diagnostic 1) Échographie abdominale: Techniques non invasives d'imagerie: - Faire le diagnostic de TVP - Préciser l'extension - Rechercher une cause locale a- Thrombose aigue 1) Échographie abdominale: Matériel échogène intraluminal Absence de flux au Doppler pulsé Échos de matériel Dilatation TP

Angioscanner et Angio-IRM Image du thrombus (hypodensité cernée par le produit de contraste) Absence de rehaussement des vaisseaux thrombosés Image spontanément hyper dense si Thrombus date de moins de 10 jours Ischémie veineuse mésentérique: épaississement et aspect en cocarde des anses intestinales

Thrombose aigue VMS Thrombose partielle VP (flèche)

b-Thrombose chronique Échographie , scanner et IRM : . VP remplacée par un réseau de veines tortueuses et multiples . AH dilatée le plus souvent . Hypertrophie lobe caudé et atrophie du lobe gauche et du foie droit . Hypertrophie segment IV (atrophie si cirrhose) Hypertrophie du L. caudé, atrophie L gauche Cavenome portal

VI- Prise en charge thérapeutique Elle comprend : - Traitement de la thrombose par les anticoagulants - Traitement de la cause - Traitement préventif des hémorragies dues à l’hypertension portale : Agents β-bloquants et Traitement endoscopique

Anticoagulation Bénéfices - Reperméabilisation - Prévention récidive Risques Saignements Le traitement anticoagulant des TVP est légitime, malgré le risque hémorragique chez les malades ayant de grosses varices oesophagiennes.

Thrombose aigue de la veine porte Traitement anticoagulant Thrombose aigue de la veine porte But : À court terme: Reperméabilisation pour éviter la survenue d' ischémie ou d'infarctus veineux mésentériques À long terme: les complications d’HTP par bloc pré hépatique Reperméabilisation totale ou partielle dans 90 % des cas, sans augmentation de la fréquence, ni de la gravité des hémorragies digestives. Condat B et al. Current outcome of portal vein thrombosis in adults: risk and benefit of anticoagulation therapy. Gastroenterology 2001 Condat B et al. : increased recognition and frequent recanalization on anticoagulant therapy. Hepatology 2000

Au stade de cavernome portal Traitement anticoagulant Au stade de cavernome portal Le but : n'est plus d'obtenir la reperméabilisation des Vx thrombosés Mais de prévenir la récidive et l'extension de la thrombose et les accidents dus à la thrombose d'autres veines profondes Diminution significative du risque de récidive de thrombose sans augmenter le risque, ni la gravité des hémorragies digestives La sévérité des hémorragies digestives n’est pas augmentée chez les malades ayant des varices œsophagiennes Diminution significative de la mortalité en cas de thrombose mésentérique Condat B, Valla DC et al. Current outcome of portal vein thrombosis in adults : risk and benefit of anticoagulation therapy. Gastroenterology 2001

Au stade de cavernome portal Traitement anticoagulant Au stade de cavernome portal Fonction des situations suivantes : 1) Absence de grosses varices œsophagiennes ou gastriques :  traitement anticoagulant d’emblée 2) Grosses varices œsophagiennes ou gastriques n'ayant jamais saigné: Traitement anticoagulant et prophylaxie des hémorragies dues à l‘HTP selon les mêmes modalités que dans la cirrhose: . β-bloquants en première intention, . Ligature élastique, si échec ou C-I aux β-bloquants 3) Hémorragie digestive par rupture de varices oesophagiennes : - Il faut d’abord éradiquer les varices oesophagiennes (LE + β-Bloq.) - puis traitement anticoagulant

Chez les patients atteints de cirrhose Traitement anticoagulant Chez les patients atteints de cirrhose Le traitement anticoagulant a deux buts : - Prévenir l’aggravation de l’hypertension portale - Éviter une thrombose extensive du système porte qui pourrait rendre techniquement difficile une T H

Traitement anticoagulant Héparine de bas poids moléculaire rapidement relayée par les AVK dans le but d’obtenir un INR entre 2 et 3 J C Garcia, Jaime Bosch. Extrahepatic Portal Vein Thrombosis. Sem Liv Dis 2008

Patient présentant une TVP 1ère étape : Diagnostic de TVP sur des critères cliniques, et les techniques non invasives d’imagerie 2ème étape : Dater la thrombose récente ou ancienne   le caractère récent est suspecté devant : - Douleurs abdominales  - Absence de signes d’HTP ou de cavernome à l’imagerie. - Thrombus spontanément hyperdense à la TDM 3ème étape : Rechercher des arguments en faveur d’une cirrhose PBH est nécessaire, en l’absence de contre-indications

4ème étape: Enquête étiologique, traitement a) Cirrhose décompensée avec IHC marquée (stade C CHILD-PUGH) : TVP partielles fréquentes et peu spécifiques - Enquête étiologique non nécessaire - Trt anticoagulant si le patient est inscrit sur une liste de TH b) cirrhose compensée (pas ou peu d’IHC) : Enquête étiologique complète + trt anticoagulant c) Absence de cirrhose et de CHC (TVPEH): Bilan étiologique complet et traitement anticoagulant

VII- Complications et Pronostic Mortalité liée à la TVP: - Faible: Survie à 5 ans de 95% - Liée essentiellement à: . âge . Maladies intercurrentes - Non liée à l’HTP De ce fait, il n’est pas certain que le shunt chirurgical influencerait favorablement la survie . Cirrhose et Cancer sous jacent ont un impact négatif sur la survie Janssen et al. Gut 2001

VII- Complications et Pronostic (2) Principale complication : + + Hémorragie digestive par rupture de varices oesophagiennes ou gastriques. En comparaison avec les patients cirrhotiques, le pronostic des patients avec TVP sans cirrhose est meilleur, du fait de la préservation des fonctions hépatiques Les analyses multi variées ont montré : seuls l’âge, le cancer, la thrombose de la VMS et l’ascite sont des facteurs indépendants de survie. La présence d’un syndrome myéloprolifératif n’influence pas la survie

VII- Complication et pronostic (3) La présence d’une thrombose complète du TP chez les patients atteints de cirrhose est associé à un faible taux de survie après TH Patients avec CHC et TVP, la moyenne de survie est de 2.3 mois s’élevant à 22.7 mois dans le s/groupe des patients éligibles pour subir une TH Autres complications: - Retard de croissance chez l’enfant - Anomalies de la coagulation - Hypersplénisme - Cholangiopathie portale

CHOLANGIOPATHIE PORTALE 1- Définition Caractérisée par des anomalies des voies biliaires intra et extra hépatiques dues à une compression par les veines collatérales avec ou sans atteinte de la vésicule biliaire Actuellement considérée comme une étiologie de cholestase extra hépatique GIBS et al : premier cas évoquant une relation entre ictère et cavernome portal (EHPVO) en 1965 WILLIAMS et al, anomalies des voies biliaires à la CPRE en rapport avec des V. cholédociennes

2- Pathogénie et physiopathologie Anomalies biliaires fréquentes dans les TVPEH à cause : collatérales porto-portales para et péri cholédociennes et para et péri cholécystiques. Expliquées soit par : - Compression des voies biliaires (V B) par les veines collatérales para et péri cholédociennes, ou - Lésions ischémiques des V B causées par la thrombose des veines drainant les V B (formation des sténoses) Dhiman R K et al. Gastrointestinal Edosc 1999

2- Pathogénie et physiopathologie (2) Dhiman et al. : les deux mécanismes ne sont pas mutuellement exclusif Anomalies comme, empreinte, sténose régulière et irrégularité de calibre, disparaissent après shunt chirurgical en rapport avec la disparition des V. collatérales para et péri-cholédociennes Par contre : angulation, ectasie persistent suggérant une obstruction fixe due à l’ischémie Dhiman R K et al. Gastrointestinal Edosc 1999

3- Présentations cliniques Bien que les anomalies biliaires sont rapportées dans 80 – 100 % des cas, seuls quelques patients sont symptomatiques : - Ictère - Douleurs abdominales Patients symptomatiques sont fréquemment adultes , indiquant que la cholangiopathie portale se voit chez des patients avec une maladie de longue date

Irrégularité pariétale VBIH Dilatation VBIH atteintes 4 - Diagnostic Cholangiographie endoscopique par voie rétrograde (CPRE): - Examen de choix mais invasif - Réservée si projet thérapeutique / voie endoscopique Irrégularité pariétale VBIH indentations CBD Calcul VBP Dilatation VBIH atteintes VBIH non vues irrégularité VBP

4 – Diagnostic (2) MR cholangiographie / porto graphie - Examens non invasifs - Implication directe des collatérales dans la compression des voies biliaires (relation de cause à effet) - Lésions: Irrégularités pariétales, sténoses, dilatation, lithiases… Parfois lésions semblables à celles: Cholangite sclérosante et /ou du cholangiocarcinome MR cholangio: Dilatation VBIH

Classification des anomalies CPRE de la cholangiopathie portale Type I : atteinte VBEH Type II: atteinte seule des VBIH Type IIIa : atteinte VBEH + atteinte VBIH unilatérale droite ou gauche Type IIIb : atteinte VBEH + atteinte VBIH bilatérale Chandra R et al. Portal biliopathy. J Gastroenterol Hepatol 2001

4 - Traitement Patient asymptomatique : abstention Patient symptomatique : - Acide Ursodésoxycholique (façon empirique) - Traitement Endoscopique : recommandé en 1 ère ligne : Lithiase cholédocienne peut compliquer une sténose du cholédoque  CPRE avec sphinctérotomie Extraction du calcul avec le ballonnet Mise en place de prothèse biliaire: provisoire (4 à 6 mois) ou permanente Si échec du traitement endoscopique : traitement chirurgical

Cholangiopathie portale: Algorithme décisionnel Sarin SK et al. Sem Liv Dis 2002

Conclusion TVP a un large spectre clinique et une évolution dépendant de l’étiologie, mais relativement bénigne Souvent multifactorielle, la cirrhose et le cancer sont les causes les plus fréquentes Études récentes ont montré l’éffet bénéfique du traitement anticoagulant en particulier dans la thrombose aigue de la VP Hémorragie digestive (principale complication) est traitée selon les mêmes modalités que la cirrhose

Merci