Hémorragie du postpartum (HPP): Prévention et prise en charge Données probantes et action

Objectifs Décrire le fardeau de la mortalité imputable à l’HPP dans le monde Présenter les données probantes et actions les plus récentes pour prévenir l’HPP Partager les preuves et les actions clés pour la prise en charge de l’HPP Discuter les éléments essentiels d’un programme complet visant à réduire les décès imputables à l’HPP

L’HPP: La cause majeure de la mortalité maternelle L’hémorragie est une cause majeure des décès maternels 35% des décès maternels dans le monde On estime à 132 000 le nombre de décès maternels 14 million de femmes dans le monde souffrent de l’HPP—26 femmes chaque minute Sources: Khan et al., 2006; POPPHI, 2009; Taking Stock of Maternal, Newborn and Child Survival, 2000–2010 Decade Report

Causes de la mortalité maternelle Au Népal 16% des causes de la MM sont liées au suicide Source: Adapté de " WHO Analysis of causes of maternal deaths: A systematic review.” The Lancet, vol 367, April 1, 2006. Les autres causes directes incluent l’embolie, la grossesse extra-utérine, les causes liées à l’anesthésie. Les causes indirectes incluent le paludisme, les maladies cardiovasculaires. Source: Adapté de l’OMS " WHO Analysis of causes of maternal deaths: A systematic review.” The Lancet, vol 367, April 1, 2006.

Santé maternelle et néonatale: étendue du problème 180 à 200 million de grossesses par an 75 million de grossesses non désirées 50 million d’avortements provoqués 20 million d’avortements à risque (comme ci-dessus) 342 900 décès maternels (2008) 1 décès maternel = 30 morbidités maternelles 3 million de décès néonatals (première semaine de vie) 3 million de morts nés Pour chaque femme qui meurt pendant la grossesse, 30 femmes souffrent de complications. Les itinitiatives devraient inclure: La planification familiale La prise en charge des complications de l’avortement La prise en charge des complications de la grossesse et de l’accouchement Source: Current Approach to Reduction of Maternal Mortality, Reproline. Accessed February 1, 2011: http://www.reproline.jhu.edu/english/2mnh/2mnh.htm Source: Hogan et al., 2010

Risque de décès maternels sur la durée de la vie Probabilité qu’une femme décédera un jour d’une cause liée à sa vie reproductive Suède: 1 sur 17 400 Au Niger: 1 sur 7

Dans quelles régions du monde la maternité est la moins sûre? Décès maternels suite à la grossesse et à l’accouchement: 99% dans le monde en dévelopement Cela fait trop longtemps que la mortalité maternelle élevé dure. Il est temps de prendre des initiatives qui se sont avérées efficaces Source: Current Approach to Reduction of Maternal Mortality, Reproline World Map in Proportion to Maternal Mortality Source: worldmapper.org

Qu’est ce que l’hémorragie du post-partum? Perte de sang de >500mL dans les premières 24 heures suivant l’accouchement L’HPP sévère est la perte de sang de 1000mL ou plus Il est difficile de quantifier avec précision la perte de sang dans la plupart des milieux cliniques ou à la maison Beaucoup de femmes anémiques ne peuvent tolérer même une perte de sang de 500 mL 5 causes principales des décès maternels: Hémorragie: cause principale des décès maternels; Septicémie – infection systémique Avortement provoqué est présenté séparément (13%) – bien que la cause réelle est l’hémorragie ou la septicémie Eclampsie, caractérisée par l’hypertension pendant la grossesse – responsable de 13% des décès Dystocie– 7% Causes indirectes, sont les conditions préexistantes, exacerbées par la grossesse – Dans les régions de forte prévalence du VIH, comme en AS, causes principales de la mortalité maternelle Nous voulons attirer votre attention sur la répartition des causes, car les implications politiques varient selon la cause Par ex: ~60% de tous les décès maternels surviennent + - 48 heures suivant l’accouchement – dans un délai concentré de temps, qui ne peut pas être prédit Travail Ob – vous pouvez avoir 24-48 heures pour accéder aux soins Hem: ne pardonne pas – en moyenne, une femme exsanguine en 2 heures Source: Making childbirth safer: Promoting Evidence-based Care ppt, POPPHI Graphic credit: ??? Source: Making Pregnancy Safer, through promoting Evidence-based Care, Global Health Council Technical Report, 2002

Source: Goudar, Eldavitch, Bellad, 2003 Incidence de l’HPP Perte de sang (n = 434) Moyenne + SE 265.18 + 10.95 Ecart 20–1600 Médiane 200 Mode 100 HPH aiguë 57 (13.2 %) HPP aiguë, sévère 8 (1.8 %) La plupart des études ne disposent pas de données sur l'incidence de l'HPP parce que la mesure n'était pas standardisée. En outre les estimations de l'incidence sont pour la plupart tirées de données hospitalières - données démographiques qui ne sont pas fondées et peuvent donc être considérablement faussées. La plupart des estimations de l'incidence de l'HPP sont dans une fourchette de 10-15% des accouchements Les résultats d'une étude basée sur la population en Inde par Goudar et 2003 al ont utilisé un sac de recueil de pertes pour recueillir le sang. C'est peut-être la meilleure étude dans une communauté rurale pour la mesure de la perte de sang. (expliquer les chiffres] Source: Full source not found) Source: Goudar, Eldavitch, Bellad, 2003

Pourquoi les femmes meurent-elles de l’hémorragie du post-partum? On ne peut pas prédire qui souffrira d’HPP Près de 50% des femmes accouchent sans un prestataire qualifié (SBA) à l’accouchement 50% des décès maternels surviennent dans les premières 24 heures après l’accouchement, imputables principalement à l’HPP L’HPP peut tuer une femme en moins de deux heures L’anémie augmente le risque de mourir de l’HPP La référence et le transport aux structures sanitaires en temps opportun ne sont pas souvent disponibles ou accessibles Les soins obstétricaux d’urgence sont disponibles à moins de 20% des femmes. La principale cause de l'HPP est l’atonie utérine, qui peut être traitée avec la gestion active de la troisième période du travail. Nous ne pouvons pas prédire qui va souffrir d’HPP sur la base des facteurs de risque. Dans le monde, environ la moitié seulement des accouchements sont assistés par une personne ayant des compétences obstétricales. Celles qui reçoivent des soins qualifiés ont tendance à être des résidents des zones urbaines plus aisés. Comment pouvons-nous atteindre tout le monde? La référence et le transport vers les structures de soins qualifiés n'est pas toujours la solution pour l’HPP qui survient dans la communauté parce que la mort à la suite d'une hémorragie peut survenir en 2 heures. Un homme très célèbre a dit très récemment et je cite: «Les femmes ne sont pas en train de mourir à cause de maladies que nous ne pouvons pas traiter ... elles meurent parce que les sociétés ne sont pas encore prêtes à prendre la décision que leur vie est digne d'être sauvée." Beaucoup d'entre vous dans cette salle connaissent cet homme célèbre. C’est Mahmoud Fathalla et ce qu'il dit est tellement vrai pour l'hémorragie du post-partum. Les femmes ne sont pas en train de mourir d'une hémorragie du post-partum parce que nous savons très bien comment prévenir la plupart des HPP. Les femmes ne sont pas en train de mourir de l'HPP parce que nous savons très bien comment traiter les hémorragies du post-partum. Les femmes sont en train de mourir parce que nous n'avons passé à l’échelle des mesures et des traitements de prévention simples, nous n'avons pas résolu la façon de prendre soin des plus vulnérables et ceux dans le besoin et nous n'avons pas réussi à donner à nos collectivités et aux agents de santé des zones les plus périphériques le pouvoir d’action pour prévenir et traiter l'HPP. Et selon Mahmoud Fathalla, les femmes sont en train de mourir parce que les sociétés ne sont pas encore prêtes à prendre la décision que leur vie est digne d'être sauvée. Source: Make Every Mother and Child Count: The Case for Preventing Postpartum Hemorrhage, H Sanghvi ppt, June 2005 Source: Taking Stock of Maternal, Newborn and Child Survival, 2000–2010 Decade Report

Source: World Health Organization, IMPAC: MCPC 2003 Que peut-on faire? Prévention Prise en charge Source: World Health Organization, Managing Complications in Pregnancy and Childbirth, 2003. From Integrated Management of Pregnancy and Childbirth Series. Photo credit: Lauren Goldsmith Photo credit: ??? POPPHI Source: World Health Organization, IMPAC: MCPC 2003

La prévention de l’HPP Dans la structure sanitaire: Gestion active de la troisième période du travail (GATPA) Lors d’accouchements en présence d’un prestataire qualifié Prévient l’HPP immédiate Associée à une réduction de l’HPP de presque 60% A domicile/dans la communauté: misoprostol Lors d’accouchements à domicile sans présence d’un prestataire qualifié Counseling à base communautaire et distribution de misoprostol Begley CM, Gyte GML, Murphy DJ, Devane D, McDonald SJ, McGuire W. Active versus expectant management for women in the third stage of labour (Review). Cochrane Review 2010. WHO Geneva 2007. WHO Recommendations for the Prevention of Postpartum Hemorrhage (report) Source: Begley et al., 2010, WHO Recommendations for the Prevention of Postpartum Hemorrhage, 2007

Prévention & prise en charge de l’HPP Prevention de l’HPP Prise en charge de l’HPP Sans prestataire qualifié Sensibilisation de la communauté—Communication pour le changement de comportement (CCC)/information, éducation and communication (IEC) Préparation à l’accouchement et préparatifs en cas de complications (PA/PC) Promotion de prestataires compétents lors de l’accouchement Planification familiale et espacement des naissances Détection et prise en charge des signes d’anémie Distribution à base communautaire du misoprostol pour son utilisation routinière pendant la 3ème période du travail Préparation à l’accouchement Planification d’urgence au niveau communautaire Moyens de transport Stratégies pour la référence Utilisation du misoprostol pour la prise en charge de l’HPP Avec un prestataire qualifié Sensibilisation de la communauté—CCC/IEC Soins prénatals (y compris PA/PC) Détection et prise en charge de l’anémie Utilisation du partogramme pour réduire le travail prolongé Limiter l’épisiotomie pour l’accouchement normal Prise en charge active de la troisième période du travail (GATPA) Examen routinier du placenta afin de vérifier s’il est complet Examen routinier du périnée/du vagin pour les lacérations de la filière génitale Monitorage routinier du postpartum immédiat Monitorage vigilant pendant la « 4ème période du travail » Triage actif des cas d’urgence Evaluation rapide et diagnostic Protocoles d’urgence pour la prise en charge de l’HPP Soins obstétricaux et néonatals d’urgence de base (SONU) Réanimation par fluide intraveineux Délivrance manuelle du placenta, et des fragments placentaires, suture des lacérations de la filière génitale Ocytociques parentéraux et antibiotiques Soins obstétricaux et néonatals d’urgence complets (SONUC) Banque de sang/transfusion sanguine Salle d’opération/chirurgie Source necessary?

Gestion active de la troisième période du travail Risque d’HPP Gestion active de la troisième période du travail Perte de sang (> 500 ml) Physiologique Active (ocytocine) Misoprostol 18% 2.7% 3.6% Prendiville WJ, Harding JE, Elbourne DR, Stirrat GM. The Bristol third stage trial: active versus physiological management of third stage of labour. BMJ. 1988 Nov 19;297(6659):1295-3000 Villar J, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Forna F. Systematic review of randomized controlled trials of misoprostol to prevent postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2002 Dec;100(6):1301-12. Review. Source: Prendiville et al., BMJ 1988. Villar et al., 2002

Gestion active vs. gestion expectative de la troisième période du travail 4 études 4829 femmes Hémorragie du postpartum Perte de sang Hémoglobine maternelle 24 à 48 h postpartum Besoin de transfusion Hémoglobine maternelle postnatale Délivrance artificielle du placenta Curetage postpartum Tranchées utérines Score d’Apgar < 7 à 5◦ min. Admission du nouveau-né aux soins intensifs Allaitement en quittant l’hôpital Hémorragie du postpartum Perte de sang Hémoglobine maternelle 24 à 48 h postpartum Besoin de transfusion Hémoglobine maternelle postnatale Délivrance artificielle du placenta Curetage postpartum Tranchées utérines Score d’Apgar < 7 à 5◦ min. Admission du nouveau-né aux soins intensifs Allaitement en quittant l’hôpital Source: Begley et al., Cochrane Review 2010

Gestion active de la troisième période du travail (GATPA) Administration d’un agent utérotonique dans la minute qui suit la naissance du bébé (de préférence l’ocytocine) Traction contrôlée du cordon, tout en soutenant et en stabilisant l’utérus en appliquant une contre-traction Massage utérin après la délivrance du placenta. Source: AMTSL: A Demonstration, Jhpiego, 2005

La GATPA Plus efficace que la prise en charge physiologique Réduction de l’HPP et l’HPP sévère de 60% Réduction du besoin de transfusion sanguine Réduction de l’anémie (<9 g/dl) Agent utérotonique = agent le plus efficace Le choix dépend du coût, de la stabilité, de la sécurité, des effets secondaires, du cadre de prestataire, de la disponibilité de la chaine de froid Source: Directives de l’OMS pour la prise en charge de l’hémorragie du postpartum et la rétention placentaire, 2009

Choix de médicament utérotonique Ocytocine, médicament de choix A action rapide, peu coûteux, aucune contre-indication pour son utilisation lors de la troisième période du travail, relativement peu d’effets secondaires. Nécessite la réfrigération pour conserver son efficacité, requiert l’injection (sécurité) Misoprostol Ne nécessite pas de réfrigération ou d’injection, aucune contre-indication pour son utilisation lors de la troisième période du travail Les effets secondaires communs incluent des frissons et une température élevée; est moins efficace que l’ocytocine Source: Directives de l’OMS pour la prise en charge de l’hémorragie du postpartum et la rétention placentaire, 2009

Choix des utérotoniques Dosage-Prévention Dosage -Traitement Stockage Notes Ocytocine 10 IU IM Si de l’ocytocine supplémentaire est nécessaire, 20 unités dans 1 L de solution IV Conserver entre 15 and 30°C; protéger du gel Pas plus de 3 L de solution IV contenant l’ocytocine. Après 2–3 doses sans aucun résultat, utiliser un traitement alternatif. Ergométrine 0.2 mg 0,2 mg IM Répéter 0.2 mg IM après 15 minutes. Si nécessaire, donner 0,2 mg en IM toutes les 4 heures. Conserver entre 2 and 8°C; Protéger de la lumière et du gel Ne jamais utiliser en cas d’hypertension ou de maladie cardiaque Misoprostol 600μg po [Dans une étude, on a trouvé que 400μg était plus sûr et tout aussi efficace que 600μg.] Conserver dans un récipient hermétique à la température ambiante Pas aussi efficace que l’ocytocine ou l’ergométrine. Effet secondaire le plus commun est le grelottement/frissons. Dose combinée ne peut dépasser 1000 μg Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM, Novikova N, Linder V, Ferreira S, Piaggio G. Le misoprostol pour prévenir et traiter l’hémorragie du PP: une revue systématique et méta-analyse des décés maternels et des effets liés à la dose. Bull World Health Organ. 2009; 87:666-677 Source: IMPAC, MCPC 2006, Hofmeyr et al., 2009

Autres données probantes Un essai multicentrique clinique randomisé de l’OMS, en double aveugle, contre placebo, a comparé l’ocytocine contre le misoprostol en milieu hospitalier1 8 pays Ocytocine (n = 9266); Misoprostol (n = 9264) HPP sévère (1000cc): 3% vs. 4% Misoprostol—incidence plus élevé de frissons Conclusion: l’ocytocine est préférée au misoprostol ECR en double aveugle contre placebo dans les régions rurales en Guinée Bissau: misoprostol vs. placebo Le misoprostol seul réduit l’HPP sévère (1000mls+) 11% vs. 17% RR 0,66 (0,44–0,98) L’essai multicentrique de l’OMS a jeté plus d’ombre que de lumière sur la situation. Ils ont constaté que pour le résultat principal d’HPP 500 ml, l'ocytocine était légèrement meilleure que le misoprostol. Mais ce n'était en milieu hospitalier. Ca a soulevé la polémique encore plus, car un examen systématique par les membres du personnel de l'OMS a déclaré qu'il n'y avait aucune preuve que le misoprostol était meilleur que le placebo. Ca a déclenché un tas d'autres études contrôlées randomisées dans les pays en développement. Les deux que nous avons choisi de vous montrer sont les plus importantes car elles comparent le misoprostol à un vrai placebo. {Parlez de Hoj ici] sources: Sources: Hoj et al., Effect of sublingual misoprostol on severe postpartum haemorrhage in a primary health centre in Guinea-Bissau: randomised double blind clinical trial. BMJ 2005; 331 : 723 Gülmezoglu AM, Villar J, Ngoc NTN, et al. WHO multicentre randomised trial of misoprostol in the management of the third stage of labour. Lancet 2001; 358: 689-695 Source: Gulmezoglu, et al., Lancet 2001, Høj BMJ 2005

Le misoprostol: données probantes Conclusion de l’étude clinique1 Le misoprostol par voie orale réduit l’incidence de l’HPP de 6% Essai contrôlé2 en double aveugle avec placebo Le misoprostol par voie orale réduit le besoin de traitement de l’HPP, de 8,4%  2,8% Misoprostol par voie rectale vs. Syntométrine pour la 3ème période3 Des réductions similaire dans la durée de la 3ème période, perte sanguine post-partum et hémoglobine post-partum; TA plus élevé la syntométrine Misoprostol oral vs. Placebo4 HPP: 7% vs. 15% Besoin d’ocytocine thérapeutique: 16% vs. 38% Le misoprostol est une prostaglandine synthétique. Les prostaglandines ont de nombreux usages en obstétrique, y compris le traitement de l'hémorragie. Le misoprostol est un comprimé qui est stable à la chaleur, même à des températures élevées et a une longue durée de vie. Le prix sur le marché du misoprostol varie considérablement entre les pays, mais il peut être obtenu à un faible coût (13 cents par dose). Le misoprostol est approuvé par la FDA pour la prévention de l'ulcère gastrique. Il est utilisé en obstétrique pour le déclenchement du travail, de l'avortement (seul ou avec mifépristone) et on commence à l’utiliser pour la prévention et le traitement de l'HPP, et pour les SAA comme une alternative à la chirurgie. Mais tous ces usages ne sont pas officiellement indiqués sur les étiquettes des producteurs. Depuis l'année dernière le misoprostol a été approuvé pour cette indication au Nigeria et d'autres pays pourraient bientôt faire de même. Le miso est pas encore sur la LME d'une manière appropriée. Cela crée des problèmes pour l’obtention de son enregistrement dans les pays où il pourrait être utilisé par exemple pour la prévention de l’HPP ou des SAA. De nombreuses études cliniques ont démontré son efficacité - en fait, en 2001, il y avait suffisamment de preuves pour que l'USP convoque un groupe d'experts pour modifier la monographie du misoprostol pour indiquer que la prévention de l'HPP était acceptable malgré que son indication n’est pas officiellement enregistrée. Cependant, cela reste controversé. [mentionner l’examen systématique de l’OMS, etc] Sources: 1. O’Brien P El Refaey H. The Management of the third stage of labour using misoprostol in low risk women(March 1997:27-32): Contemporaray Obstetrics and Gynaecology 2. Hofmeyr GJ, Nikodem VC, de Jager M, Gelbart BR. A randomised placebo controlled trial of oral misoprostol in the third stage of labour. Br J Obstet Gynaecol. 1998 Sep;105(9):971-5. 3. Bamigboye AA, Merrell DA, Hofmeyr GJ, Mitchell R. Randomized comparison of rectal misoprostol with Syntometrine for management of third stage of labor. Acta Obstet Gynecol Scand. 1998 Feb;77(2):178-81. 4. Surbek DV, Fehr PM, Hösli I, Holzgreve W. Oral misoprostol for third stage of labor: a randomized placebo-controlled trial. Obstet Gynecol. 1999 Aug;94(2):255-8. Source: 1: O’Brien, 1997; 2: Hofmeyr, 1998; 3: Bamigboye, 1998; 4: Surbek, 1999

Source: Derman et al., Lancet 2006 Essai randomisé contre placebo du misoprostol 600 mcg par voie orale pour la prévention de l’HPP dans quatre centres de santé primaires dans les régions du district Belgaum District,dans le Karnataka, en Inde Résultat principal Misoprostol (N = 812*) N (%) Placebo (N = 808) Risque relatif (95% CI) NNT Hémorragie du post-partum (perte de sang 500 ml) 53 (6,5) 97 (12,0) 0.53 (0,39, 0,74) 18 Hémorragie sévère du post-partum (perte de sang 1,000 ml) 2 (0,2) 10 (1,2) 0.20 (0,04, 0,91 100 Randomized Double-blind Placebo-controlled Stage II, Phase III Clinical Trial Reduced Risk of acute PPH Risk of acute severe PPH Mean Blood Loss Duration of blood loss Decreased need for Transfusion Transfer Additional uterotonics and surgery Source: Derman, et al., 2006 Oral misoprostol in preventing postpartum haemorrhage in resource-poor communities: a randomised controlled trialThe Lancet, Volume 368, Issue 9543, Pages 1248 - 1253, 7 October Source: Derman et al., Lancet 2006

Le misoprostol pour les accouchements à domicile: 2006 Le misoprostol par voie orale est efficace et faisable dans un contexte d’accouchement dans un milieu rural. Réduit l’HPP aigüe de près de 50% (comparativement au placebo) Associé à une réduction de 80% de l’HPP sévère Résultat principal Misoprostol N = 812* N (%) Placebo N = 808 Risque relatif (95% CI) NNT Hémorragie du post-partum (perte de sang  500 ml) 53 (6,5) 97 (12,0) 0.53 (0,39, 0,74) 18 HPP sévère (perte de sang 1,000 ml) 2 (0,2) 10 (1,2) 0.20 (0,04, 0,91) 100 Source: Derman et al., 2006

Distribution de la perte de sang 95ème Percentile M: 500 ml P: 800 ml Perte de sang L'étude a montré que le misoprostol non seulement modifie la répartition de la perte de sang, mais prévient les cas sévères d'HPP, qui peuvent provoquer la mort. Lancet. Oct 2006 7; 368 (9543) :1248-53 misoprostol par voie orale dans la prévention de l'hémorragie du post-partum dans les communautés à ressources limitées: un essai contrôlé randomisé Derman RJ, Kodkany BS, Goudar SS, Geller SE, Naik VA, Bellad MB, Patted SS, Patel A, Edlavitch SA, Hartwell T, Chakraborty H, Moss N.University of Missouri-Kansas City School of Medicine, MO, USA. Source: Derman et al, 2006

Source: Prevention of Postpartum Hemorrhage Study, 2004 Jhpiego Faisabilité de l’utilisation du misoprostol pour les accouchements à domicile Programmes complétés Indonésie, Gambie, Guinée Bissau Nouveaux programmes en cours Pakistan, Népal, Bangladesh, Kenya, Uganda, Afghanistan PROGRAMME DE L’INDONESIE Sécurité: aucune femme n’a pris le médicament au mauvais moment Acceptabilité: les utilisatrices ont dit qu’elles allaient le recommander et acheter le médicament pour les naissances futures Faisabilité: couverture de 94% en matière de prévention de l’HPP réalisée Efficacité: Réduction de 25% des saignements excessifs perçus OU 0,76 (0,55–1,05) Réduction de 45% du besoin de référer pour l’HPP 0.53 (0,24–1,12) Serait-il également possible de donner le misoprostol aux femmes pour qu’elles le prennent elles-mêmes? La plupart des femmes qui accouchent à la maison ne bénéficient pas de la présence d’une sage-femme auxiliaire - seulement un membre de la famille ou une accoucheuse traditionnelle. Pourquoi ne pas utiliser le misoprostol dans cette situation? Conclusion - étude en Indonésie Il est possible d’atteindre une couverture élevée ; c’est la clé pour un impact significatif sur la mortalité Les femmes dans le groupe expérimental étaient 25% moins susceptibles de percevoir des saignements excessifs, par rapport au groupe témoin: OR ajusté 0,76 (IC à 95%: 0,55 - 1,05) Les femmes dans le groupe expérimental étaient 30% moins susceptibles d'avoir besoin d'une référence en urgence au centre de santé: OR ajusté 0,69 (IC à 95%: 0,49 - 0,98) Les femmes dans le groupe expérimental étaient 45% moins susceptibles d'avoir besoin d'une référence en urgence pour l’hémorragie du post-partum: OR ajusté 0,53 (95% CI: 0,24 – 1,12) Source: Prevention of Postpartum Hemorrhage Study, 2004 Jhpiego

Recommandations de l’OMS pour la prévention de l’HPP (OMS 2007) En l’absence de la GATPA, doit-on utiliser les utérotoniques seuls pour la prévention de l’HPP? Recommandation: En l’absence de la GATPA, un médicament utérotonique (ocytocine ou misoprostol) doit être administré par l’agent de santé communautaire formé à son utilisation pour la prévention de l’HPP (recommandé fortement, donnée probante moyenne) Source: Recommandations de l’OMS pour la prévention de l’hémorragie du Postpartum, 2007

Un utérotonique pendant la 3éme période réduit l’HPP Ensemble peuvent prévenir l’HPP de 50 à 60% Education à base communautaire et distribution de misoprostol GATPA Source: Recommandations de l’OMS pour la prévention de l’hémorragie du Postpartum, 2007

Innovations émergentes en matière de prévention de l’HPP Ocytocine par Uniject™ : Pour simplifier la posologie et améliorer la prévention des infections pendant la GATPA L’étude en Angola a comparé l’Uniject avec la prise en charge expectative Le groupe d’intervention montre un taux réduit de prévalence d’HPP (40,4% vs. 8,2%), d’HPP sévère (7,5% vs. 1%) et de perte de sang (447 vs. 239mL). Un intervalle réduit entre la naissance du bébé et l’expulsion du placenta à moins de 10 minutes pour 89,4% vs. 5,4% de femmes du groupe d’intervention Pas de différence significative pour la délivrance artificielle entre les deux groupes Des données du Mali Les sages-femmes préfèrent l’Uniject aux précautions universelles liées à la sécurité des injections pour les accouchements à domicile Uniject simplifie la pratique de la GATPA de manière significative pour étendre la couverture élargie d’utérotoniques et de délégation des tâches aux infirmières sages-femmes Photo credit: PATH Sources: Strand RT, Da Silva F, Jangsten E, Bergström S. hémorragie postpartum: une étude prospective, comparative en Angola qui utilise un nouveau dispositf jetable pour administrer l’ocytocine. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005 Mar;84(3):260-5.;Tsu VD et al. Ocytocine dans un dispositif d’injection pré-dosé pour la gestion active de la troisième période du travail en Indonésie. 2003 Sources: Strand RT, et al., Acta Obstet Gynecol Scand. 2005; Tsu VD et al., 2003

Prise en charge de l’HPP: une approche globale Soins obstétricaux d'urgence de base (SONUB) (1) Administrer des antibiotiques par voie parentérale (2) Administrer des médicaments utérotoniques (3) Administrer des anticonvulsivants par voie parentérale (4) Délivrance artificielle du placenta (5) Extraction des fragments placentaires 6) Procéder à l’accouchement vaginal assisté par voie basse (7) Procéder à la réanimation néonatale de base Soins obstétricaux d'urgence complets (SONUC), SONUB ET (1) Intervention chirurgicale (2) Transfusion sanguine Prise en charge globale de l’HPP World Health Organization, Monitoring emergency obstetric care, a handbook. Accessed January 31, 2011 at http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547734_eng.pdf Source: WHO handbook: Monitoring emergency obstetric care 2009

Résultats de l’enquête: utilisation universelle des utérotoniques 10 pays couverts par l’enquête Utilisation élevé des utérotoniques Pratique correcte de la GATPA était faible: seulement pour 0,5% à 32% des accouchements observés Résultats suggèrent que la GATPA n’a pas été utilisée pour 1,4 million d’accouchements par an Figure 1. Pourcentage des accouchements observés lors desquels des utérotoniques ont été administrés lors de la troisième/quatrième période du travail, et GATPA utilisée correctement (y compris administration d’un utérotonique dans la minute qui suit l’accouchement). Utérotonique administrée à la 3ème/4ème période du travail GATPA (1 minute) Bénin El Salvador Ethiopie Ghana Guatemala Honduras Indonésie Nicaragua Tanzanie Uganda Source: POPPHI, 2009

Résultats: Environnement politique amélioré qui soutient la pratique fondée sur la preuve—Uganda Tous les SBA sont autorisés à pratiquer la GATPA et administrer l’ocytocine pour la GATPA La GATPA intégrée à la formation de base: docteurs, sages-femmes, infirmières L’ocytocine et l’ergométrine sur la Liste Nationale des Médicaments Essentiels pour la prévention et le traitement, pas le misoprostol L’ergométrine, médicament de première ligne 58% des structures sélectionnées ont de l’ocytocine en stock

Résultats: augmentation de la couverture utérotonique en Afghanistan Cumulative % coverage of eligible pregnant women Domaines d’interventions Juin 2006–août 2007) % de femmes qui ont recu du misoprostol % de femmes que le message a atteint % de femmes qui ont pris du misoprostol Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Janvier Février Mars Avril Mai % de couverture cumulative des femmes enceintes éligibles Sanghvi H, Ansari N, Prata NJ, Gibson H, Ehsan AT, Smith JM. Prevention of postpartum hemorrhage at home birth in Afghanistan. Int J Gynaecol Obstet. 2010 Mar;108(3):276-81. Epub 2010 Jan 6. PubMed PMID: 20053399. Source: Sanghvi H et al., 2010

Résultats: augmentation de la couverture utérotonique en Indonésie Couverture utérotonique: comprimés d’ocytocine ou de misoprostol Source: Sanghvi, et al., étude sur la prévention de l’hémorragie du Postpartum, Jhpiego 2004

Résultats: augmentation de la couverture utérotonique au Népal Estimation du nombre total de grossesses—16,000 100% 73%   L’ont pris—8,616 SBA 53% 22% Source: Nepal Family Health Program Technical Brief #11: Community-based Postpartum Hemorrhage Prevention. Available at: nfhp.jsi.com/Res/Docs/techbrief11-cb-pph.pdf Ont reçu l’ocytocine 75% Source: Nepal Family Health Program Technical Brief #11: Community-based Postpartum Hemorrhage Prevention

Résultats: augmentation de la présence de prestataires qualifiés à l’accouchement (SBA) en Indonésie Source: Etude sur la prévention de l’hémorragie du Postpartum, Jhpiego 2004

Résultats: diminution du taux de l’HPP au Niger Promotion de la GATPA, 33 structures gouvernementales Augmentation de la couverture de la GATPA de 5% à 98% pour les accouchements Taux d’HPP est passé de 2,5% à 0,2% Figure 1: Taux de gestion active de la troisième période du travail et de l’hémorragie du postpartum dans les structures ciblées au Niger, janvier 2006-décembre 2008 Total des naissances en 2006 Taux d’hémorragie du postpartum (pourcentage) Pourcentage des accouchements avec GATPA Accouchements avec GATPA Figure 1: Taux de gestion active de la troisième période du travail et de l’hémorragie du postpartum dans les structures ciblées au Niger, janvier 2006-décembre 2008 Total des naissances en 2006 Taux d’hémorragie du postpartum (pourcentage) Pourcentage des accouchements avec GATPA Hémorragie du postpartum Source: URC, 2009

Résultats: réduction des cas et des coûts en Afghanistan Formation des accoucheuses traditionnelles (AT) à administrer le misoprostol pour traiter l’HPP, 2 cohortes hypothétiques de 10 000 femmes: Les AT référent après une perte de sang de ≥500 ml Administrent 1000 μg de misoprostol si la perte de sang est de ≥500 ml La stratégie du misoprostol pourrait: Prévenir 1647 cas d’HPP grave (entre: 810–2920) Economiser 115 335 $ des coûts de référence, de thérapie d’IV et de transfusion (entre: 13 991 $ à 1 563 593 $) pour 10 000 accouchements Source: S.E.K. Bradley, N. Prata, N. Young-Lin, D.M. Bishai. Cost-effectiveness of misoprostol to control postpartum hemorrhage in low-resource settings. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2007 Source: S.E.K. Bradley et al., IJOG, 2006

Résultats: impact anecdotique de la mortalité maternelle Indonésie: 1 district Avant le programme (2004): 19 cas d’HPP; 7 décès maternels Pendant le programme (2005): 8 cas d’HPP; 2 décès maternels Népal: 1 district # attendus de décès maternels pour la période: 45 # observé de décès maternels pour la période : 29 Afghanistan: # attendus de décès maternels dans la zone d’intervention: 27 # nombre actuel de décès maternels: 1 (éclampsie du post-partum)

Résultats: modélisation de la réduction de l’HPP Afrique sub-saharienne Programme d’intervention intégré (renforcement des structures sanitaires et des services axés sur la communauté) réduit les décès imputables à l’HPP ou à la septicémie de 32%—comparativement au renforcement seul de la structure sanitaire (réduction de 12%) Source: Pagel C, Lewycka S, Colbourn T, Mwansambo C, Meguid T, Chiudzu G, Utley M, Costello AM. Estimation of potential effects of improved community-based drug provision, to augment health-facility strengthening, on maternal mortality due to post-partum haemorrhage and sepsis in sub-Saharan Africa: an equity-effectiveness model. Lancet. 2009 Oct 24;374(9699):1441-8. Epub 2009 Sep 23. Source: Pagel et al., Lancet 2009

Prise en charge de l’HPP: directives de l’OMS L’OMS (2009) fournit aux pays des directives fondées sur des preuves sur la sécurité, la qualité, et l’utilité des interventions liées à la prise en charge de l’HPP Ces directives sont axées sur les soins et la prise en charge de l’HPP dans les structures sanitaires qui offrent des services de SONUC. Source: Directives de l’OMS pour la prise en charge de l’hémorragie du postpartum et la rétention placentaire. 2009.

Prise en charge de l’HPP Détection précoce—prise en charge rapide Des saignements excessifs après l’accouchement ne sont PAS normaux Surveiller les saignements régulièrement au cours de la période du PP La plupart des mesures d’urgences peuvent être gérées par une infirmière ou une sage-femme (qui a été formée) Massage de l’utérus Administrer les utérotoniques Compression bi-manuelle Délivrance artificielle du placenta Suture des lacérations Ligature de l’artère utérine/ovarienne ou hystéroctomie (par le médecin) Source: Directives de l’OMS pour la prise en charge de l’hémorragie du postpartum et la rétention placentaire. 2009.

Atonie utérine! Première mesure à prendre: massage utérin Médicament Dose & voie Dose cont. Max dose Contre-indication OCYTOCINE IM 10 U OU IV 20 U dans 1000 ml SS at >60 gouttes/min OU 5-10 U en perfusion IV lente IV 20 u en 1000ml à 40 gouttes /min Pas > 40 U en perfusion à un rythme de 0,02-0.04 U/min. Pas d’administration d’IV même en perfusion IV lente, sauf si les liquides en IV coulent ERGOMETRINE IM OU IV lentement 0,2mg Répéter 0,2mg après 15 minutes si nécessaire toutes les quatre heures Cinq doses (Total 1,0 mg) TA élevé Maladie cardiaque

Atonie utérine (suite) Médicament Dose & voie Dose cont. Dose max. Contre-indication MISOPROSTOL (CYTOTEC) Par voie orale/sublinguale/ vaginale/rectale 200–800mcg (600mcg) 200mg Toutes les 4 heures 2000mg Asthme Maladie cardiaque* PROSTAGLANDINE F2a IM seulement 0,25mg Toutes les 15 minutes Total 8 doses = 2 mg Begley CM, Gyte GML, Murphy DJ, Devane D, McDonald SJ, McGuire W. Active versus expectant management for women in the third stage of labour (Review). Cochrane Review 2010. Source: IMPAC MCPC, 2003, Begley et al., 2010

Délivrance artificielle du placenta Porter des gants DHN, engager une main dans le vagin, au niveau de l’insertion du cordon. Repérer le bord du placenta et lentement, à l’aide du bord cubital de la main décoller le placenta de son lit. Saisir le placenta en exerçant une contre traction avec l’autre main, et le retirer. Source: IMPAC MCPC, 2003

Compression bimanuelle de l’utérus Porter des gants DHN, introduire une main dans le vagin; former un poing. Placer le poing dans le cul-de-sac antérieur et exercer une pression contre la paroi antérieure de l’utérus. Avec l’autre main, exercer une forte pression sur l’abdomen, derrière le fond utérin, en appuyant contre la paroi postérieure de l’utérus. Maintenir la compression jusqu’à ce que le saignement soit maîtrisé et que l’utérus se contracte. Source: IMPAC MCPC, 2003

Compression de l’aorte abdominale Exercer une pression vers le bas avec le poing fermé sur l’aorte abdominale, directement à travers la paroi abdominale (juste au-dessus de l’ombilic et légèrement sur la gauche de la patiente) Avec l’autre main, rechercher le pouls fémoral pour vérifier si la compression est suffisante: Pouls palpable = insuffisante Pouls non palpable = suffisante Maintenir la compression jusqu’à ce que le saignement soit maîtrisé Source: IMPAC MCPC, 2003

Innovations émergentes pour la prise en charge de l’HPP Utilisation du misoprostol pour la prise en charge de l’HPP à domicile Un vêtement antichoc non pneumatique (NASG) pour stabiliser et prévenir/traiter le choc lors du transport et de la prise en charge de l’HPP Ballon de tamponnement pour la prise en charge de l’HPP dans les structures sanitaires Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a review BJOG. 2009 May;116(6):748-57. Review. Ojengbede OA, Morhason-Bello IO, Galadanci H, Meyer C, Nsima D, Camlin C, Butrick E, Miller S. Assessing the role of the non-pneumatic anti-shock garment in reducing mortality from postpartum hemorrhage in Nigeria. Gynecol Obstet Invest. 2011;71(1):66-72. Epub 2010 Dec 15. Source: Georgiou et al., 2009, IMPAC MCPC 2003, Ojengbede et al., 2011

Misoprostol pour le traitement de l’HPP à domicile Une étude réalisée en 2005 à Kigoma, en Tanzanie a révélé que: Les accoucheuses traditionnelles peuvent bien diagnostiquer et traiter l’HPP avec le misoprostol après les accouchements à domicile. Seulement 2% des femmes dans la zone d’intervention (comparé à 19% dans le groupe témoin) ont été référées pour un traitement supplémentaire de l’HPP. De celles référées, seulement 1% de la zone d’intervention (contre 95% de la zone de non-intervention) avaient besoin de traitement supplémentaire pour l’HPP. Source: Prata N, Mbaruku G, Campbell M, Potts M, Vahidnia F. Controlling postpartum hemorrhage after home births in Tanzania. Int J Gynaecol Obstet. 2005 Jul;90(1):51-5. Source: Prata N, et al., Int J Gynaecol Obstet. 2005

Traitement: misoprostol vs. Ocytocine Une étude sur les options de traitement de l’HPP a comparé le misoprostol (800 μg par voie sublinguale) avec l’ocytocine par voie intraveineuse (40 IU) pour le traitement de l’HPP chez les femmes qui n’ont pas été exposées à l’ocytocine à titre prophylactique dans trois pays: Dans les deux groupes, plus de 90% des femmes avaient un saignement actif contrôlé dans les vingt minutes (90% misoprostol, 96% ocytocine) L’ocytocine est plus efficace à réduire la perte sanguine médiane supplémentaire Les femmes recevant le misoprostol avaient besoin plus fréquemment de médicaments utérotoniques supplémentaires ou de transfusion sanguine, et avaient de la fièvre et des frissons En conclusion, l’ocytocine par voie intraveineuse doit être utilisée lorsque c’est disponible, et le misoprostol utilisé comme traitement alternatif lorsque l’ocytocine n’est pas disponible. Source: Winikoff B, et al., Lancet. 2010 Jan 16;375(9710): 210–6.

Solutions technologiques Technologies prometteuses pour réduire les cas d’HPP, là où ils ont lieu Besoin Solutions technologiques Détection de l’HPP Drap Brasss V, serviette hygiénique Prévention Misoprostol, Ocytocine en Uniject Prise en charge Misoprostol Ballon de tamponnement (condom) hydrostatique Transfert sûr Vêtement antichoc Rétention placentaire Injection dans la veine ombilicale d’ocytocine “Super” Stockage pour l’ocytocine Pots d’argile (utilisés pour entreposer les tests de VIH en Afrique) 1. New and underutilised technologies to reduce maternal mortality and morbidity: what progress have we made since Bellagio 2003? BJOG 2009; 116:247-256 2. Carroli G, Bergel E., Umbilical vein injection for management of retained placenta. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001337. Technologies appropriées pour les services de niveau périphérique, même pour les accouchements à domicile Sources: Tsu, V; Coffey, P. BJOG 2009, Carroli, G et al., 2001

Intervention pour l’HPP: vêtement antichoc Le vêtement antichoc non pneumatique (NASG Non-pneumatic Anti-Shock Garment) applique une contre-pression circonférentielle à la partie inférieure du corps, des jambes, du bassin et de l’estomac, avec des limites de pressions Dans une étude auprès de 1 442 femmes en Egypte et au Nigéria L’utilisation du NASG a diminué la perte sanguine médiane (de 400 mL dans la phase de pré-intervention phase à 200 mL) A réduit de moitié les hystérectomies d’urgence (8,9% à 4,0%) A diminué la mortalité (de 6,3% à 3,5%). Miller S, Fathalla MM, Ojengbede OA, Camlin C, Mourad-Youssif M, Morhason-Bello IO, Galadanci H, Nsima D, Butrick E, Al Hussaini T, Turan J, Meyer C, Martin H, Mohammed AI. Obstetric hemorrhage and shock management: using the low technology Non-pneumatic Anti-Shock Garment in Nigerian and Egyptian tertiary care facilities. BMC Pregnancy Childbirth. 2010 Oct 18;10:64. Source: Miller S, et al,. BMC Pregnancy and Childbirth 2010, 10:64.

Tamponnade utérine à l’aide d’un condom S/S REMPLIR LE CONDOM avec 300–350mls d’eau Uterus Grande seringue Condom Clampe Catheter de Foley EAU Saignement vaginal après l’accouchement

Traitement de l’HPP: la tamponnade utérine Un condom rempli avec une solution saline de 250 à 500 mL Dispositif peu coûteux lorsque le traitement médical a échoué, ou avant une intervention chirurgicale majeure Une petite étude au Bangladesh l’a trouvée: Efficace pour arrêter l’HPP dans les 15 minutes sans interventions supplémentaires nécessaires pour les 23 patientes. L’inflation a été arrêtée lorsque le saignement s’est arrêté Laissée sur place pendant 24 à 48 heures, selon la perte de sang initiale. L’utilisation de la tamponnade est mentionnée dans les directives de l’OMS de 2009 comme une priorité de recherche. Source: Akhter S, Begum MR, Kabir Z, Rashid M, Laila TR, Zabeen F. Use of a condom to control massive postpartum hemorrhage. MedGenMed. 2003 Sep 11;5(3):38. Source: Akhter S, et al., MedGenMed. 2003

Mettre en place un programme visant à prévenir les décès dûs à l’HPP Eléments d’un programme complet: Engagement ferme du gouvernement Politique et stratégie de SMN solide, mettant l’accent sur l’HPP Consensus entre les parties prenantes Suivi efficace Utilisation efficace des ressources disponibles Innovations appropriées

Mettre en place un programme visant à prévenir les décès dûs à l’HPP Etapes du développement du programme: Etablir un consensus parmi les parties prenantes des approches efficaces de prévention de l’HPP Développer une stratégie globale de l’HPP, qui aborde la prévention et la prise en charge dans la communauté et dans les structures sanitaires Obtenir et enregistrer les médicaments nécessaires (misoprostol) Développer un plan de S&E qui utilise les systèmes de collecte des données qui existent, avec des compléments, au besoin Mettre en œuvre la stratégie, y compris les logistiques, la formation, la CCC, la prestation de service, la participation communautaire, et la référence.

Résultat de la programmation axée sur l’HPP Les résultats attendus de la programmation axée sur l’HPP incluent: Augmentation de la couverture utérotonique, en particulier dans les régions à faible niveaux de présence de personnel qualifié Augmentation de l’assistance qualifiée pendant l’accouchement Diminution des cas d’HPP Réduction de la mortalité maternelle et néonatale Sensibilisation accrue des signes de danger Renforcement des systèmes de santé et amélioration de la qualité des services

Conclusions L’HPP est la cause majeure de la mortalité maternelle. L’HPP est évitable. Un éventail d’interventions sont disponibles pour la prévention et la prise en charge de l’HPP dans les situations avec et sans présence d’un prestataire qualifié à l’accouchement—mais il faut qu’elles soient mises en œuvre à grande échelle.

Nous avons un long chemin à faire…. Mais nous avons des solutions AGISSONS DES MAINTENANT!