Août 2002 Dr S. Odermatt-Biays FIEVRE en Asie du Sud-Est : étude de la démarche clinique à travers 3 observations Août 2002 Dr S. Odermatt-Biays

Instructions 3 observations cliniques vont vous être présentées dans ce diaporama. Lisez une diapositive Répondez aux questions Passer alors à la diapositive suivante  Retenez la démarche suivie

Cas 1 : enfant de 3 ans Arrive aux urgences de Mahosot à Vientiane au Laos après avoir eu des convulsions Examen d’entrée : température 41°, pouls 140/mn, fréquence respiratoire 28/mn poids 12 kg Que faites-vous ?

Cas 1 : enfant de 3 ans, CAT Prévenir les convulsions : Diazépam intra-rectal 2 mg (0,5-1mg/kg/j div4) Traiter symptomatiquement la fièvre : déshabiller l’enfant le baigner dans de l’eau à 39° pendant 5mn paracétamol IR ou per os 200 mg puis répéter encore 3 fois/24h (max : 60mg/kg/24h) donner à boire de l’eau ou du jus de fruits maintenir des linges humides sous les aisselles Rechercher une étiologie

Cas 1 : enfant de 3 ans, CAT L’interrogatoire retrouve 3 épisodes identiques de convulsions à l’occasion de fortes fièvres L’examen neurologique est normal mais l’enfant semble très fatigué (phase post-critique). L’examen ORL montre un tympan rouge opaque avec des reliefs disparus.

Cas 1 : enfant de 3 ans, diagnostic ?  Il s’agit donc d’une fièvre associée à une otite compliquée de convulsions hyper thermiques. Traitement étiologique de l’otite Traitement symptomatique de la fièvre et prévention des convulsions hyper thermiques par information donnée aux parents (administration de paracétamol et de diazépam dès que température > 38°5).

Cas 2 : homme de 28 ans Monsieur K., vendeur, habitant au Vietnam à HCMV, consulte pour fièvre depuis 1 mois. Il se plaint de céphalées et d’asthénie. A son entrée il présente : température 39°5, pouls 100/mn, TA 110/60mmHg, fréquence respiratoire 20/mn, poids 67 kg Quelle sont vos premières constatations ? Quelles étiologies envisagez-vous ?

Cas 2 : homme de 28 ans Il s’agit d’une fièvre prolongée (> 20 jours) bien tolérée sans altération majeure de l’état général (poids 67 kg) Étiologies possibles : la plupart des causes infectieuses sont éliminées sauf tuberculose, suppuration profonde, SIDA, endocardite, lèpre. Cancer, maladies inflammatoires

Cas 2 : homme de 28 ans Hospitalisation pour investigations Interrogatoire : a pris du paracétamol + médicaments (?) achetés à la pharmacie mais la fièvre persiste. Pas de drogue, pas de perte de poids. Pas de comportement sexuel à risque. Pas d’ATCD notoire. Examen clinique : Souffle systolique mitral 3/6 Reste examen normal Quels examens complémentaires demandez-vous ?

Cas 2 : homme de 28 ans NFS : GB 15 200/mm3, Hémocultures négatives PN 10 600, PE 260, PB 80, lymphocytes 3500, mono 760 GR 4 000 000/mm, Ht 33%, Hb 11,2 g/dl Hémocultures négatives VS 1ère h 55mm, 2ème h 58 mm Radiographie pulmonaire normale Examen direct des crachats : BAAR (-)

Cas 2 : homme de 28 ans Il s’agit donc d’une infection bactérienne (hyper leucocytose à PN) depuis plus d’un mois chez un sujet présentant un souffle cardiaque. Pas d’argument en faveur d’une tuberculose ni d’un SIDA.  diagnostic probable : endocardite Une échographie cardiaque a permis d’affirmer le diagnostic : endocardite d’Osler

Cas 2 : endocardite, remarques Les hémocultures étaient négatives : le patient a probablement déjà consommé des antibiotiques. Le patient n’a pas consommé de drogues intraveineuses : en effet les endocardites sont fréquentes chez les toxicomanes

Cas 2 : Conclusions Devant toute fièvre prolongée, reprendre un interrogatoire et un examen clinique minutieux. Évoquer systématiquement la tuberculose

Cas clinique 3 Femme de 35 ans arrive à l’hôpital Mae Sot, au Nord-Ouest de la Thaïlande, 20 jours après une visite à son village natal en Birmanie. A son entrée elle présente : température 39°, pouls 132/mn, TA 100/65mmHg, fréq. respiratoire 40/mn, sueurs, lèvres sèches, plis cutané pâteux Quelle démarche le médecin de garde doit-il adopter ?

Cas 3 : URGENCE 1. Hospitaliser la patiente car elle présente des signes de gravité - fièvre mal tolérée : tachycardie, polypnée - déshydratation : lèvres sèches, plis cutané 2. Mettre en place traitement symptomatique (O2, réhydratation), surveillance des signes vitaux, mesure du débit urinaire, courbe thermique. 3. F aire une recherche étiologique.

Cas 3 : Femme 35 ans, recherche étiologique Interrogatoire : la patiente est restée 2 semaines dans son village situé dans la forêt où elle a partagé la vie des habitants, les repas, les bains dans la rivière, les nuits sans moustiquaire. La fièvre a débuté il y a 8 jours. Elle a pris du paracétamol mais aucun autre médicament. Elle se plaint de céphalées. L’examen clinique montre un ictère conjonctival. Le reste est normal en dehors des signes de la déshydratation, la tachycardie et la polypnée. De quel type de fièvre s’agit-il ?

Cas 3 : Femme 35 ans Il s’agit d’une fièvre isolée de plus de 5 jours avec signes de gravité En vous aidant du tableau d’orientation diagnostique (extrait du manuel pour les médecins des hôpitaux de district du Laos), poser des hypothèses diagnostiques et argumentez-les.

Hypothèses diagnostiques Arguments pour Arguments neutres Arguments contre Rickettsiose Séjour en zone forestière Céphalées Polypnée, DSH Pas d’escarre Pas d'adénopathie ictère Leptospirose Bain en rivière Céphalées, ictère Polypnée Pas de douleur musculaire Pneumonie à pneumocoque Déshydratation Ictère (rare) Pas de crépitant Typhoïde   Pas dissociation pouls/T°, ictère Polypnée, sueurs Paludisme grave Séjour forêt, pas de moustiquaire, ictère, céphalées, sueurs, polypnée Femme enceinte ?

Cas 3 : femme de 35 ans Quels examens complémentaires demandez-vous en urgence ?

Cas 3 : résultats examens complémentaires GB 6000/mm3, PN 2800, éosino 400, baso 50, lympho 2400, mono 350 Plaquettes 150 000/mm3 Hématocrite 30% Radiographie pulmonaire normale Hémocultures en attente Quelle(s) hypothèse(s) est (sont) éliminée(s) par ces résultats ? Quel examen primordial manque ?

Cas 3 : résultats examens complémentaires Formule leucocytaire normale et plaquettes à la limite inférieure pouvant se voir dans un paludisme ou une rickettsiose Anémie pouvant se voir dans un paludisme Radiographie pulmonaire normale élimine une pneumonie

Cas 3 : examen complémentaire primordial Recherche d’hématozoaires Résultat frottis sanguin et goutte épaisse : nombreux trophozoïtes de P.falciparum

Cas 3 : Conclusion Devant toute fièvre, rechercher en premier lieu des signes de gravité. S’il sont présents : Traitement symptomatique Recherche étiologique : ne jamais oublier le paludisme