Dr Elisabeth Féry-lemonnier JIQHS Les nouveaux défis des stratégies régionales La prise en charge des accidents vasculaires cérébraux le 29 novembre 2011 Dr Elisabeth Féry-lemonnier 1

80% sont ischémiques = un caillot bouche une artère, cf. IDM AVC = un déficit brutal d’une fonction cérébrale sans autre cause apparente qu’une cause vasculaire - Incapacité soudaine à parler - Difficulté à bouger un bras, une jambe, ½ corps - Perte brutale de la vue d’un oeil 80% sont ischémiques = un caillot bouche une artère, cf. IDM Potentiellement accessibles à la thrombolyse 20% sont hémorragiques 2 2

Une commande Un comité de pilotage en 2009: 13 spécialités médicales des paramédicaux très présents Des acteurs institutionnels très nombreux : DGS, DGOS DGCS, HAS, INPES, CNAMTS, RSA, RSI, ARS, ASIP, ANAP, HAS, … Une méthode : littérature scientifique, bases PMSI, enquetes ad hoc, verbatim des patients

Etat des lieux (1) Prévalence : 771 000 personnes avec antécédent d’AVC sur le territoire national, dont 505 000 avec séquelles (source : enquêtes déclaratives Handicap-Santé-Ménages et Handicap-Santé-Institution)  1ere cause de handicap acquis de l ’adulte (225 000 ALD) 2eme cause de démence 3eme cause de mortalité en France (60 000/an après K, IDM) 2eme cause de mortalité monde à 15 ans (IDM) 25% chez les <65 ans risque de récidive important (20 à 30% à 5 ans) 4 4

L’AVC est très accessible à la prévention 5 facteurs associés à > 80% du risque d’AVC Hypertension Tabac Obésité Régime riche Diabète Témoins 37% 24% 33% 30% 12% Infarctus cérébral 66% 43% 35% 21% Hémorragie cérébrale 83% 31% 34% 10% Risq atribuable ts AVC 51.8% 18.9% 26.5% 18.8% 5% Correction +++ 42% risque 2 à 5 ans 31% (activ.) 16% (ttt hcho) 7% (ttt) Prévalence du facteur de risque INTERSTROKE: Etude cas/témoin: 84 centres, 22 pays (2007-2010) (Lancet 2010;376:112) D’après Pr MG Bousser - 2010

Etat des lieux (2) 20 % des AVC sont pris en charge dans des UNV (entre 8% et 35%) 6 6

Languedoc-Roussillon Limousin Lorraine Midi-Pyrénées Région % passage en UNV Alsace Aquitaine Auvergne Bourgogne Bretagne Centre Champagne-Ardenne Corse DOM* Franche-Comté Ile-de-France Languedoc-Roussillon Limousin Lorraine Midi-Pyrénées Nord-Pas-de-Calais Basse-Normandie Haute-Normandie Pays de la Loire Picardie Poitou-Charentes Provence Alpes Cotes d’azur Rhône-Alpes 24,3% 10,9% 16,3% 8,7% 18,8% 22,5% 7,9% 0,0% 32,8% 22,9% 27,1% 9,4% 19,1% 27,6% 30,3% 12,4% 16,2% 11,8% 31,8% 15,2% 14,7% Total 19,9%

Etat des lieux (3) 4,5% des journées de SSR (25 000 patients) des patients lourds en SSR : la moyenne des scores de dépendance physique est 50% plus élevée que celle de l’ensemble des patients 54% de patients sont très dépendants (23% sur l ’ensemble du SSR)

Proportions régionales de patients AVC hospitalisés en SSR et RF (France 2007) C de Peretti, BEH, 28 décembre 2010

Etat des lieux (4) L ’aval est bloquant : séjours >30jours en MCO : 6,2% des patients mais 27% des journées Insuffisance surtout de lits « d’aval de l’aval » 15% des résidents en EHPAD (90 000 personnes) 5,5% en MAS-FAM-Foyer de vie

Etat des lieux (5) Manque de coordination hôpital-retour à domicile ou médico-social

Etat des lieux (6) L ’AVC est méconnu seuls 30% des patients identifient la faiblesse brutale d ’un hémicorps comme un signe d ’AVC concept récent d’une prise en charge active (urgences /etiologie/rééducation) : les publications scientifiques datent d ’une vingtaine d ’années Des évolutions conceptuelles à prendre en compte la notion d ’équipe mobile soulève un intérêt croissant (Mulhouse : hop/libéraux/MS/ARH ou catho de Lille, association ADAPT de Valence) place de la télémédecine dans l ’accès au traitement importance d ’une approche par filière, d ’une approche globale et d ’un pilotage politique

Au total Une priorité de santé publique sous-estimée qui souffre d ’une image de fatalité des intervenants très nombreux et différents, ce qui explique les difficultés d ’organisation un cas d ’école de la loi HPST et des ARS

Les propositions Une filière de prise en charge territoriale Sous la responsabilité de l’ARS Le niveau national donne les objectifs (pilotage stratégique) et fournit les outils

La trajectoire des patients Hospitalisation soins intensifs généraliste soins de suite Domicile Centre15 Equipe mobile trajectoire patient Source : Emmnanuel Cordonnier - ETIAM

Une région unv unv Centre ressource unv unv Un territoire de proximité, un bassin de population Des territoires de grande taille sont mal adaptés à la volonté de décloisonner le système de santé : 1er niveau pds, service aux personnes dépendantes, actions de prévention et éducation pour la santé

Prise en charge en urgence Une région unv Centre 15 : - structures d’accueil dans le ROR - procédures appels unv Centre ressource unv unv Prise en charge en urgence

E Cordonnier - Haut Comité pour la santé publique - 2010

donner une personnalité morale aux CHT, leur associer les EMS Une région unv unv Centre ressource  MCO aval de l’UNV  SSR, USLD, hop locaux Retour à domicile : HAD, généralistes, cardiologues, neurologues, kine, orthoph jq « équipe mobile de réadaptation-réinsertion de territoire »  Médico-social : EPHAD, MAS, … Prévention communication unv unv donner une personnalité morale aux CHT, leur associer les EMS et laisser le choix du statut des GCS publics / privés Favoriser les dispositifs de concertation pour le PMT Suivre les dispositifs d’exercice à l’hôpital des prof.libéraux Donner aux ARS une importante fongibilité de leurs moyens d’intervention (ORDAM moyen terme ?)

Une région unv Intra-hospitalier ++ AIT unv Centre ressource unv unv unv unv

Une région unv unv Centre ressource unv unv

La filière territoriale Une filière par territoire : UNV, MCO, SSR, USLD, hop locaux, médico-sociaux, retour à domicile ;  capacités d ’accueil adaptées  identifiées par l’ARS et dans le ROR  temps de transport par rapport au domicile  inscrite dans les SRP, SROS, SROMS, Sch.ambul.

La filière territoriale (2) Déployer la télémédecine identification / création de SSR organiser les relations ville/hôpital : anticipation de la sortie, HAD de rééducation-réinsertion, équipes mobiles (FIQCS et HPST), articulation avec les MDPH capacité de MAS et FAM pour les jeunes intra-hospitalier : circuit du patient pour accès à l ’imagerie, regroupement des patients animation de la filière

La filière territoriale (3) L’animateur de filière, souhaitable et encouragé. A titre indicatif : Animation de la filière (structures de soins et médico-sociales) Cartographie de la filière, diffusion des protocoles de prise en charge intégrant la télémédecine et le centre de référence régional, organisation des réunions de la filière, de RCPavc organisation de la pds (neurovasculaire, imagerie, cardiologie, …) et sa visibilité (centre 15, libéraux, patients, …) Concertation avec les usagers, élaboration de documents de présentation des prises en charge, des structures membres de la filière Système d’information, suivi des indicateurs et proposition d’amélioration, analyse des circuits des patients, des séjours longs, des patients hors filière Formation des professionnels, protocoles de recherche La coordination de l’ensemble des filières d’une région est réalisée par l’ARS Qui pourra s’appuyer si elle le souhaite sur un comité de coordination régional

Le niveau national 1 Des objectifs 2 Un cadre Nombre de patients en UNV Nombre de thrombolyses, … 2 Un cadre Définir le contenu d’une consultation « bilan » post AVC = fonctions motrices, intellectuelle, psychiques (dépression), sensorielle (visuelles, auditives), viscérales (sphinctériennes, déglutition) Définir des règles de codage et d ’extraction des données (PMSI MCO et SSR) Organiser la prise en charge des AVC de l’enfant poursuivre la réflexion éthique sur l’AVC structurer la recherche sur l ’AVC en 2010 : 11 PHRC, 4 STIC ~ 8M€ Accompagner l’évolution de l’AMM (SFNV, SFMU, SFR) , en synergie avec le plan national télémédecine (5 priorités, 11 ME) … 27 27

Le niveau national (2) 3 Un partage d’information 4 Des outils Site collaboratif Réunions des référents, … 4 Des outils Indicateurs de qualité de prise en charge ++ Registres populationnels des AVC Des cartes Des calculs de capacité, …

http://www. sante-sports. gouv. fr/l-accident-vasculaire-cerebral-avc http://www.sante-sports.gouv.fr/l-accident-vasculaire-cerebral-avc.html Pr Marc Hommel - 2009

En conclusion La qualité de la prise en charge progresse, mais il faut rester vigilants : À l’équilibre entre les efforts entre la filière sanitaire et les enjeux sociaux et médico-sociaux du retour à la vie À l’information des patients et de leur famille A une prise en charge globale +++ , qui signera la réussite de la loi HPST dans ses objectifs de coordination des acteurs