Crise en greffe: Comment revenir à la normale et quelles leçons en tirer? Paris La Villette - Cité des Sciences et de lIndustrie Lundi 26 et mardi 27 novembre 2012 Atelier n° 3 De lincident à la crise : gestion, communication et retour dexpérience Hamid SIAHMED, Directeur général CHU Limoges tél: Dr, Anita GUARINOS, Gestionnaire qualité risques - Agence de la biomédecine Saint Denis La Plaine tél:

Le risque de mortalité en greffe rénale en augmentation sur le CHU de Limoges Gestion de la situation par léquipe de néphrologie 1) Analyse de tous les dossiers des personnes greffées en RMM Des pistes: Infectieuses (germes multi résistants); des facteurs favorisant (complications urologiques) 2) Etat des lieux sur les pratiques dhygiène des soins et des locaux en réunions multidisciplinaires (néphrologues, chirurgiens urologues et vasculaires, cadres de santé ) 3) Information du service dhygiène: visite de service, programmation audit de pratiques sur lhygiène des mains Le risque se confirme ( +3 décès ) ALERTE Directeur Général CHU

La piste infectieuse se confirme 3 malades (dont 1 greffé rénal) infectés par germe multi résistant à souche identique ALERTE du service de néphrologie et du service dhygiène par le laboratoire Investigations par le service dhygiène et rapport transmis au directeur général DGALERTE ARS SUSPENSION le 23/03TEMPORAIRE et arrêt de lactivité CONCERTEE par le DG du CHU GREFFE RENALE 30 MARS 2011

Larrêt de la greffe une situation à risques Risque pour limage de létablissement : – Perte de confiance des usagers – Communication dans la presse, campagne contre létablissement, rumeurs Risques légaux : plaintes des familles Risques sociaux : perte de clientèle avec fuite de patients en attente de greffe vers dautres équipes de greffe plus éloignées Risques sécuritaire avec décès de personnes inscrites sur liste dattente de greffe

La gestion de situation de crise Pilotage par - Le CHU - LARS Limousin ( rapport mission inspection, suivi) Expertise à la demande de lARS - du C-CLIN Sud Ouest (pratiques de soins hygiène hospitalière service de néphrologie et bloc opératoire) - de lAgence de la biomédecine (aspects médico techniques de la greffe)

La gestion de situation de crise par le CHU La constitution dune cellule de crise interne : interface avec lARS et lABM – Création dès le Professionnels de la néphrologie, de la chirurgie vasculaire, de lurologie, Président CME, Président du Directoire, chefs et cadre de santé de pôles concernés, biovigilance, président CLIN, hygiène, CGS, direction qualité GDR, direction activité/contractualisation, communication. – Réunions fréquentes 4 en période de crise aigue entre le 23/03 et 07/04 Lien avec le CLIN (réunion exceptionnelle le 04/04) et mobilisation de lunité dhygiène Réunions de suivi dune fréquence dune 1 semaine à 15 jours Mise en place dactions correctives immédiates (protocoles, procédures, audits, projet de réorganisation de service) – Interface avec lARS et le CCLIN Revue de dossiers du 05 au 08/04 Expertise du C CLIN du – Interface avec lABM Mission dappui des 02 et 03/05 Réponses aux questions/rapport ABM : 20/05 – Information en instances : CME / Directoire

Mission dappui et dexpertise ABM Concertation interne et questionnements - Y avait-il des signes annonciateurs insuffisamment détectés? - La prise de risques est -elle plus importante sur le CHU de Limoges (analyse des dossiers des personnes greffées –décédées, caractéristiques de la population greffée, caractéristiques des donneurs, courbe de survie) - Organiser la prise en charge des patients en attente de greffe - Faciliter la reprise rapide de lactivité Concertation externe avec ARS Limousin ( champ de la mission-objectifs) Objectifs ciblés de la mission: ressources, OPC des personnes candidates à la greffe et greffées, continuité et coordination, évaluation des traitements, gestion des risques liés à lactivité de greffe Proposition dun suivi avec évaluation des mesures correctives 6 mois après la reprise de lactivité

Plan daction : élaboration et suivi Un plan dactions correctives à mettre en œuvre dès la levée de la décision de levée de la suspension (14 juin 2011) : – Construit au regard des recommandations de lABM et de lARS et suivi par la cellule de crise interne – Comportant plusieurs axes de travail : Programme damélioration de la qualité et de la sécurité des soins (mise en œuvre de procédure, RCP, RMM, SMQ…) Programme de transplantation (coordonnateurs désignés, parcours patient, organigramme) Projet de restructuration à court terme (mise à niveau des secteurs concernés de manière transitoire dans lattente de la restructuration du pôle CPR) Organisation soignante (renforcement de léquipe…) Prise en charge chirurgicale (intégration des urologues dans léquipe chirurgicale, organisation du suivi chirurgical post-greffe…) Organisation et disponibilité du bloc opératoire (nouvelle organisation dans le cadre de la mutualisation des blocs de CTCV et urologie…) Projet détablissement (plan de modernisation, ETP, création dune fédération) 4 janvier 2012 – Evalué à 6 mois par lABM conformément à la décision du 14 juin 2011 : 4 janvier 2012

Communication de crise Une communication active : – Vis-à-vis des patients potentiellement concernés par lincident : transparence => prise de contact et proposition de visite médicale ciblée – Vis-à-vis du grand public : transparence => relationnel construit avec la presse pour éviter la diffusion dinformations erronées (ne pas laisser la place à linterprétation, à la suspicion) Communication immédiate dès le Communication de suivi : annonce de la mission dappui, conférence de presse sur la reprise

Quelles leçons retenir de la crise Evaluation des risques liés à la greffe sous estimée Pas de cause univoque à la surmortalité mais des causes cumulées ( structure, organisation, pratiques, cloisonnement des équipes) Dispositif de veille sous utilisé (biovigilance) La transparence, lhonnêteté ont facilité la gestion de la crise Plan dactions énergique du CHU, suivi, ont permis la reprise de lactivité dans un délai court (< 3 mois) : 14 juin 2011 Maîtrise de la prise de risques liés à la suspension de lactivité de greffe Place centrale ARS dans la coordination de gestion de crise Mais lacteur principal : le CHU Des leçons à tirer dans le cadre du suivi des autorisations de greffe (indicateurs qualitatifs SIOS, coordination ARS et ABM) Effet structurant = constitution de la fédération des greffes et prélèvements qui suit désormais les questions relatives à cette activité