Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie Lundi 26 et mardi 27 novembre 2012 Atelier n° 4 Condition de sécurité du médicament dès la prescription Dédramatiser l’erreur médicamenteuse : de l’intention à une mise en pratique pérenne Dr Françoise DECROZALS, Pharmacien gérant f.decrozals@isc84.org, tél : 0490276317 Charlotte MEYRIEUX, Responsable Qualité - INSTITUT SAINTE-CATHERINE - AVIGNON c.meyrieux@isc84.org, tél : 0490276040

Les principes de fonctionnement Organisation et principes : Comité pluriprofessionnel, réunions mensuelles, choix d’une méthode d’analyse des EI (ORION©) Tout accident est précédé d’incidents précurseurs (pyramide de BIRD) Plusieurs types d’évènements peuvent avoir la même cause : traiter une cause racine permet de prévenir la survenue de plusieurs évènements Présentation des EI ayant trait aux différentes étapes du circuit du médicament survenus le mois précédant la réunion. Choix collégial d’un EI et d’un pilote d’analyse. Présentation de l’analyse de l’EI sélectionné lors de la réunion précédente. Choix collégial des actions d’amélioration, des délais et des responsables.

Les éléments clefs …en amont Implication de la Direction …la communication lors de la mise en place - Absence de hiérarchie au sein du CREX : dialogue ouvert - Pas de sanction de la personne à l’origine de l’évènement : l’erreur est humaine, la faute est de ne pas la signaler - DÉCULPABILISATION : l’analyse de l’évènement met en évidence des causes plurifactorielles => défaillance du système …la communication pour que le système perdure …autour du CREX (affiches INFO’CREX mensuelles) …pour faire des piqûres de rappel …et faire parler du CREX : participation à tour de rôle de personnes non membres du CREX Appropriation de la démarche par les professionnels : ils déclarent, ils choisissent l’évènement, ils l’analysent, ils mettent en œuvre les actions EUX-MEMES OBJECTIF

Ce qu’il faut savoir… La charge de travail Les difficultés aujourd’hui - Augmentation du nombre de signalement d’EI - Préparation des réunions du CREX - Sélection des EI - Accompagnement à la conduite de l’analyse - Suivi des actions - Quotidien d’une instance : comptes-rendus, participation à la mise en œuvre des actions, communication, formation / sensibilisation, réalisation des bilans, etc. Les difficultés aujourd’hui Évaluation de l’efficacité des actions Dynamique de déclaration : attention au turn over ! Maintien de la motivation

Cas concret ERREURS LIEES A LA MANIPULATION DES PCA 2009 : erreur de manipulation de PCA => CREX Prescription informatisée Dispensation informatisée et nominative, par la pharmacie Tous les acteurs sont impliqués : médecin, pharmacien, IDE, informaticiens, ville Préparation des poches par IDE - double contrôle Programmation – double contrôle Surveillance

Cas concret ERREURS LIEES A LA MANIPULATION DES PCA Évolution du nombre des EI : 16 en 2010 => 9 en 2011 => 5 en 2012 Certains types d’incident ont disparu prescriptions orales, délais de préparation non optimaux, erreurs de préparation Mais toujours des erreurs sur… programmation des pompes, organisation du double contrôle / rôle de chacun dans le binôme, coordination avec la ville Conclusion : Sécurisation d’un processus médicamenteux à risque Mais ATTENTION… Rester vigilant !! Importance de l’aspect communication entre personnes

CONCLUSION LE CREX : un point fort de la démarche de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse - Inscription dans les exigences de l’arrêté du 06 avril 2011 - Appropriation de la démarche par tous les professionnels concernés 37% des EI => prescription 6% => préparation 7% => dispensation 13% => administration - Travail de fond Mais tout n’est pas simple… - MOTIVER pour conserver une dynamique humaine optimale - Impression parfois frustrante de ne pas tout analyser => Cotation des EI pour créer une nouvelle dynamique