Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie Lundi 28 et mardi 29 novembre 2011 Atelier n° 23 Sécurité du patient à risques médicamenteux Outils de sécurisation et d’autoévaluation de l’administration des médicaments Yasmine Sami Chef de projet-DAQSS/SEVAM
Présentation Pourquoi ce guide Que propose le guide Conclusion 29/11/2011 JIQHS 2011
Que pourrait-il se passer ? Erreur de dossier Prescription illisible Prescription incomplète Retranscription Choix du protocole Erreur de sélection du produit Calcul de dose Bon produit mais erreur de dose Pas de contrôle Erreur d’horaire Erreur de patient Erreur de voie Erreur de débit Incompatibilité Omission Erreur de données de traçabilité Délai dans l’enregistrement et double dose Incompatibilité Extravasation Allergie Défaillance du matériel 29/11/2011 JIQHS 2011
QUELQUES EXEMPLES Confusion entre Claforan® et Clamoxyl® Erreur de préparation : administration de solupred® sans dissoudre le comprimé Confusion entre 2 patients ayant le même nom et le même protocole de chimiothérapie Erreur sur le dosage : Digoxine® adulte au lieu de dosage pédiatrique et Diprivan® 2% au lieu de 1% Erreur de lecture : préparation de Préviscan® à la place de Primpéran® Erreur de prescription : Sévrédrol® 10g au lieu de 10mg Source projet SECURIMED 29/11/2011 JIQHS 2011
QUELLES CAUSES ? 29/11/2011 JIQHS 2011
Que propose le guide Une démarche de priorisation Fournit un cadre Oriente le questionnement 29/11/2011 JIQHS 2011
LA REGLE DES 5 B 29/11/2011 JIQHS 2011
QUELQUES PISTES…EN CONCLUSION Structurer et standardiser la prescription Mettre en place le support unique de prescription et d’administration Stockage dans les unités de soins Développer les protocoles standardisés Agir sur les facteurs environnementaux Développer l’usage des technologies Poursuivre l’implémentation de la dispensation à délivrance nominative Associer le patient Renforcer la place du pharmacien au sein des secteurs cliniques 29/11/2011 JIQHS 2011