Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie Lundi 26 et mardi 27 novembre 2012 Atelier n° 12 La qualité du parcours de soins Coopération ville/hôpital/médico-social : pragmatisme et stratégie Réseaux de Santé : Aider, accompagner, coordonner... “leçons” pour la qualité du parcours (réflexions et échanges autour de l’expérience du Bessin) Dr,Thierry GANDON,Médecin Directeur t.gandon@reseau-sante-bessin.fr, 02 31 51 13 01 Groupement de Coopération Sanitaire « Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin Prébocage »

France – Normandie – Caen – Bayeux - 14 GCS/Soigner Ensemble dans le Bessin/Réseau de Santé du Bessin

Le Bessin Prébocage, un niveau de coordination territoriale La Cathédrale de Bayeux 150 000.000 Habitants en zone rurale Des acteurs de santé libéraux : 82 médecins généralistes libéraux, 27 médecins spécialistes libéraux, 33 pharmaciens libéraux, 86 infirmières libérales. Deux établissement de santé de proximité. Deux HAD SSIAD. Un réseau de santé de territoire La Tapisserie de Bayeux GCS/Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin et le Prébocage/Réseau de Santé du Bessin 3

De 1995 à 2004 : des coordinations « naturelles et informelles » Hôpital Clinique CRF Permanence des Soins Maison Médicale St Quentin Hospipharm Formation Promotion et diffusion de l’information Coordination des projets Recherche de complémentarité Professionnels libéraux EHPAD GCS/Soigner Ensemble dans le Bessin/Réseau de Santé du Bessin SSIAD

Partager une vision de la santé dans le temps Un axe de continuum de santé contenant l’histoire de la maladie : Promotion de la santé Prévention de la maladie Traitement de la maladie Prévention des complications Accompagnement soins palliatifs Primaire Secondaire Curatif Quaternaire Tertiaire qui s’inscrit dans un axe de continuum de vie, où s’inscrivent l’histoire et le projet de vie de chacun : Anténatal Fin de la vie . GCS/Soigner Ensemble dans le Bessin/Réseau de Santé du Bessin

De 2005 à 2010 : des actions fédérées et coordonnées Les bénéficiaires du Réseau de Santé du Bessin Équipes de proximité et Médecins référents Équipes de proximité et Médecins référents Équipes de proximité et Médecins référents Équipes de proximité et Médecins référents Équipes de proximité et Médecins référents Action thématique Périnatalité et Petite Enfance « Les Petits Pas » « L’Île aux Parents » Action thématique Addictologie Action thématique Éducation pour la Santé et Maladies Chroniques « Diab14-Bessin » « Apric-Bessin » Insuffisance Respiratoire Cancérologie Action thématique Soins Palliatifs « Le Lien en Bessin » Action thématique Gériatrie Réseau de Santé du Bessin GCS/Soigner Ensemble dans le Bessin/Réseau de Santé du Bessin

Depuis 2010 : structuration du GCS… Aide à la mise en conformité face aux nouvelles obligations réglementaires Développement de la coordination des parcours de santé Formation des professionnels des membres du GCS Renforcement de l’offre de santé Groupement de Coopération Sanitaire « Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin-Prébocage » CENTRE HOSPITALIER Louis LACAINE Aunay/Odon Acteurs de santé de premier recours HAD SSIAD EHPAD Institutions Médico-sociales Citoyens - usagers GCS/Soigner Ensemble dans le Bessin/Réseau de Santé du Bessin

… et coordination du projet de santé de territoire. Groupement de Coopération Sanitaire « Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin-Prébocage » Réseau de Santé de Territoire Périnatalité Parentalité Vieillissement Handicap Précarité E.C.O Formation Coordination Prévention Dépistage Addictologie Soins de support Soins Palliatifs Santé mentale Prévention des suicides Maladies Chroniques Graduation de l’éducation thérapeutique et de la coordination Syndromes douloureux chroniques Pathologies cardiovasculaires Plaies - Cicatrisation Diabète Cancérologie Obésité GCS/Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin et le Prébocage/Réseau de Santé du Bessin 8

autres activités coordonnées et intégrées Expérimentation avec l’Institut National du Cancer (Projet Personnalisé de Soins, Volet Social, Projet Personnalisé de l’Après Cancer) à partir d’une thèse de médecine générale ; Expérimentation télémédecine avec le réseau Télé Assistance des Plaies ; Intégration de la Permanence d’Accès aux Soins et à la Santé. Expérimentation sur l’organisation des retours à domicile GCS/Soigner Ensemble dans le Bessin/Réseau de Santé du Bessin

Parcours de soins en phase curative Compétences supportives Equipes hospitalières, Unité de Soins de Support Médecin hospitalier Cs médicale d’annonce Spécialiste référent, Oncologue PPS Suivi réévaluation Spécialiste référent, Oncologue Examens complémentaires Milieu Hospitalier Proximité et Régional RCP Spécialiste d’organes, Oncologue, Radiologue Cs fin de traitement Ide coordinatrice PPAC Cs d’accompagnement Ide coordinatrice PPS RCP soins de support Patient TRAITEMENT Chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie DIAGNOSTIC ANNONCE Suivi réévaluation Examens complémentaires Médecine de ville Lieu de vie Médecin traitant Spécialistes libéraux Radiologues Médecin traitant Compétences supportives Professionnels libéraux, RSB GCS/Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin et le Prébocage/Réseau de Santé du Bessin 10

Parcours de soins en phase de rémission Compétences supportives Equipes hospitalières, Unité de Soins de Support Suivi et réévaluation Médecin hospitalier Milieu Hospitalier de proximité et Régional Surveillance médicale Spécialiste référent, Oncologue Examens complémentaires Cs fin de traitement Ide coordinatrice PPAC RCP soins de support Patient FIN de TRAITEMENT SURVEILLANCE Ateliers de l’après cancer Suivi réévaluation Examens complémentaires Médecine de ville Lieu de vie Médecin traitant Spécialistes libéraux Médecin traitant Compétences supportives Professionnels libéraux, RSB Coordination, retour à l’emploi , accompagnement social GCS/Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin et le Prébocage/Réseau de Santé du Bessin 11

Des constantes dans les attentes Des patients et de leurs proches : « Référent - Orientation – Accès - Sécurité – Cohérence » Des professionnels de santé de la médecine de ville : « Lisibilité – Réactivité – Informations - Simplicité » Des professionnels de santé des établissements : « Visibilité territoriale – Collaborations inter-établissements - Coordination » Deux attentes partagées par tous : « plus de dialogue – plus de respect » GCS/Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin et le Prébocage/Réseau de Santé du Bessin

Eléments de compréhension autour de la coordination Gradation du niveau de complexité pour adéquation avec le type de coordination : NIVEAU 1 : simple, coordination périphérique (MT). NIVEAU 2 : compliqué, coordination périphérique (MT), accès à un avis, un conseil, une orientation. NIVEAU 3 : complexe, appui à la coordination (ou coordination centralisée) de proximité en lien avec MT, RCP. NIVEAU 4 : extrême, coordination centralisée de proximité en lien avec MT, réunion de coordination. GCS Soigner Ensemble dans le Bessin/RSB

Autres éléments de compréhension … Coordination médicale par un « expert », « reconnu » et « engagé » ; Réunion de Concertation Pluridisciplinaire comme outil de la constitution du Projet Personnalisé de Soins (santé) et de la coordination de sa mise en œuvre ; Coordination « para » médicale par un professionnel identifié, reconnu, en proximité, réactif, pédagogue et « relié » à une équipe ; Animation ou participation active à la démarche qualité et gestion des risques (Comité de Suivi et d’Amélioration Continue de la Qualité) GCS/Soigner Ensemble dans le Bessin/Réseau de Santé du Bessin 14

à simplifier le compliqué (organiser) Urgence à simplifier le compliqué (organiser) et à partager le complexe (coordonner) Constance pour autonomiser professionnels et patients (former) Un peu de Patience pour observer les changements (accompagner) … GCS/Soigner Ensemble dans le Bessin/Réseau de Santé du Bessin

Le Territoire Bessin Prébocage Merci de votre attention. www.reseau-sante-bessin.org