Antibiothérapie des infections urinaires et respiratoires basses Dr JPh BREUX, Maladies Infectieuses, CH Roanne

PLAN Généralités Infections urinaires (AFSSAPS 2010) Simples Compliquées Infections respiratoires basses (AFSSAPS2008) Pneumonie Exacerbation de BPCO

La prescription d ’un antibiotique dépend de SITE DE L ’INFECTION BACTERIE * Possibilité de prélèvement * Sensibilité * Diffusion antibiotique * Présomption/confirmation * Consensus * Ecologie TERRAIN * N-né, vieillard, femme enceinte, immunodépression * Tares viscérales * Allergies * Interférences médicamenteuses

Savoir ne pas prescrire d ’antibiotique IU / SAD Infection virale des VA - grippe non compliquée - bronchite aigue

PLAN Généralités Infections urinaires (AFSSAPS 2010) Définitions Simples: cystites, pyélonéprites, cystites récidivantes Compliquées: cystites, pyélonéprites, prostatites, femme enceinte, Infections respiratoires basses (AFSSAPS2008) Pneumonie Exacerbation de BPCO

Définitions IU simple IU compliquée Femme y compris > 65 ans, sans comorbidité. IU compliquée Anomalies fonctionnelles ou organiques de l’arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent…) Comorbidités (diabète, immunodépression, insuffisance rénale…) ou age physiologique avancé. Homme (IU à traiter comme une prostatite) Grossesse (risque de pyélonéphrite: 25%)

Germes en cause dans l’infection urinaire E coli: 80% à 90% Staphylococcus saprophyticus : 10% des cystites Proteus mirabilis: 5% Autres enterobactéries: 5%

Résistance d’E. coli aux antibiotiques Amoxicilline : 40-50 % Pivmecillinam (Selexid*) : 25 % Amoxicilline-acide clavulanique : 25 – 30 % SMX-TMP : 20 à 40 % C3G injectables : < 2 % Fluoroquinolones : 10 % (14 % acide nalidixique) Fosfomycine-trométanol : < 3 % Nitrofurantoïne : < 5 %

Cystite aiguë simple Brûlures et douleurs à la miction Pollakiurie Mictions impérieuses. Les deux premiers signes, en l’absence de prurit et de pertes vaginales, donnent une probabilité de cystite de 90 %. Hématurie (30 %) : n’est pas un signe de gravité. Pas de fièvre, ni de douleur lombaire

Cystite aiguë simple: traitement court (1-3 jours) BU positive Traitement de 1ère intention : fosfomycine trométamol (Monuril*) 3g en dose unique Traitement de 2ème intention : - Nitrofurantoïne (100mgx3) pendant 5 jours, - ou fluoroquinolone en dose unique, notamment si suspicion de - ou fluoroquinolone pendant 3 jours. S. saprophyticus (< 30 ans, nitrites -) Fluoroquinolones : ciprofloxacine en dose unique de 500mg ou 250mgx2 3 j loméfloxacine (Logiflox*) 400mg pendant 3 jours norfloxacine 400mgx2 pendant 3 jours ofloxacine 400mg en dose unique ou 200mgx2 pendant 3 j Staphylococcus saprophyticus est responsable de 1 à 4 % des cystites, et est exceptionnellement impliqué dans les pyélonéphrites. Il est naturellement résistant au fosfomycine-trometanol. Il donne des cystites de la jeune femme, avec présence de leucocytes sans nitrites à la bandelette. 10

Surveillance Rien si évolution favorable. ECBU de contrôle en cas d’évolution défavorable (persistance des signes cliniques après 3 jours ou récidive).

Pyélonéphrite Aiguë Simple BU positive  ECBU + échographie des voies urinaires (obstacle?) Traitement probabiliste : - ceftriaxone ou céfotaxime, par voie injectable, - ou fluoroquinolone per os (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine) ou voie injectable si per os impossible. Si sepsis grave : ajout d'un aminoside (gentamicine, nétilmicine, tobramycine) pendant 1-3 jours Relais par voie orale (après résultats de l’antibiogramme) : - amoxicilline, - ou amoxicilline-acide clavulanique, - ou céfixime, - ou fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine), - ou sulfaméthoxazole-triméthoprime. Durée totale de traitement, si évolution favorable : 10-14 jours, sauf fluoroquinolone (7 jours) L’ASP n’a plus d’indication dans cette pathologie.L L’échographie est réalisée dans les 24 heures, à la recherche d’un obstacle. Les quinolones et la norfloxacine n’ont pas leur place dans le traitement des pyélonéphrites et prostatites (mauvaise diffusion). Les céphalosporines de 3ème génération ne peuvent pas être utilisées en phase aiguë, mais en relais lorsque la population bactérienne a nettement diminuée (en pratique le plus souvent à l’obtention de l’apyrexie). 12

Surveillance ECBU de contrôle inutile pendant et après traitement, sauf en cas d’évolution défavorable.

Cystites récidivantes : facteurs favorisants Activité sexuelle Utilisation de spermicides Première IU avant l’âge de 15 ans. Antécédent maternel de cystites. Prolapsus vésical Incontinence urinaire Résidu vésical post-mictionnel 14

Cystite Récidivante (>4 par an) Analyse des facteurs de risque de récidive Cystites en lien avec les relations sexuelles Cystites sans lien avec les relations sexuelles Prévention par miction post-coïtale systématique Peu fréquentes ou peu invalidantes Très fréquentes ou invalidantes Le traitement auto-administré nécessite l’éducation des patientes. Il est réévalué au moins 1-2 fois par an. Si échec Prophylaxie antibiotique continue à évaluer au cas par cas Pas de traitement prophylactique continu mais traitement curatif de chaque épisode comme une cystite simple Prophylaxie antibiotique post-coïtale 15 15

Mesures préventives Apports hydriques suffisants (≥ 1,5 L par jour). Mictions non retenues. Régularisation du transit intestinal Miction post-coïtale. Arrêt d’utilisation des spermicides.

Prophylaxie antibiotique continue Controversée (effets secondaires ++) Bactrim* 400 mg/j. Nitrofurantoïne 50 mg le soir (en dernier recours) Durée au moins 6 mois. Effet suspensif. Pas de quinolones, de fluoroquinolones et de bêta-lactamines dans cette indication, du fait des risques de sélection de résistances. 17 17

Cystite Compliquée de la femme: traitement long (5-7 jours) BU positive  ECBU Traitement ne pouvant être différé Traitement pouvant être différé Traitement de 1ère intention : - nitrofurantoïne > 7 jours Traitement de 2ème intention : - Céfixime (Oroken*) > 5 jours - ou fluoroquinolone > 5 jours Antibiotique selon les résultats de l’antibiogramme : - amoxicilline, - ou amoxicilline-acide clavulanique, - ou céfixime, - ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine, voire énoxacine, loméfloxacine, norfloxacine), - ou nitrofurantoïne - ou pivmecillinam, - ou sulfaméthoxazole-triméthoprime. Les traitements courts n’ont pas leur place ici. Au moins 5 jours, 7 jours pour la furadantine. Réévaluation à l’obtention de l’antibiogramme. 18

Pyélonéphrite Aiguë Compliquée BU positive  ECBU + uro-TDM ou échographie des voies urinaires selon les cas Traitement probabiliste : - ceftriaxone ou céfotaxime, par voie injectable, - ou fluoroquinolone per os (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine) ou voie injectable si per os impossible. Forme grave : ajout d'un aminoside (gentamicine, nétilmicine, tobramycine) pendant 1-3 jours. Hospitalisation le plus souvent nécessaire. Relais par voie orale (après résultats de l’antibiogramme) : - amoxicilline - ou amoxicilline-acide clavulanique - ou céfixime - ou fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine) - ou sulfaméthoxazole-triméthoprime Durée totale de traitement selon le contexte : 10-14 jours, parfois > 21 jours 19

Prostatite Aiguë BU positive  ECBU + échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne (obstacle?) Traitement probabiliste : - ceftriaxone ou céfotaxime, par voie injectable, - ou fluoroquinolone par voie orale (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine), ou par voie injectable si la voie orale est impossible. Forme grave : ajout d'un aminoside (gentamicine, nétilmicine, tobramycine) pendant 1-3 jours. Elles justifient le plus souvent une hospitalisation, mais certaines formes modérées peuvent être traitées en ambulatoire. Seules les fluoroquinolones et le Bactrim*, qui ont une diffusion suffisante dans la prostate, peuvent être utilisés per os. Les C3G ne donnent des concentrations intra-prostatiques suffisantes qu’en traitement injectable. L’échographie endorectale (douloureuse et susceptible de déclencher une bactériémie) n’est pas recommandée en phase aiguë L’IRM a une place dans les prostatites d’évolution défavorable. Relais par voie orale (après résultats de l’antibiogramme) : - fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine), - ou sulfaméthoxazole-triméthoprime. Durée totale de traitement : de 14 jours (formes paucisymptomatiques) à plus de 3 semaines. 20

Suivi ECBU 4-6 semaines après la fin du traitement. Dépistage d’un cancer de prostate (chez les plus de 50 ans) : PSA 6 mois après l’épisode infectieux.

IU de la femme enceinte Bactériurie asymptomatique dépistée et traitée tous les mois à partir du 4e mois Pas de quinolones Pas d’augmentin en cas de menace d’acouchement imminent Cystite: traitements longs (5-7 jours) Aminosides, Bactrim, furadantine utilisables

PLAN Généralités Infections urinaires (AFSSAPS 2010) Simples Compliquées Infections respiratoires basses (AFSSAPS2008) Hospitalisation ou non Pneumonie Exacerbation de BPCO

Y a-t-il un des signes de gravité suivant Stratégie de décision d'hospitalisation d'un patient avec Pneumonie communautaire: question 1 Y a-t-il un des signes de gravité suivant devant conduire à une hospitalisation d'emblée? Score CRB 65 proposé par la SPILF Confusion Fréquence Respiratoire > 30/mn Pression artérielle systolique < 90 mmHg ou PAD< 60 Age supérieur à 65 ans Si un critère est présent: évaluation hospitalière

Y a-t-il une ou des situations particulières qui doivent conduire à Stratégie de décision d'hospitalisation d'un patient avec Pneumonie communautaire: question 2 OUI Y a-t-il une ou des situations particulières qui doivent conduire à l'hospitalisation d'emblée ? Complication de la pneumonie (pleurésie, abcédation) Néoplasie évolutive associée Conditions socio-économiques défavorables Inobservance thérapeutique prévisible Isolement, notamment chez les personnes âgées Hospital. immédiate NON

Stratégie de décision d'hospitalisation d'un patient avec Pneumonie communautaire: question 3 Y-a-t-il des facteurs de risque de mortalité? Défaillance d’organe: Insuffisance cardiaque congestive Insuffisance respiratoire chronique Maladie cérébrovasculaire Insuffisance rénale Cirrhose hépatique BPC avec trouble ventilatoire obstructif Diabète sucré non équilibré Immunodépression Drépanocytose ATCD de pneumonie bactérienne Hospitalisation dans l'année Vie en institution

Etiologie des pneumopathies communautaires chez l’adulte ambulatoire en Europe A propos de 21 études en Europe 39,42 % des patients non documentés D'après Huchon G et al,, Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections, Eur Resp R, 1998 ;57 :281-316

Eléments d’orientation diagnostique des Pneumopathies aiguës communautaires Pneumocoque Age>40 ans et/ou FDR, début brutal, fièvre élévée d’emblée, malaise général,douleur thoracique Opacité systématisée, HPPN B. atypique Contexte épidémique, début progressif Légionellose Contexte épidémique, co-morbidités, sévérité, pouls dissocié,signes digestifs et/ou neuro Atteinte bilatérale Échec des bêta lactamines

Pneumonie communautaire sans signe de gravité du sujet sain Suspicion de bactérie atypique Suspicion de pneumocoque Doute entre pneumocoque et bactérie atypique Amoxicilline* 3g/j PO Amoxicilline* 3g/j PO ou Pristinamycine ou Télithromycine Macrolides** PO Echec Echec Amoxicilline* PO ou Pristinamycine ou Fluoroquinolone antipneumococcique*** ou Télithromycine Macrolides** PO ou Pristinamycine ou Fluoroquinolone antipneumococcique *** ou Télithromycine Echec Echec Hospitalisation Si signes de gravité, complications ou échec après modification de l’antibiothérapie Echec Céphalosporine de 3ème génération IV/IM ou amoxicilline-acide clavulanique ou fluoroquinonolone antipneumococcique*** *amoxicilline : 3g/j ** sauf azithromycine *** Lévofloxacine (ou moxifloxacine)

Pneumonie du sujet âgé ou avec comorbidités Amoxicilline-acide clavulanique Ceftriaxone Lévofloxacine

Exacerbation de BPCO Stade de gravité en dehors de toute exacerbation Indication d’antibio-thérapie Choix de l’antibiotique Sans EFR Avec EFR Pas de dyspnée VEMS>50% (0,I) Pas d’ATB Dyspnée d’effort VEMS<50% (II) ATB si expecto purulente AMOX, C2G* Macrolides, Pristina, Télithro Dyspnée de repos VEMS<30% (III) Systématique +… Amoxi-clav, C3G inj., FQAP

MERCI