L’ORGANISATION DES SOINS AU NIVEAU RÉGIONAL Docteur J.B Tallon L’ORGANISATION DES SOINS AU NIVEAU RÉGIONAL

Des agences régionales de santé ? pourquoi ? Un système de santé réputé de qualité: une espérance de vie élevée (plus de 80 ans en moyenne – Rapport de Philippe Ritter) Mais aussi : Peu efficient: un niveau de dépenses élevé sans que les résultats soient à la hauteur des efforts, et avec des inégalités entre les régions qui posent la question de l’accès aux soins Complexe: un manque de lisibilité et un cloisonnement excessif entre les secteurs (sanitaire et médico-social) Menacé: des dépenses de santé en perpétuelle augmentation ; des ressources limitées.

Face à un système de santé jugé peu efficace, cloisonné, une réflexion a été engagée afin de pallier à ces dysfonctionnements Depuis 2008, plusieurs rapports se sont penchés sur les problèmes et sur les solutions qui peuvent être apportées - Commission Larcher sur les missions de l’Hôpital - Les rapports de Philippe Ritter, Préfet honoraire, et Yves Bur relatifs à la création des Agences Régionales de Santé

Ce travail de réflexion sur le système de santé français a permis d’identifier plusieurs priorités Adapter notre système pour mieux le préserver ; Assurer la qualité et l’égalité d’accès aux soins Résoudre (en s’y attaquant radicalement) des problèmes, tels que : La permanence des soins Le parcours des soins L’adaptation du mode de prise en charge L’installation de professionnels dans certaines zones sensibles ou à faible démographie L’efficience des établissements de santé et l’organisation de leur complémentarité

La réforme de notre système de santé répond à trois ambitions Efficacité meilleure santé de la population (et garantir un égal accès aux soins) Efficience maîtrise des coûts Démocratie coordination et concertation des acteurs Le projet de loi Hôpital, Patients, Santé, et Territoires a ainsi été articulé autour de la notion de territoire, défini comme « une étendue géographique où la population résidente peut disposer d’une offre de soins de qualité ». Le territoire de santé a été identifié comme le fondement essentiel de la nouvelle organisation territoriale des politiques de santé.

Au cœur d’HPST, un choix stratégique fondamental: installer une autorité unique au niveau régional, chargée du pilotage du système de santé. Création d’un réseau composé de 26 ARS et de leurs délégations territoriales pour mener des actions adaptées au territoire et aux besoins de la population.

L’ARS se substitue à ces 7structures et regroupe : Une organisation dispersée , de multiples acteurs (ARH DRASS DASS URCAM CRAM MRS GRSP ) qui intervenaient dans l’organisation et le financement des activités de soins mais aussi des champs de compétences diverses (santé au travail , scolaire …) L’ARS se substitue à ces 7structures et regroupe : - les soins ambulatoires et soins hospitaliers - la veille , la sécurité sanitaire et gestion des risques sanitaires - le secteur médico-social - la prévention et l’éducation à la santé L’échelon départemental disparaît , intégration des compétences sanitaires et médico-sociales des DASS Des délégations territoriales ( DT) sont mises en place chargées de : - décliner les politiques régionales de l’ARS - servir d’interface entre le niveau régional et le niveau de proximité - accompagner les acteurs locaux dans la mise en œuvre des projets

Organisation des soins Un périmètre d’action élargi pour une approche globale et décloisonnée sur le système de santé Veille et sécurité sanitaires Prévention ARS Sujets transverses : permanence des soins… Organisation des soins Cette maison commune aura un périmètre d’action large puisqu’il couvre à la fois : la prévention, l’organisation des soins, le médico-social, la veille sanitaire, et différents sujets transverses (comme le parcours du patient, notamment des patients ayant des maladies chroniques, des personnes âgées ou handicapées, les reconversions hospitalières, la permanence des soins, la démographie médicale et paramédicale, le développement de la qualité des soins, la collecte et l'interprétation des données sanitaires et médico-sociales de la région). Nous y reviendrons plus loin. Médico-social 11 11

Une organisation axée sur deux grandes missions Le pilotage de la santé publique Organiser la veille et la sécurité sanitaires ainsi que l’observation de la santé. Contribuer à la gestion des crises sanitaires, en liaison avec le préfet Définir, financer et évaluer les actions de prévention et de promotion de la santé. La régulation de l’offre de santé dans les secteurs ambulatoire, médico-social et hospitalier dans sa dimension territoriale : pour une meilleure répartition de l’offre sur le territoire ; dans sa dimension économique : pour une meilleure utilisation des ressources et la maîtrise des dépenses.

Une volonté de concertation (démocratie sanitaire) Avec l’ensemble des parties prenantes : Le préfet de région, le préfet de zone et les préfets de département ; Les élus ; Les professionnels de santé ; Les représentants des usagers et du secteur associatif

Ministre chargé des personnes âgées et des personnes handicapées Ministre chargé de la santé Ministre chargé de l’assurance maladie Conférence régionale de santé et de l’autonomie participe par ses avis à la définition et la mise en œuvre de la politique de santé en région Conseil national de pilotage des ARS présidé par les ministres ; le ministre chargé du budget en est membre ; composé des directions d'administration centrales, des caisses nationales d'assurance maladie et de la CNSA ; chargé de piloter les ARS, coordonner l'action des directions et des caisses d'assurance maladie sur les politiques mises en œuvre localement par les ARS. Commissions de coordination des politiques assurent la cohérence et la complémentarité des actions dans les domaines de la prévention et du médico-social Conseil de surveillance présidé par le préfet de région contrôle et évalue l’action de l’ARS ; est consultée sur les orientations stratégiques de l’ARS Anime, pilote Agence régionale de santé définit et met en œuvre la politique régionale de santé afin de répondre aux besoins de santé de la population ; veille à la gestion efficiente du système de santé. Conférence de territoire participe à identifier les besoins locaux et les réponses à ces besoins Délégation territoriale décline la politique régionale, accompagne les acteurs locaux dans la mise en œuvre des projets. Champs de compétence de l'ARS: une approche globalisée et décloisonnée Professions de santé Ambulatoire Hôpital Médico-social Prévention et promotion de la santé Veille et sécurité sanitaires

ORGANISATION DES ARS du DGARS assisté d’un Conseil de surveillance La « maison commune » de l’Etat et de AM est sous l’autorité du DGARS assisté d’un Conseil de surveillance - D’organes techniques et consultatifs : La conférence régionale de la santé et de l’autonomie CRSA et les commissions de coordination

LE DIRECTEUR DE L’ARS Dispose d’ une compétence large en exerçant au nom de l’état les différentes compétences de l’ARS Décisionnaire sur : le projet régional de santé (PRS) et ses composantes PSRS ( plan stratégique régional de santé) , les schémas régionaux et les programmes . la conclusion des CPOM les autorisations d ’activité de soins et EML

TROIS INSTANCES TECHNIQUES ET CONSULTATIVES La CRSA reprend l’ensemble du champ des compétences des conférences régionales de santé elle donne un avis sur - le PRS - le PSRS - les projets de schémas régionaux - le rapport annuel sur le respect des droits des usagers - elle comporte 4 commissions spécialisées (prévention, médico-sociale , droits des usagers et organisation des soins . Cette dernière est notamment consultée sur les demandes d ’autorisations et de renouvellement d’autorisations de soins et EML elle succède au CROS ( comité régional de l’organisation sanitaire) 2 Commissions de coordination pour assurer la cohérence et la complémentarité des actions à mener Le conseil de surveillance approuve les budgets , donne un avis sur le PSRS.

L’agence Régionale de Santé ORGANISATION MISSIONS

SCHÉMA RÉGIONAL D’ORGANISATION DES SOINS : SROS PRS « le PRS définit les objectifs pluriannuels des actions que mène l’ARS dans ses domaines de compétences, ainsi que les mesures tendant à les atteindre . Il s’inscrit dans les orientations de la politique nationale de santé et se conforme aux dispositions financières prévues par les lois de finance et de financement de la sécurité sociale » Le PRS comporte : - le PSRS qui inclus l’ensemble des questions de santé de la région et - les schémas régionaux de mise en œuvre : prévention, organisation des soins et EML ,médico-social , programmes spécifiques et programme pluriannuel régional de gestion du risque

SROS PRS Il est réaffirmé dans son principe et fixe en fonctions des besoins de la population et par territoire de santé les objectifs de l’offre de soins par activité et EML les créations et suppressions d’activité et EML les transformations et regroupements d’ETB ainsi que les coopérations De nouveaux objectifs dans le volet « hospitalier » du SROS :les missions de service public jusqu’ici assurées par les ETB publics et PSPH pourront être assurées en cas de carence sur le territoire par d’autres acteurs de santé par contractualisation (PDS, soins palliatifs, formation ,éducation, aide médicale urgente , actions de santé publique …)

SROS PRS Modalités de mise en oeuvre Deux exigences: Efficience qui nécessite la coopération des acteurs de l’offre sanitaire et la coordination des acteurs (filière de soins), l’accessibilité économique (tarif opposable ) Accessibilité géographique La partie relative à l’offre de soins est opposable aux ETB et titulaires d’activité de soins et EML ainsi que les MSP , la partie relative à l’offre sanitaire des professionnels de santé libéraux (maisons ou centres de santé, laboratoires ,réseaux..) ne l’est pas.

SROS PRS Une organisation interrégionale est maintenue : le SIOS pour certaines activités spécifiques : - chirurgie cardiaque , neurochirurgie ,neuroradiologie interventionnelle ,grands brûlés ,greffes d’organes ,greffe de cellules hématopoïétiques . Le PRS comporte en outre : - le SROMS ( SRO médico-sociale) - des programmes spécifiques (téléradiologie, cancérologie , prévention …) - le programme régional pluriannuel de gestion du risque

LE PROJET REGIONAL DE SANTE ET LES SCHEMAS REGIONAUX

LES MISSIONS DES ARS Signature des CPOM Autorisations Allocations budgétaires (MIGAC) Contrôle de situation budgétaires des ETB Incitation aux coopérations Gestion du risque: programmes régionaux Permanence des soins Qualité des soins Coopérations des professionnels de santé Education thérapeutique du patient Prévention

La procédure d’autorisation EML

Examen des demandes relatives aux équipements matériels lourds Rappel de la liste des EML soumis à autorisation : article R 6122-26 du code de la santé publique Caméra à scintillation munie ou non de détecteur d’émission de positons en coïncidence, tomographes à émissions, caméras à positons (Gamma caméras ); Appareils d’imagerie ou de spectrométrie par résonance magnétique nucléaire à utilisation clinique ( IRM); Scanographe à utilisation médicale ( scanner); Caisson hyperbare; Cyclotron à utilisation médicale. Dans le cadre de la réglementation actuelle, ne sont plus autorisés en tant qu’équipements lourds les appareils suivants qui étaient soumis à autorisation par le passé : - générateurs d’hémodialyse -> autorisation d’activité de traitement de l’IRC; accélérateurs de particules -> autorisation d’activité de traitement du cancer; Appareils d’angiographie numérisée -> activité interventionnelle sous imagerie médicale par voie endo-vasculaire en cardiologie et en neuroradiologie ;

La loi HPST : une procédure nouvelle Avant HPST : ARH : avis du CROS => décision de la COMEX de l’ARH sur le fondement d’une proposition de décision du directeur générale l’ARH Depuis HPST : Avis de la commission spécialisée de l’offre de soins de la CRSA => décision du directeur général de l’ARS Ce qui ne change pas : 3 types de procédure : Nouvelle autorisation Renouvellement d’autorisation Remplacement d’équipement

L’autorisation nouvelle dispositions réglementaires d’attribution et de rejet d’une demande d’autorisation ( Articles L 6122-2 et R 6122-34 du CSP ): Les conditions d’octroi d’une autorisation d’acquisition: le projet doit : répondre aux besoins de santé de la population identifiés par le SROS; être compatible avec les objectifs fixés par le Schéma; satisfaire à des conditions d’implantation et à des conditions techniques de fonctionnement; Une demande d’acquisition peut être rejetée : Si les besoins de santé définis par le schéma régional d’organisation Si le demandeur n’est pas au nombre des personnes physiques ou morales mentionnées à l’article L 6122-3 ; sanitaires sont satisfaits; Si le projet n’est pas compatible avec les objectifs du SROS; Si le projet n’est pas conforme aux conditions d’implantations et aux conditions techniques de fonctionnement réglementaires.

DEMANDE D’AUTORISATION EML Le CROS disparaît avec la loi HPST , c’est la CRSA qui est chargée de donner un avis sur les demandes d’autorisations et de renouvellement des EML. Elle est également consultée dans le cadre de coopération, conversion, cession , changement de lieu d’implantation , fermeture Le dossier de demande ou de renouvellement fait l’objet d’une composition ( implantation , promoteurs, projet médical, financement , type de matériel , engagement du volume d’activités , évaluation ..) Il doit être déposé auprès de l’ARS au moment de l’ouverture des « fenêtres » il sera examiné , discuté par un «  rapporteur » puis présenté et argumenté par le promoteur et le rapporteur devant l’instance consultative de la CRSA . La décision d’autorisation est notifiée par le DGARS , la durée d’autorisation est de 5 ans . Lorsqu’il débute son activité le titulaire a obligation de la déclarer au DGARS , il peut commencer son activité à partir du jour suivant l’envoi de la déclaration sans attendre la visite de conformité ( 6mois) La durée de l’autorisation court à compter de de la date de réception de la déclaration

Le renouvellement de l’autorisation Le renouvellement de l'autorisation (C. santé publ., art. L. 6122-10) est subordonné au respect : — des conditions déjà prévues pour l'autorisation initiale ; — aux résultats d'une évaluation, Le titulaire de l'autorisation doit adresser son dossier et les résultats de l'évaluation à l’ARS au plus tard quatorze mois avant l'échéance de l'autorisation. Au vu de ce document et de la compatibilité de l'autorisation avec le schéma d'organisation sanitaire, la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation peut enjoindre au titulaire de déposer un dossier de renouvellement. La procédure est alors comparable à celle requise pour l'autorisation initiale : elle doit être présentée dans le cadre d'une fenêtre d'autorisation (C. santé publ., art. L. 6122-9) et doit être accompagnée d'un dossier de renouvellement (sur ce contenu du dossier, cf. C. santé publ., art. R. 6122-33) ; Avis de la CSOS Décision du DGARS

RENOUVELLEMENT D’AUTORISATION Une demande de renouvellement d’autorisation peut être rejetée : lorsque les conditions d’implantations et les conditions techniques de fonctionnement réglementaires ne sont pas respectées; lorsque le demandeur n’ a pas respecté ses engagements, notamment ceux mentionnés à l’article L 6122-5 relatifs aux dépenses à la charge de l’assurance maladie et au volume d’activité ainsi qu’à l’article L 6122-7 ( participation à une ou plusieurs missions de service public ou engagement à mettre en œuvre des mesures de coopération favorisant l’utilisation commune de moyens et la permanence des soins); lorsque le demandeur n’a pas réalisé l’évaluation prévue à l’article L 6122-5; lorsque l’appréciation des résultats de l’évaluation fait apparaître que les conditions de mise en œuvre fixées par le CPOM ne sont pas satisfaisantes; L'autorisation mentionnée à l'article L. 6122-1 est subordonnée au respect d'engagements relatifs, d'une part, aux dépenses à la charge de l'assurance maladie ou au volume d'activité et, d'autre part, à la réalisation d'une évaluation dans des conditions fixées par décret.

Le remplacement d’équipement lourd Le bénéfice d'une autorisation relative à un équipement matériel lourd est attaché à l'équipement effectivement acquis par le demandeur à la suite de l'autorisation. Le remplacement (pour obsolescence ou pour toute autre raison) d'un équipement lourd autorisé avant l'échéance de l'autorisation est ainsi subordonné à l'octroi d'une nouvelle autorisation, dans les formes ordinaires (C. santé publ., art. R. 6122-39 ) elle doit être déposée dans une « fenêtre » annuelle et fait l’objet d’une évaluation par la DT. Cette autorisation est valable 5ans .

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