Solutés et Pose de Perfusion Anne RAYNERT Philippe TESTA IFSI NDBS Sept 2004

Contexte : Médecine d’urgence : Médecine de ville : Drogues : D’actions rapides. Maniables : demi-vie courte. Solutés de perfusion : Remplissage. Prise d’entrée rapide pour des drogues. Médecine de ville : Prise des médicaments aisée par le patient. Stabilité de la concentration. Produits à demi vie longue ; formes retard. IFSI NDBS Sept 2004

Les solutés de perfusion IFSI NDBS Sept 2004

Les solutés de perfusion Eau = 60 % du poids du corps dont : 2/3 intra-cellulaire (40 % du poids du corps). 1/3 extra-cellulaire (20 % du poids du corps) dont : 3/4 = liquide interstitiel = 15 % du poids du corps. 1/4 = liquide vasculaire = 5 % du poids du corps. Membrane cellulaire et paroi vasculaire perméables à l’eau et aux ions ; imperméable aux macromolécules. Mouvements d’eau au travers de la membrane cellulaire en fonction des différences de concentration de Na de part et d’autre. IFSI NDBS Sept 2004

Volume sanguin total : 5 l 65 % : système veineux périphérique. 12 % : circulation pulmonaire. 15 % : vaisseaux artériels. 8 % : cavités cardiaques en diastole. IFSI NDBS Sept 2004

Les solutés de perfusion Liquide intra-cellulaire = 2/3 de l’eau soit 40 % du poids Eau (selon passage de Na) ions Macromolécules Liquide interstitiel = 1/4 de l’eau soit 35 % du poids Eau ions Macromolécules Liquide vasculaire = 8 % de l’eau soit 5 % du poids IFSI NDBS Sept 2004

Echanges Les macromolécules restent dans le secteur vasculaire : =>100 % de ce qui est perfusé reste dans les vaisseaux. En plus : appel oncotique de liquide interstitiel. Les solutions salées isotoniques restent dans le secteur extra-cellulaire : => 25 % de ce qui est perfusé reste dans les vaisseaux. (Pas de modification de la concentration en Na donc pas de passage intra-cellulaire). Les solutions glucosées diffusent en extra et intra-cellulaire : => seul 8 % reste dans les vaisseaux. IFSI NDBS Sept 2004

Donc : Contexte hémorragique avec hypovolémie : Macromolécules en premier si PA systolique < 90 : Débit maximum : apport rapide de macromolécules => appel d’eau du secteur interstitiel (objectif PA moyenne : 80 mmHg) Sérum salé sinon ou en cas de traumatisme crânien. Pas de contexte hémorragique et P.A. normale ou élevée : Sérum glucosé dans tous les cas sauf : Sérum salé si : arrêt cardiaque, traumatisme crânien, coma acido-cétosique. Pas de contexte hémorragique et P.A. basse : Soluté salé en première intention. IFSI NDBS Sept 2004

Donc : trois produits nécessaires : 1 flacon de macromolécules : Hestéril* ou elohès* 1 soluté glucosé isotonique : Sérum glucosé à 5 (ou 10 %) Et quelques ampoules de G 30% 1 soluté cristalloïde isotonique : Sérum salé isotonique à 9 g/1000 Ou Ringer lactate. (Poches souples ; 1 flacon de chaque minimum) IFSI NDBS Sept 2004

Quelques solutés en ampoules Glucosé à 30 %. Eau pour préparation injectables. (Gluconate de calcium) IFSI NDBS Sept 2004

Glucose à 30 % Glucose à 30 % = 30 g de glucose dans 100 ml. Espace de diffusion du glucose = liquides extracellulaires = 20 % du poids du corps. 20 % du poids = 15 litres. De 0.2 g à 0.8 g/l = 9 g de glucose soit 3 ampoules de 10 ml de G 30 %. Injection intra-veineuse stricte ; irritant veineux. Hypoglycémie : Posologie : Hypoglycémie : Q.S.P. réveil. Doute devant coma : 20 ml au moins. Entretien avec sucres lents (pain). IFSI NDBS Sept 2004

Solutés glucosés Solutés à 5% ; 10% ; 30%. 5% = 5 g de glucose par 100 ml. Apport calorique : 4 Cal/g de glucose. Ne sont pas des solutés de remplissage : Seuls 8 % restent dans les vaisseaux. Particulièrement délétères chez le traumatisé crânien ou en situation d’ischémie cérébrale ou neuronale car génère un œdème intracellulaire. IFSI NDBS Sept 2004

Solutés salés NaCl à 9 g / 1000 Ringer lactate (B21) 9 g/l de NaCl soit 154 mMol de Na et 154 de Cl. Osmolarité 308 mOsm/l Ringer lactate (B21) Plus équilibré en chlore que le Na Cl Na 131 mEq/l ; K 6 mEq/l ; Ca 2 mMol/l (4mEq/l) ; Cl 113 mMol/l ; lactate 28 mMol/l . = 6 g/l de NaCl et 0,3 g de KCl/l. Légèrement hypotonique 273 mOsm/l. Administrer 3 à 5 fois le volume à compenser. IFSI NDBS Sept 2004

Macromolécules (1) Gélatines : Dextrans : Dégradation du collagène osseux de boeuf. Elimination à 90 % par le rein dont 50 % en 6 heures. Plasmion*, plasmagel*, haemacel* Allergie. Réactions anaphylactoïdes => contre-indiqué chez femme enceinte. Expansion volémique médiocre. Problème si température < 4° Dextrans : Polysaccharides d’origine bactérienne. Bonne expansion volémique. Troubles de l’hémostase ; insuffisance rénale, réactions allergiques et anaphylactoïdes : contre-indiqué chez femme enceinte. Rhéomacrodex*, plasmacair*. IFSI NDBS Sept 2004

Macromolécules (2) Hydroxyéthylamidons : Dérivé d’amidon mélangé à du NaCl. Bonne expansion volémique (analogue à l’albumine à 4%). Effets secondaires (réactions anaphylactoïdes et toxicité rénale) plus faibles que dextrans ou gélatines. Perturbent le groupage sanguin : Prélèvement avant administration. Produits préférentiellement utilisés actuellement. Lomol* : expansion volémique 8 – 12 h. Elohès* : expansion volémique 6 – 8 h. Hesteril*: IFSI NDBS Sept 2004

Dérivés sanguins Albumine : Albumine = 60 % des protéines plasmatiques (42 g/l). Coût élevé. Hypovolémie chez la femme enceinte. Brûlés graves à la phase aiguë. IFSI NDBS Sept 2004

L’Abord veineux périphérique IFSI NDBS Sept 2004

Kit de perfusion : Cathéters courts : 16 ; 18 ; 20. Compresses + désinfectant. Compresses sèches Tubulure. Garrot. Sparadrap. Opsite* (dermafilm) Seringue (reflux). Gants IFSI NDBS Sept 2004

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« Anatomie » du cathéter Un mandrin métallique : Avec un biseau dont on oriente la pointe vers la veine. Relié à une chambre transparente avec un bouchon amovible pour raccord éventuel à une seringue. Un cathéter souple autour du mandrin qui s’arrête un peu avant l’extrémité du mandrin. Un étui de protection autour. IFSI NDBS Sept 2004

« Anatomie » du cathéter Un mandrin métallique : Avec un biseau dont on oriente la pointe vers la veine. Relié à une chambre transparente avec un bouchon amovible pour raccord éventuel à une seringue. Un cathéter souple autour du mandrin qui s’arrête un peu avant l’extrémité du mandrin. Un étui de protection autour. IFSI NDBS Sept 2004

Quand perfuser ? IFSI NDBS Sept 2004

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Choix du cathéter : Selon l’utilité de la perfusion : Le plus gros = le plus polyvalent mais douleur et nécessite une veine en conséquence. Remplissage vasculaire : 14 ou 16. +/- polyvalent en urgence : 18. Uniquement administration de drogues : 20 ou 22. Selon la veine et la peau : Travailleurs manuels, certaines ethnies, peau du cou. Calibre de la veine. Selon l’état du patient : Brûlés, chimiothérapie. IFSI NDBS Sept 2004

Avant la perfusion (1) Préserver la sensibilité des doigts : Ne pas porter des objets lourds. Gants de protection contre le froid. Protéger le patient contre le froid. Gants de protection. IFSI NDBS Sept 2004

Les gants : « Systématiquement ». Réduit exposition si piqûre accidentelle. Taille adaptée et changés régulièrement. IFSI NDBS Sept 2004

Avant la perfusion (2) Etre bien assis : n’avoir aucun problème d’équilibre. Bien voir la veine : Eclairage Bras déclive par rapport au corps. Garrot = garrot veineux ; mouvements de la main ; compression des masses musculaires. IFSI NDBS Sept 2004

Avant la perfusion (3) Désinfecter. Peau saine. Faire gonfler la veine. IFSI NDBS Sept 2004

Où piquer ? Classiquement : Lieu de ponction : Une veine périphérique. Peau saine. Le plus distal possible. Cathéter souple de calibre adapté à la taille de la veine et au problème du patient. Lieu de ponction : Souvent un côté meilleur que l’autre. Mains, poignets ou avant-bras ; ou à défaut pli du coude. Sinon membres inférieurs, jugulaire externe ou fémorale. IFSI NDBS Sept 2004

Où piquer ? Eviter : Préférer : Veine thrombosée. Peau inflammatoire, septique. Membre traumatisé (fracture). Côté de l’hémiplégie. Côté de la fistule artério-veineuse d’un dialysé rénal. Préférer : Le côté gauche chez un droitier et inversement. IFSI NDBS Sept 2004

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La ponction : La main gauche tient le membre. Le pouce gauche tend la veine au dessous du point de ponction. Pointe du biseau orientée vers la veine. Piquer la peau un centimètre en dessous de l’endroit où l’on souhaite aborder la veine. Piquer franchement en oblique puis orienter le cathéter tangentiel à la peau dès qu’elle est franchie. VEINE = SUPERFICIEL : fait saillie sous la peau. IFSI NDBS Sept 2004

La ponction : La main gauche tient le membre. Le pouce gauche tend la veine au dessous du point de ponction. Pointe du biseau orientée vers la veine. Piquer la peau un centimètre en dessous de l’endroit où l’on souhaite aborder la veine. Piquer franchement en oblique puis orienter le cathéter tangentiel à la peau dès qu’elle est franchie. VEINE = SUPERFICIEL : fait saillie sous la peau. IFSI NDBS Sept 2004

Une main pousse le cathéter pendant que l’autre retire le mandrin. Enfoncer au moins un bon demi-centimètre de l’ensemble mandrin cathéter dans la veine avant de les désolidariser. Mais ne pas enfoncer tout le cathéter dans le mandrin avant de le désolidariser du cathéter (risque de brèche veineuse). Une main pousse le cathéter pendant que l’autre retire le mandrin. IFSI NDBS Sept 2004

Choisir une veine, mettre un garrot. Désinfecter et faire gonfler la veine. Immobiliser la veine en la tendant sous le point de ponction. Ponction de la veine avec un cathéter. Dès le reflux de sang : simultanément pousser le cathéter et retirer le mandrin. Retirer le garrot et raccorder la tubulure. Vérifier absence de diffusion et bon reflux. Fixer le cathéter et jeter le mandrin. Noter date et heure de pose. IFSI NDBS Sept 2004

Contrôle reflux : puis perfusion en hauteur IFSI NDBS Sept 2004

On a piqué mais absence de reflux. Où est l’extrémité du cathéter par rapport à la veine ? Dans 99 % des cas, on est : Trop loin. Trop profond. => Retirer le cathéter. Veine non visible : Attendre. IFSI NDBS Sept 2004

On a piqué mais problème pour monter le cathéter. Raccorder le cathéter à la tubulure. Ouvrir doucement : Cela gonfle : c’est raté. On peut pousser le cathéter : c’est gagné. Cela coule mais le cathéter ne monte pas : à surveiller. Contrôler le reflux. IFSI NDBS Sept 2004

Que faire du mandrin ? Ne pas remettre la protection : Risque de piqûre accidentelle. Attention aux gestes brusques : Du patient ou de l’opérateur. Boite récupératrice. IFSI NDBS Sept 2004

BOITE A AIGUILLES Disponible. Ouverte. Disposée à côté de l’opérateur sans que personne ne la tienne. Pour tout objet tranchant, piquant, coupant. IFSI NDBS Sept 2004

Le pli du coude Avant bras légèrement fléchi. Veine basilique (interne) souvent plus facile. Attention à ne pas la transpercer. Problème d’abord ultérieur des veines de l’avant-bras. IFSI NDBS Sept 2004

La veine jugulaire externe Décubitus dorsal, tête tournée du côté opposé. Opérateur placé à la tête. Pas de garrot. Cathéter de gros calibre : au moins 16. Index de la main gauche tend la veine sous le point de ponction. Point de ponction haut situé. Abord de la veine tangent à la peau. Pas toujours de reflux : +/- seringue => aspiration. IFSI NDBS Sept 2004

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La veine fémorale Classiquement réservée réservée aux voies centrales. Risques : Complications septiques. Risque de décrocher une plaque d’athérome. Facile à réaliser. Cathéter de 16 monté sur une seringue (ponction en aspiration). Ponction en oblique sous l’arcade crurale. En DEDANS par rapport à l’artère fémorale. IFSI NDBS Sept 2004

Au total : Bien assis, bien éclairé, patient bien au chaud. Bras déclive par rapport au corps. Abord de la peau en dessous de la veine. Une veine que l’on « sent » bien. Superficiel : immédiatement sous la peau. Si échec : cathéter toujours : Trop loin Et trop profond. IFSI NDBS Sept 2004

Sans oublier la relation avec le patient : C’est parler : Rassurer, maintenir un contact verbal. Expliquer ce que l’on va lui faire. Et pourquoi on lui fait. Le prévenir quand on va le piquer. C’est aussi : Ne pas lui communiquer notre propre anxiété. Eviter de lui montrer les préparatifs techniques et le cathéter. Sourire. la parole Sourire. IFSI NDBS Sept 2004

Si problème, le cathéter est toujours trop loin et trop profond. IFSI NDBS Sept 2004

AVEZ-VOUS DES QUESTIONS ? Merci de votre attention… IFSI NDBS Sept 2004