Le traitement du diabète chez le sujet de plus de 75 ans B Mycinski

Lundi , vos trois premiers malades diabétiques de plus de 65 ans pourraient ressembler à

Monsieur M , agé de 76 ans , médecin à la retraite vient vous consulter pour faire le point sur son diabète. Il est en bonne forme générale , pratiquant encore du golf une fois par semaine , Ses antécédents sont un cancer du colon opéré il y a 12 ans , sans récidive , une HTA traitée par aldactazine, une arthrose très modérée , qu'il soulage occasionnellement par du dafalgan

Madame H Vous suivez Madame H ,76 ans depuis 15 ans, pour un diabète traité par metformine 1000 2 par jour et daonil 5 2 par jour . Elle est partiellement impotente suite à une hémiplégie, survenue à l’age de 50 ans ,avec parésie du releveur , pour laquelle elle est appareillée; l’obésité s’est surtout constituée depuis cet AVC . Elle revient en consultation avec sa prise de sang récente , l’hb a1 c est à 7% !

Madame G de 83 ans est sortie de l’hopital la veille , suite à une longue hospitalisation pour bactériémie à point de départ urinaire, compliquée d’escarres et d’une pneumopathie d’inhalation Malgrè un état qui a été jugé très critique , au départ , elle a nettement tendance à remonter la pente et a pu regagner son domicile (elle vivait chez ses ses enfants) Sa fille vous appelle car elle est inquiète d’une glycémie capillaire à 2,8 g/L

Répartition du diabète de type 2 selon l’âge 54 % des diabétiques ont plus de 65 ans 23 % des diabétiques ont plus de 75 an 10% de la population des 65 ans est diabétique

Devant une population aussi hétérogène Quels objectifs Quels moyens pour atteindre ces objectifs Qu ’en est-il des objectifs secondaires (TA, lipides, poids)

Devant un diabétique agé Importance de l’évaluation

Devant chaque malade diabétique agé, faire une double évaluation Évaluation gérontologique Évaluation diabétologique Pour définir s’il appartient davantage à la population Diabétique agé à espérance de vie très limitée Diabétique agé vigoureux Diabétique agé fragile

Prise en charge globale de la maladie diabétique autonome actif Le vigoureux avec handicap Le fragile Grabataire Le dépendant Prise en charge globale de la maladie diabétique différente et adaptée au contexte

Importance de l’évaluation Important de définir quel sujet est concerné par l’appellation « sujet âgé » pour fixer les objectifs thérapeutiques “Les vieux, c’est les autres“ (Mathusalem) La population âgée est très hétérogène Du fait de l’âge (65 à …110 ans)‏ Du fait des pathologies associées Du fait de l’autonomie ou du handicap Du fait des conditions de vie D’où l’importance d’une double évaluation diabétologique et gériatrique

L’évaluation diabétologique Dater le début du diabète Type de diabète Retracer les traitements antérieurs Traitement et équilibre actuel Rechercher les symptômes d’hyperglycémie Fatigue ,polyurie,déshydratation Bien évaluer le statut nutritionnel actuel;histoire du poids et sa tendance évolutive actuelle ,comportement alimentaire,difficultés d’alimentation,indices de dénutrition… Evaluer le risque podologique (artérite?)‏ Rechercher les principales complications du diabète du sujet âgé et tout particulièrement évaluer la situation néphrologique

Les principales complications du diabète du sujet âgé Déshydratation et hyperosmolarité+++ Dénutrition Neuropathies (amyotrophiante proximale ou neuropathie sensitivo-motrice) souvent douloureuses Rétinopathie diabétique, cataracte, glaucome Macroangiopathie

L’évaluation gérontologique Habituelle en gériatrie Elle portera sur L’estimation de l’espérance de vie L’état nutritionnel L’état rénal Les fonctions cognitives +++ L’autonomie L’existence d’un handicap moteur ou sensoriel Les conditions de vie et l’enquête sociale La motivation du patient+++

Espérance de vie (source : INSEE)‏ Espérance de vie hommes femmes 75 ans 8,3 10,8

Quels objectifs et d’abord pourquoi améliorer l’équilibre glycémique?

Le diabète du sujet âgé: une pathologie majeure Même dans le grand âge le diabète est une pathologie majeure A âge identique le diabète: Multiplie par 2 le risque d’hospitalisation Multiplie par 2 la nécessité d’aides au domicile Multiplie par 3 la morbidité Multiplie par 2 les consultations médicales Multiplie par 3 le risque de dépression

Le diabète du sujet âgé: une pathologie majeure Toutes les études montrent que le diabète est responsable D’une diminution de la qualité de vie D’une moins bonne perception de l’état de santé D’une augmentation du niveau de dépendance Les diabétiques ont plus fréquemment une altération des fonctions cognitives

Diabète du sujet âgé et équilibre glycémique Il y a dans la littérature des arguments pour penser que plus le diabète est déséquilibré moins bon est l’état de santé Cependant les études prospectives aux âges avancés manquent pour prouver que le fait d’équilibrer un diabète entraîne une amélioration de toutes les conditions de vie A l’inverse il n’y a pas d’argument pour penser qu’équilibrer un diabète chez le sujet âgé voire très âgé est délétère pour sa santé à condition de mener une double évaluation gériatrique et diabétologique pour chaque patient

Objectifs glycémiques chez le sujet âgé

Quels sont les bénéfices recherchés du traitement? A court terme La prévention de la déshydratation induite par la polyurie‏ La prévention des infections Éviter le coma hyperosmolaire La prévention de la dénutrition A plus long terme La prévention de l’aggravation d’une rétinopathie et d’une atteinte vasculaire La prévention de la micro et de la macroangiopathie

Objectifs glycémiques proposés pour le patient âgé Patient âgé diabétique en "bonne santé" fragile glycémie à jeun : 0,9-1,26 g/l HbA1c / 6mois : 6,5-7,5 % glycémie à jeun : 1,26-1,60 g/l HbA1c / 6mois : 7-8,5 % Europe (2004)‏ ADA (2007)‏ = adulte jeune non quantifiés cliniquement Éviter phénomènes infectieux Éviter chutes(levers nocturnes,hypoglycémies) Maintenir autonomie Proche de celui d’un diabétique plus jeune

Objectifs glycémiques pour le DA dépendant Éviter déshydratation Éviter hypoglycémie Prévenir une décompensation sur le mode hyperosmolaire Lutter contre la dénutrition Être attentif aux infections notamment urinaires

Quels moyens pour atteindre ces objectifs Conseils diététiques , activité physique , ADO , insuline Autosurveillance et éducation

Les conseils diététiques Pragmatiques(portage de repas , adaptés à l’état dentaire…) avec un double objectif permanent;éviter la dénutrition autant que le déséquilibre glycémique Suppléments protéiques; Orientés par une évaluation des indices de dénutrition éventuels

Antidiabétiques oraux et sujet âgé

Conséquences physiologiques du vieillissement altération de la fonction rénale diminution de la masse musculaire vieillissement sensoriel modification de la pharmacocinétique implications thérapeutiques

Les antidiabétiques oraux chez le sujet âgé metformine à faible dose si obésité sulfamides à durée de vie courte-glinides inhibiteurs des alpha-glucosidases Incrétino-mimétiques et inhibiteurs de la DPP4 Quelle que soit la classe thérapeutique : posologie initiale réduite augmentation progressive et prudente (/mois)‏ éducation/hypoglycémies (insulino-sécréteurs)‏ En s’étant assuré de l’absence de contre-indication

précautions d’emploi sulfamides biguanides L’age n’est pas une CI Cl de créat sup à 60ml/mn Pas de produits à demi-vie longue Petites doses Se méfier des associations AINS, AVK biguanides L’age n’est pas une CI Cl de créat sup à 60ml/mn,pb nutritionnel éventuel Situations d’hypoxie constituent une CI glitazones CI:insuffisance cardiaque et coronarienne acarbose Pb nutritionnel éventuel Voie incrétine Pas de CI Se méfier d’un effet néfaste sur l’appétit

Les insulines

Choix du schéma d’insulinothérapie : du plus simple au plus complexe âge degré d’autonomie degré de compréhension handicap fonctionnel / visuel environnement familial recours à une infirmière

La surveillance glycémique du diabétique âgé

Surveillance glycémique du diabétique âgé = celle du sujet jeune! Contrôles des glycémies capillaires surveillance en l’absence de handicap : sous insuline : avant chaque injection ADO : facultative surveillance en présence de handicap : ADO : 1 à 2 fois par semaine

Education du patient diabétique âgé Quelle éducation pour ces patients ?

Éducation Conduite à tenir en cas d’efforts physiques, d’hypoglycémies Prise en charge diététique correcte Toujours avoir sur lui du sucre et sa carte de diabétique Matériel adapté à la vue, ergonomique Surveillance des pieds Éducation de l’entourage indispensable (hydratation…).

Choix des moyens selon le type de diabétique agé

TOUJOURS!!! Bien cerner l’équilibre alimentaire Stimuler l’activité musculaire tant qu’elle est possible

Chez le diabétique agé vigoureux Les antidiabétiques oraux peuvent être utilisés

Chez le diabétique fragile Choix plutôt vers l’insuline(hypoglycémies moins profondes et moins durables qu’avec sulfamides Parfois faible dose de metformine en association pour éviter d’aggraver le problème pond éral Éventuellement novonorm le midi 2 prémix ou lantus avec ultra-rapide matin et soir

Chez le diabétique agé dépendant Insuline Prévention de la dénutrition

Objectifs idéaux du traitement du diabétique de type 2 2006 On peut distinguer 3 types de sujets âgés avec des objectifs thérapeutiques différents : patient très âgé ou en fin de vie, relevant d’une insulinothérapie de confort. patient âgé polypathologique: il s’agit souvent d’un patient plus ou moins dénutri, peu ou pas autonome, à risque iatrogène élevé. L’objectif glycémique sera revu à la hausse (HbA1c < 8 %). On choisira souvent de s’abstenir de tout traitement antidiabétique oral et en cas de nécessité, l’insulinothérapie sera préférée. patient âgé ayant « bien vieilli », sans pathologie sévère ou invalidante associée, pour lequel il paraît logique d’extrapoler les résultats des études d’intervention menées chez des sujets plus jeunes.

Objectifs idéaux du traitement du diabétique de type 2 "Ainsi l’insulinothérapie constitue-t-elle fréquemment, chez le sujet âgé, le meilleur choix avec des objectifs adaptés et de ce fait un risque iatrogène réduit". identiques / adulte jeune insulinothérapie

Qu’en est-il des traitements des FRCV

TA l’étude HYVET Objectifs15/8 Indapamide 1,5mg Réduction de 24% de la mortalité et de 41% du risque d’AVC Attention aux hypotensions orthostatique qui surviennent quand TA passe en dessous de 14/9

statines Pas d’indication à débuter après 80 ans Maintenir le traitement si instauré avant cet age Vigilance devant de bons chiffrs vis à vis d’une pathologie associée

aspirine En prévention secondaire Résistance relative des diabétiques à l’aspirine

Qui fait quoi? Rôle fondamental du médecin généraliste de famille qui coordonne les soins autour du patient diabétique âgé Nécessité d’une coordination parfaite entre spécialiste(s) et généraliste et intervenants libéraux à domicile (IDE, kiné, pédicure-podologue…)‏ L’organisation quotidienne du traitement doit être notée Qui fait les injections quotidiennes, les glycémies capillaires, qui surveille le traitement? Qui surveille les pieds, le poids…?

Prise en charge à domicile d’un patient insulino-traité: rôle de l’IDE Différents niveaux d’intervention de l’IDE libérale dans la nomenclature générale des actes professionnels: au titre XVI (Soins Infirmiers), Chapitre (soins spécialisés) article 5 Bis : « séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention d’une durée d’une demi-heure pour un patient insulino-traité de plus de 75 ans ».

Conclusion Les diabétiques âgés seront de plus en plus nombreux Nécessité d’une double évaluation diabétologique et gériatrique pour le choix des thérapeutiques et les objectifs de suivi Nécessité d’une coordination entre tous les acteurs

Balance entre l’autonomie et le handicap ? Quand s’arrête l’autonomie, où commence le handicap? Évaluation par l’IDE et le médecin de famille au cas par cas en fonction de l’état de santé. Nécessité de prendre en compte l’âge réel et l’espérance de vie, les complications, les capacités intellectuelles et psychologiques, le statut nutritionnel, l’environnement familial et relationnel, les moyens financiers, le degré d’autonomie.

La double évaluation (du diabète et gérontologique) permet de fixer les objectifs glycémiques et d’organiser les soins au quotidien et le suivi

L’état de santé des personnes âgées: La morbidité (enquête CREDES 2000)‏ Les PA de 60 à 75 ans Sont 50 % à déclarer une maladie chronique (contre 30 % des 45- 69 ans) Sont 20 % à déclarer un handicap Ont en moyenne 7,6 maladies (6,8 H – 8,1 F) problèmes dentaires et visuels compris

Quels moyens thérapeutiques pour obtenir l’objectif glycémique Diététique , activité physique , Antidiabétiques oraux insuline

Choix du schéma d’insulinothérapie

Balance entre l’autonomie et le handicap ?

Balance entre l’autonomie et le handicap ? Quand s’arrête l’autonomie, où commence le handicap? Évaluation par l’IDE et le médecin de famille au cas par cas en fonction de l’état de santé. Nécessité de prendre en compte l’âge réel et l’espérance de vie, les complications, les capacités intellectuelles et psychologiques, le statut nutritionnel, l’environnement familial et relationnel, les moyens financiers, le degré d’autonomie.

“Les vieux, c’est les autres“ (Mathusalem)