ASPECTS PSYCHIQUES DE LA DOULEUR CHRONIQUE : PRISE EN CHARGE Dr F RADAT UTDC, CHU Bordeaux, FRANCE

Douleur chronique : traitements Contrôle du contre transfert Mise en doute des compétences du médecin Menaces de poursuites Confrontation à l’échec Approche contextuelle : familial, social, affectif Voir la famille si possible Travailler avec l’assistante sociale Privilégier une approche intégratives Médicaments + psychothérapies concomittant ou succésivement

Douleur chronique : traitements Avant de proposer une psychothérapie spécifique Travail sur la reconnaissance de la dimension psychique de la douleur Psychothérapie de soutien : accompagnement, encouragement à la verbalisation, Favoriser les comportements actifs

Douleur chronique : traitements non médicamenteux de la dimension psychique Relaxation Thérapies comportementales et cognitives Hypnose Psychothérapies d’inspiration analytique

LES RELAXATIONS DEFINITION : thérapie d ’apprentissage du contrôle volontaire du tonus musculaire

Principes Perception d ’une menace Émotion : peur, anxiété Émotion : calme Réaction physiologique d ’alerte Augmentation du tonus musculaire Relaxation musculaire sensation d ’étouffement fatigue tr.concentration, tr. de la mémoire douleurs

Rôle des aspects relationnels Collaboration thérapeutique Suggestion Imitation

DIFFÉRENTS TYPES DE RELAXATION Relaxation progressive de Jacobson Training autogène de Schultz Relaxation dynamique-Sophrologie Méthode psychotonique, Ajuriaguerra, Durand de Bousinguen, Sapir …et le yoga, la méditation transcendantale ...

TECHNIQUES-GÉNÉRALITÉS Environnement calme, à l ’abris des sources de stimulation Position confortable, ne provoquant pas de tension musculaire Focalisation de l ’attention sur un stimulus déterminé (gr. musc., formule ésotérique…) Passivité, abandon volontaire

TECHNIQUE : LA RELAXATION PROGRESSIVE DE JACOBSON Issue d ’observations physiologiques Contraction/décontraction progressive des différents groupes musculaires Inspiration = contraction Expiration = relâchement En fin de séance utilisation d ’images mentales et commentaires des émotions

TECHNIQUE : TRAINING AUTOGÈNE DE SCHULTZ Issue de l ’hypnose Concentration sur la sensation de pesanteur de chaque groupe musculaire Idem pour sensation de chaleur Idem pour battements cardiaques et respiration En fin de séances images mentales et commentaires

TECHNIQUES-SUITE Exercices quotidiens à domicile à l ’aide de casettes enregistrées puis seul Pratique de « mini-relaxations » en situation diverses Relaxation préventive avant les situations de stress

INDICATIONS Le plus souvent en complément d ’une autre thérapie, médicamenteuse ou psychothérapique Gestion du stress quotidien Douleur Troubles de l ’endormissement Anxiété à forte composante physique : Neurovégétative Impulsivité Sevrage (en particulier BZD.) Troubles anxieux : T.P., Phobies, P.T.S.D., T.O.C. Douleurs chroniques,céphalées de tension Accouchement sans douleur H.T.A., asthme ...

C.I., CAUSES D ’ÉCHEC Psychoses, état délirant, mélancolie Appréhension de la perte de contrôle Appréhension de l ’échec Perfectionnisme, ritualisation de la relaxation Crispation sur des pensées parasites Toux, douleur !

MESURE DE L ’EFFICACITÉ Permet le « feed-back » Mesure de la composante physique Indices physiologiques Subjectifs Émotionnelle Mesures répétées Pendant la séance Entre les séances

CONCLUSION Méthode thérapeutique essentiellement complémentaire Techniques très nombreuses Indications très larges Formation spécifique nécessaire

COGNITIVE ET COMPORTEMENTALE DE LA DOULEUR CHRONIQUE PRISES EN CHARGE COGNITIVE ET COMPORTEMENTALE DE LA DOULEUR CHRONIQUE

Style collaboratif Expliquer, comprendre Auto - observation (quotidienne, écrite, quantifiée).

Prise en charge cognitivo comportementale État des lieux : l’analyse fonctionnelle Auto-observation quotidienne du patient Mise en évidence : Des émotions pathologiques (anxiété, dépression, colère) Des pensées dysfonctionnelles (idées d’impuissance, sentiment de rejet, croyances étiologiques erronées, toute puissance du médicament…) Des comportements dysfonctionnels (comportements de maladie, passifs, abus d’antalgiques…) Des interactions dysfonctionnelles avec l’environnement

Analyse fonctionnelle : en cas de douleur remplir le tableau Circonstances Émotions Pensées Comportements Réactions de l’entourage

Exemples d’émotion Tristesse Désespoir Pessimisme Nervosité Anxiété Peur Colère Ecoeurement Plaisir Joie Tranquillité

Exemple de cognitions dysfonctionnelles Je ne suis pas pris au sérieux On se moque de moi J’ennuie tout le monde Je ne peux qu’être rejeté J’ai sûrement quelque chose de très grave Personne ne peux m’aider Je ne peux rien faire Tout le monde devrait me comprendre Personne ne me comprend Je suis complètement impuissant

Les stratégies de contrôle de la douleur Émotionnelles Question du stress La relaxation +/- contrôle respiratoire Cognitives Détournement d’attention Imagerie mentale dirigée Réinterprétation * de la douleur * des pensées liées à la douleur Comportementale Reprise des activités planifiées Renforcer les interactions sociales

HYPNOSE THÉRAPEUTIQUE

STADES DE L ’ HYPNOSE Hypo-hypnose : correspond à un état de relaxation État hypnoïde : ressemble à l ’endormissement ; sensation de lourdeur et de chaleur, ralentissement des rythmes respiratoires et cardiaques, pas de perte de conscience, suffisant pour l ’hypnose médicale Hypnose profonde : perte des repères spatio-temporaux ; 4 niveaux

DÉFINITION DE LA SUGGESTION THÉRAPEUTIQUE Énoncé simple, concis, au temps présent, assertif voir péremptoire Doit s ’inspirer des formulations employées par le patient lui-même Articulé d ’une voix monotone mais ferme Répétée de façon mécanique Introduite lorsque le patient répond bien aux « manœuvres » Commentée par le patient après la séance

DÉROULEMENT D ’UNE SÉANCE Phase d ’induction (visuelle, rapide : qqes. sec. à 5mn, suivie de pseudo-suggestions, puis fermeture des yeux) Phase de manœuvres (consolide l ’état hypnotique, suggestions physiques type bras lourd impossible à lever ou bras léger qui se lève) Phase thérapeutique (d ’abord suggestions générales agréables puis suggestions thérapeutiques) Phase de réveil (progressive, « scandée d ’un ton ferme qui tranche) 10 /12 séances assez rapprochées : 1/semaine à 1/jour DÉROULEMENT D ’UNE CURE

INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS Conversions hystériques Manifestations somatiques de l ’anxiété Troubles sexuels Douleurs Dépendances aux substances Anesthésiologie États psychotiques États déficitaires Troubles graves de la personnalité (cluster B) CONTRE-INDICATIONS

THERAPIES D4INSPIRATION ANALYTIQUE

Se réfère à la théorie Freudienne du psychisme La consigne donnée à l’analysant est d’associer librement Travail de l’analyste à l’aide du développement de la névrose de transfert Névrose de transfert contrôlée par conditions pratiques de mise en œuvre différentes de celles de l’analyse

PSYCHOTHERAPIE D’INSPIRATION ANALYTIQUE 1 séance par semaine ou tous les 15 jours Patient en face à face ANALYSE 3 à 4 séances par semaines Patients allongé

Dans tous les cas Silence du thérapeute permet : L’attention flottante De laisser émerger les associations libres Les interprétations doivent être parcimonieuses, le patient doit pouvoir se les approprier Il ne s’agit pas de techniques De soutien Qui permettent la disparition du symptome par le retour magique à la conscience du refoulé Qui réclament que l’on puisse supporter une certaine quantité de frustration Coûteuses en temps et en argent