La cirrhose et ses complications Hémorragie digestive Encéphalopathie Infection d’ascite Décès à court terme Syndrome hépatorénal Choc septique Pourquoi l’ACLF ?

Histoire naturelle: progrès hémorragie digestive ascite infection d’ascite

Hémorragies digestives: mortalité Auteur Période Patients Mortalité hospitalière El-Serag HB 1981-82 1339 29,6% 1988-91 3636 20,8%* Lo GH 2005-07 93 4% El-Seragh HB et al. Am J Gastroenterology 2000; 95:3566 Lo GH et al. GUT 2009; 58: 1275 *p < 0,05

Infection d’ascite: mortalité Auteur Année Patients Mortalité hospitalière Ariza J 1986 14 62% 1991 44 50% Sort P 1999 63 29% - 10%* * Antibiotiques + albumine

Histoire naturelle: progrès Facteur précipitant ACLF Insuffisance hépatique + défaillances d’organes hémorragie digestive ascite infection d’ascite

ACLF: définition Ce n’est pas: Définition : Une insuffisance hépatique aiguë (ou sub-aiguë) Une décompensation de la cirrhose ascite hémorragie digestive infection d’ascite… Une hépatite alcoolique grave Définition : nature de la maladie sous jacente facteurs déclenchants dégradation des fonctions hépatiques défaillances d’organes et/ou systèmes mauvais pronostic à court terme (1 mois)

Définition: maladie sous jacente # 1 Cirrhose: Condition essentielle hypertension portale troubles circulatoires systémiques infections bactériennes endogènes réponse inflammatoire anormale régénération limitée

ACLF: définitions # 2 Facteurs déclenchants: Sepsis infections bactériennes « exogènes » translocation de bactéries translocation de produits bactériens iatrogènes… # 3 Dégradation des fonctions hépatiques Baisse du TP, augmentation de l’INR Augmentation de la bilirubinémie…

ACLF défaillances d’organes # 4 ACLF = insuffisance hépatique + défaillance d’organes et/ou systèmes défaillance circulatoire vasoplégie et besoin de catécholamines Insuffisance rénale aiguë anurie ± épuration extra-rénale Détresse respiratoire… Initiation d’un cercle vicieux # 5 Mauvais pronostic Mortalité à 1 mois > 80%

ACLF: définition Définition optimale = plus petit dénominateur commun entre ces critères CLIF = Consortium on Liver Failure sous l’égide de l’EASL Arroyo V, Bernardi M, Gines P, Angeli P, Gerbes A, Jalan R, Moreau R, Nevens F, Saliba F… Etude prospective chez 1000 cirrhotiques en Europe

Mécanismes: cascade d’évènements cirrhose HTP Passage systémique de bactéries et produits bactériens Réponse inflammatoire altérée Cytokines, chémokines, molécules d’adhésion Syndrome hyperkinétique Dysfonction microcirculatoire Microthrombi, fuite capillaire, vasodilatation Vasoconstriction rénale Oxygénation tissulaire anormale Gustot T et al. Hepatology 2009; 50: 2022 Défaillances d’organes

Mécanismes: dissonance immunitaire Réponse inflammatoire exacerbée Monocytes et cirrhose Child C Augmentation de la production de TNF-α après stimulation par LPS Dysrégulation des inhibiteurs de l’inflammation (Akt) Augmentation de l’expression de TLR4 après stimulation par LPS Susceptibilité accrue au sepsis Endotoxinémie chronique Réduction de l’expression de HLA-DR par les monocytes Présentation des alloantigènes réduite « Paralysie » immunitaire Lin CY et al. J Hepatol 2007; 46: 816. Tazi KA et al. J Hepatol 2006; 45: 280.

ACLF: que faire ? Prévention Traitement: Antibioprophylaxie si ascite infectée Albumine (anomalies fonctionnelles de l’albumine) Eviter les facteurs iatrogènes Traitement: Antibiothérapie Dialyse à l’albumine (MARS) Transplantation hépatique

ACLF: antibiothérapie 100 cirrhotiques en réanimation (1997-2006) Ventilation artificielle: 100% Catécholamines: 48% Avec SIRS: 90% Sans SIRS: 10% Sepsis documenté Sepsis documenté Oui : 20% Non: 80% Non: 80% Oui : 20% Abdel-Razek W et al.

MARS: ce que l’on peut en attendre Améliorer/corriger l’encéphalopathie oui Améliorer les paramètres biologiques si IRA Améliorer l’hémodynamique si défaillance circulatoire possiblement Corriger la défaillance multiviscérale non Améliorer la survie Améliorer les chances d’accès à la TH

ACLF: transplantation de sauvetage ? Score MELD: une ouverture ACLF = INR , bilirubine  et créatinine  INR , bilirubine  et créatinine  = MELD  MELD  = accès rapide à la TH (~ 2 semaines) Mais des limites… Instabilité majeure (risque de décès < 2 semaines) Maladie chronique avec défaillance multiviscérale = risque élevé de la TH Justification dans un contexte de pénurie = à évaluer

ACLF: condition émergente Complications d’une cirrhose « terminale » ACLF Cirrhose grave au départ oui pas toujours Insuffisance hépatique aggravation rapide Défaillances d’organes non* Pronostic mauvais TH possible à évaluer * Sauf rénale

ACLF: condition émergente ACLF : ça sert à quoi ? À identifier une entité spécifique A mieux comprendre les interactions entre la foie et les autres organes/systèmes (immunitaire) A prévenir la cascade d’évènements conduisant à la défaillance multiviscérale Trouver une définition et un acronyme ACLF vs AOC