Contrôle du patient alcoolo-dépendant atteint d’une maladie du foie Journée d’hépatologie Beaujon, 9 janvier 2010 Contrôle du patient alcoolo-dépendant atteint d’une maladie du foie Georges-Philippe Pageaux Pôle digestif, CHU Saint Eloi, Montpellier gp-pageaux@chu-montpellier.fr

Comment boit-on en France? Non consommateurs : faible minorité Consommateurs coutumiers : forte majorité consommation culturelle, conviviale usage nocif : santé publique 6 millions buveurs excessifs 2 millions alcoolo-dépendants sevrage thérapeutique abstinence durable Haute Autorité de Santé

Dépendance à l’alcool DSM IV Désordres mentaux Addictions au moins 3 des 7 critères suivants tolérance ou accoutumance syndrome de sevrage incapacité à gérer consommation efforts infructueux pour contrôler consommation temps croissant consacré à recherche du produit abandon autres activités poursuite consommation malgré conscience des problèmes Polymorphisme génétique

Alcool et maladies du foie Maladie alcoolique du foie alcoolo-dépendance et transplantation Hépatite C Hépatite B Hémochromatose Carcinome hépatocellulaire

Alcool et hépatite C Charge virale Score de fibrose 233 patients VHC, consommation OH auto-évaluée Charge virale Score de fibrose Pessione F, Hepatology 1998

Alcool et hépatite C Poynard T, J Hepatol 2001

Alcool et hépatite C 150 patients VHC, interféron α Tabone M, J Viral Hepat 2002

Alcool et CHC 464 CHC, 824 contrôles hommes femmes Donato F, Am J Epidemiol 2002

Alcool et CHC Donato F, Am J Epidemiol 2002

Stratégie de prise en charge Patient atteint maladie du foie Sevrage d’alcool Maintien de l’abstinence Evaluer fonction hépatique : Child-Pugh, MELD

Sevrage d’alcool OBJECTIFS éviter le syndrome de sevrage éviter delirium tremens éviter crises comitiales MOYENS benzodiazepines à demi-vie courte ou métabolisme non modifié Oxazepam (Seresta®), Lorazepam (Temesta®) hydratation thiamine magnesium si hypokaliémie bénéfice/risque encéphalopathie

Maintien abstinence Modèle bio-psycho-social Thérapies cognitives et comportementales +++ Psychanalyse et psychothérapies inspiration analytique Groupes de parole et autres thérapies de groupe Mouvements d’entraide +++ Thérapies conjugales et familiales Traitements pharmacologiques : EN COMPLEMENT

Maintien abstinence Critères de jugement rechute : oui / non nombre de jours avec / sans alcool reprise d’alcool moment de la première reprise d’alcool quantité consommée par unité de temps « craving » (désir compulsif) Durée de traitement < 1 an

Maintien abstinence Médicaments Antagonistes récepteur opioïdes naltrexone (Revia®) Antagonistes récepteur glutamate acamprosate (Aotal®) Effet antabuse disulfiram (Esperal®) Pistes futures

Naltrexone Johnson BA, Biochem Pharmacol 2008

Naltrexone Efficace chez patient abstinent récent Rechute Déconseillée chez cirrhotique Efficace chez patient abstinent récent Rechute N > placebo pendant période de traitement N = placebo après arrêt traitement Moins de « craving » Diminution quantités lors de la reprise alcool Plus efficace chez patients porteurs variant Asp gène OPMR1 Importance de l’observance +++ Oslin DW, Neuropsychopharmacology 2003 Johnson BA, Biochem Pharmacol 2008 Swift R, Am J Health-Syst Pharm 2007

Naltrexone Swift R, Am J Health-Syst Pharm 2007

Acamprosate Johnson BA, Biochem Pharmacol 2008

Acamprosate Meta-analyse : 17 études, 4087 patients Mann K, Alcohol Clin Exp Res 2004 Abstinence continue à 6 mois 36.1% A / 23.4% P (HR 1.47 [95% CI : 1.29-1.69]; p< 0.001) COMBINE study : 1383 patients, abstinence récente durée traitement 16 semaines Placebo Placebo + TCC TCC Acamprosate Acamprosate + TCC Naltrexone Naltrexone + TCC Aca + Nal Aca + Nal + TCC Anton RF, JAMA 2006

The COMBINE study Anton RF, JAMA 2006

The COMBINE study Anton RF, JAMA 2006

Disulfiram Effet antabuse par inhibtion acetaldehyde deshydrogenase Contre-indications transaminases élevées insuffisance hépatique « The reports of disulfiram treatment for alcohol dependence have shown inconsistent findings, partially because of low treatment adherence, poor research methodology, and confounding variables » Suh JJ, J Clin Psycopharmacol 2006 Traitement d’appoint chez patients sélectionnés

Les pistes pour l’avenir Topiramate (Epitomax®) anti-épileptique facilitateur fonction GABA Baclofene (Lioresal®) traitement des troubles spastiques agoniste récepteur GABA

Time to First Day of 28 or More Days of Continuous Abstinence Topiramate Time to First Day of 28 or More Days of Continuous Abstinence Johnson BA, JAMA 2007

Baclofène Addolorato G, Lancet 2007

Conclusion Pas de contre-indications particulières, en dehors insuffisance hépatique sévère, et pourtant ….. Pas d’études spécifiques, probablement parce que résultats peu convaincants Molécules prometteuses à évaluer HEPATOLOGIE ADDICTOLOGIE