22-23 septembre 2010 Traçabilité des expositions aux C.M.R. exemples du formaldéhyde et de l’amiante S. Touche, B. Lundy, A.C. Delavelle Médecine et santé au travail, C.H.U. de Reims

Substances C.M.R. référentiel 22-23 septembre 2010 référentiel Décret n°2001-97 du 1er février 2001 établissant les règles particulières de prévention des risques cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction et modifiant le code du travail Circulaire DRT n°12 du 24 mai 2006 relative aux règles générales de prévention du risque chimique et aux règles particulières à prendre contre les risques d’exposition aux agents cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction Art. R4412-60 du code du travail créé par le décret n°2008-244 du 7 mars 2008 «  Toute substance ou préparation classée cancérogène, mutagène ou toxique pour la reproduction de catégorie 1 ou 2 ainsi que toute substance, toute préparation ou tout procédé défini comme tel par un arrêté conjoint des ministres chargé du travail et de l’agriculture »

Substances C.M.R. classifications 22-23 septembre 2010 classifications Classification de l’Union européenne  catégorie 1 : CMR certains (confirmation épidémiologique)  catégorie 2 : CMR présumés  catégorie 3 : CMR possibles Règlement CLP  Classement européen harmonisé (2010 –2015)  catégorie 1 A  catégorie 1 B  catégorie 2 Classification du Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC)  groupe 1 : cancérogène  groupe 2 A : probablement cancérogène  groupe 2 B : possible cancérogène  groupe 3 : inclassable  groupe 4 : probablement non cancérogène

Substances C.M.R. 22-23 septembre 2010 Mesures de traçabilité (rapport Ministère du Travail, D. Lejeune, octobre 2008)  La traçabilité des expositions professionnelles concernent prioritairement les CMR  traçabilité collective : « systèmes d’enregistrement et bases de données visant à fournir des données scientifiques et technologiques sur les produits chimiques, les dangers qu’ils représentent pour la santé, les expositions, les risques et leur contrôle dans un contexte professionnel, et les répercussions négatives sur la santé provoquées par ces produits chimiques »  traçabilité individuelle : « mécanisme de suivi individuel d’un salarié tout au long de sa carrière et après celle-ci, en vue d’en tirer un certain nombre de conséquences en termes d’assurance [aide à la reconnaissance de maladies professionnelles], de prévention, de suivi épidémiologique, … »

Substances C.M.R. 22-23 septembre 2010 Mesures de traçabilité (rapport Ministère du Travail, D. Lejeune, octobre 2008)  La démarche doit s’appuyer sur les outils et techniques existants […]  En renforçant l’évaluation des risques chimiques, notamment en s’appuyant plus sur la métrologie […]  En impliquant « mieux » les services de santé au travail : . pluridisciplinarité . dossier médical de santé au travail . information des salariés sur leur suivi médical . fiche d’entreprise, outils informatiques d’analyse et de suivi des expositions professionnelles, …  …

Substances C.M.R. 22-23 septembre 2010 Outils réglementaires du médecin du travail pour la traçabilité du risque CMR (*)  Éléments relevant de l’employeur :  l’évaluation a priori des risques professionnels  le document unique  l’information en cas de risques pour la santé ou la sécurité résultant de substances ou de mélanges visés à l’article R.24412-60  la liste des travailleurs exposés  la notice de poste établie par l’employeur  la caractérisation des expositions  la fiche de donnée de sécurité  le contrôle de l’exposition  l’attestation d’exposition (*) Druet-Cabanac M., Renaudie N., Paris C., 31ème congrès national de médecine et santé au travail, Toulouse, juin 2010

Outils du médecin du travail pour la traçabilité du risque CMR (*) Substances C.M.R. 22-23 septembre 2010 Outils du médecin du travail pour la traçabilité du risque CMR (*)  Éléments relevant du médecin du travail :  données collectives  les plans et rapports d’activité  la fiche d’entreprise et les études de postes +/- outils spécifiques : logiciels de gestion des risques chimiques  données individuelles  le dossier et le suivi médical en santé au travail  la biométrologie  la surveillance post-exposition et post-professionnelle (*) Druet-Cabanac M., Renaudie N., Paris C., 31ème congrès national de médecine et santé au travail, Toulouse, juin 2010

D O S S I E R M E D I C A L I N I T I A L 22-23 septembre 2010 Documentation des expositions Conservation dossier > 50 ans D O S S I E R M E D I C A L I N I T I A L F I N D E C A R R I E R E A B C D E PARCOURS PROFESSIONNEL Suivi médical renforcé Suivi post-professionnel

22-23 septembre 2010 En pratique …. ... le rôle médical

à propos du formaldéhyde 22-23 septembre 2010 à propos du formaldéhyde

À propos du formaldéhyde 22-23 septembre 2010  Principale utilisation actuelle en milieu de soins : en laboratoires d’anatomo-cyto-pathologie  Caractérisation des dangers CMR  CIRC de groupe 1 (cancérogène pour l’homme) depuis 2004  UE de catégorie 3 (cancérogène possible), R 40  Arrêté du 13 juillet 2006 (Art. R.231-56 du code du travail) introduisant les « travaux exposant au formaldéhyde » dans la liste des procédés cancérogènes  Rapport InVS de septembre 2006 expertise scientifique en vue de la révision du tableau n°43 MP  Décret n°2009-56 du 15 janvier 2009 créant le tableau n°43 bis de maladies professionnelles (RG) maladie : carcinome du nasopharynx liste limitative des travaux (sauf travaux effectués en système clos) : […] utilisation en laboratoires d ’histologie, d’anatomo-cyto-pathologie et en thanatopraxie, […]  Communiqué Afsset du 25 juin 2009 développement des produits de substitution, réduction de l’exposition des travailleurs et abaissement des valeurs limites d’exposition, renforcement de la surveillance des professionnels exposés  Étude épidémiologique novembre 2009 : risque leucémique accru (Journal of the National Cancer Institute) (*) (*)

Activités sources d’émission Probabilité de présence À propos du formaldéhyde 22-23 septembre 2010 Formaldéhyde en anatomo-cyto-pathologie Activités sources d’émission Probabilité de présence commentaires Fonctions concernées Préparation des pièces +++ De la préparation des solutions et des tissus au stockage des pièces -technicien(ne)s -aides /agents labo Examen des pièces Découpe, examen macroscopique -pathologistes -technicien(ne)s Entretien de l’appareillage Vidange et remplacement des solutions utilisées pour l’appareil à préparer les tissus Manipulation et élimination des matériaux et déchets Pièces imprégnées de formaldéhyde et matériel souillé : gants, … (*) (*) (*) (*) Tableau élaboré à partir de la fiche d’aide au repérage FAR 3 CNAMTS – INRS

Formaldéhyde en anatomo-cyto-pathologie au C.H.U. de Reims 22-23 septembre 2010 2 laboratoires gros utilisateurs de formol  formol à 4% prêt à l’emploi : 6 600 litres / an (400 l /mois en anapath + 150 l / mois en histologie)  formol à 37% : 10 litres / an en histologie Contexte de la démarche (2009 – 2010)  doléances relayées en médecine du travail par certains technicien(ne)s et pathologistes : principalement sous forme d’irritations ORL et oculaires +/- céphalées en salle de macrotomie  visite des locaux : extractions de la pièce de macrotomie (paillasses et armoires de stockage des pièces) compensées par des entrées d’air « naturelles » (fenêtres / portes), non mécaniques et aléatoires + expositions identifiées en laverie et cytologie  sollicitation de la CRAM : visite d’observation puis mesures

Métrologie formaldéhyde au laboratoire Site de prélèvement Formaldéhyde C/VLEP mg/m3 ppm Poste de découpe 0,21-0,56 0,17-0,46 0,34-0,92 Probabilité de dépassement 12% Technicien macrotomie 0,17-0,28 0,14-0,23 0,28-0,46 Dépassement probable au cours de l’année Ambiance macrotomie 0,08-0,14 0,07-0,11 Ambiance histologie 0,02-0,06 0,02-0,05 0,04-0,10 ASH laverie longue durée 0,03-0,10 0,03-0,08 0,06-0,17 ASH laverie opération de rejet 0,64-0,85 0,52-0,69 Activité 5 fois plus exposante Ambiance laverie 0,01-0,06 0,02-0,09 Cytologie spéciale 0,50 0,41 0,82 Accueil des prélèvement / secrétariat 0,02-0,46 0,02-0,38 0,04-0,75

Formaldéhyde en anatomo-cyto-pathologie 22-23 septembre 2010 Médecine du travail  CNAM / LICE  direction CHU / CHSCT / responsables laboratoire - pôle biologie  actualisation de l’évaluation des risques et définition de mesures de prévention  Lorsque l’utilisation du formaldéhyde est maintenue :  optimiser l’étanchéité du conditionnement des prélèvements : consignes aux services « fournisseurs »  installation d’une captation au poste de réception des prélèvements : hotte chimique  optimisation de la captation des polluants à la source (laverie, cytologie spéciale)  modification organisationnelle  maîtrise des flux d’air en macrotomie : travaux  réduction du nombre de salariés exposés en évitant la diffusion du polluant dans les autres zones de travail et en limitant l’accès à ce site  adaptation organisationnelle  mesurage régulier de l’exposition des professionnels au formaldéhyde  contrôle de métrologie après mesures correctives

22-23 septembre 2010 à propos de l’amiante

À propos de l’amiante (*) (*) 22-23 septembre 2010  Réglementation protection des travailleurs exposés à l’amiante (code du travail)  dispositions applicables aux agents chimiques dangereux (articles R.4412-1 à R. 4412-58)  dispositions applicables aux agents chimiques C.M.R. (articles R.4412-59 à R. 4412-93)  dispositions spécifiques à l’amiante (articles R.4412-94 à R. 4412-148)  Suivi de l’application de la réglementation relative à l’amiante dans les établissements de santé, sociaux et médico-sociaux  enquête DHOS 2005 – 2006 de mesure de la réalité du bâti et de celle des personnels au regard du risque amiante  arrêté du 28 juillet 2005 instaurant un suivi systématique de l’application de la réglementation  dernière actualisation des données : décembre 2009 (*) (*)

À propos de l’amiante 22-23 septembre 2010 Circulaire N° DHOS/RH3/2009/397 du 21 décembre 2009  textes de référence : loi n°2002-1487 du 20 décembre 2002, circulaire n°04653 du 21 octobre 2003  enquête relayée par les DRDASS aux établissements de santé  objectif : mieux connaître les pathologies indemnisées et les secteurs d’activité hospitaliers qui ont été le plus exposés au risque amiante dans les établissements de la fonction publique hospitalière […] « J’attire particulièrement votre attention sur le quatrième onglet, intégré cette année, relatif au suivi des personnels exposés à ce risque et les obligations en la matière : identification des postes à risques, réalisation de fiches d’exposition et traçabilité des expositions, notamment en cas de mobilité » (*) (*)

À propos de l’amiante (*) (*) 22-23 septembre 2010  Éléments de traçabilité obligatoires  évaluation du risque amiante / locaux  résultats des contrôles : - diagnostic technique amiante - mesures périodiques de niveaux d’empoussièrement  évaluation du risque amiante / postes de travail  détermination des niveaux d’exposition (important, intermédiaire, faible)  liste des sujets exposés  fiche individuelle d’exposition  données du suivi médical renforcé  attestation d’exposition  suivi post-exposition et post-professionnel (*) (*)

Amiante au C.H.U. de Reims (*) (*) 22-23 septembre 2010 Travail en partenariat : médecine du travail – DRH – Direction des services techniques  contrôles des matériaux et des sites  bilan des recensements effectués et des déposes réalisée : flocages et calorifugea, faux-plafonds, autres matériaux  résultats des contrôles périodiques d ’empoussiérage  recensement rétrospectif des activités ayant pu être exposantes et des personnels concernés  identification a priori des secteurs d’activité et des catégories professionnelles concernées  information aux équipes en activité de chacun des secteurs ciblés : écrite et orale  questionnaire individuel aux personnels de ces équipes pour évaluer la nature et l’intensité de leur exposition  visite médicale avec finalisation de la nécessité ou non d’un suivi médical renforcé et, si oui, en définir les modalités et le calendrier  identification de toutes les personnes ayant accompli les mêmes tâches potentiellement à risque et n’exerçant plus du fait de mutations internes ou externes ou de cessation d’activité  recherche de leurs nouvelles coordonnées pour les convier en médecine du travail du CHU pour information, documentation du questionnaire et mise en place du suivi post-exposition ou post-professionnel (*) (*)

Amiante au C.H.U. de Reims (*) (*) 22-23 septembre 2010 Amiante au C.H.U. de Reims QUESTIONNAIRE RELATIF AU PERSONNEL SUSCEPTIBLE D’ETRE, OU D’AVOIR ETE, EXPOSE AUX POUSSIERES D’AMIANTE Nom : ………………………………… Prénom : …………………………………….. Fonction actuelle : ………………….. Date d’entrée au CHU : ……………………. Différents postes occupés : …………………………………………………………………… . Avez-vous eu des activités directes sur ces matériaux ? Flocage ou calorifugeage : Oui Non Si oui : . Où principalement ? : …..……………………………………………………………... . Quand ? : ……………………………………………………………………………… . Combien de temps ? : ………………………………………………………………… . Avez-vous eu des activités directes sur ces matériaux ? Oui Non (simple environnement) Si oui : . Sciage . Percement . Manipulation Faux plafonds : Oui Non Si oui : . Où principalement ? : ..………………………………………………………………... . Quand ? : ……………………………………………………………………………… . Combien de temps ? : ………………………………………………………………… . Avez-vous eu des activités directes sur ces matériaux ? Oui Non (simple environnement) Si oui : . Sciage . Percement . Manipulation Autres matériaux : Oui Non . Dalles de sol . Enduits et projections . Entourage de poteaux . Matériaux coupe-feu . Joints . Plafond en panneaux collés ou vissés . Panneaux de cloison . Plaques sur murs . Conduits . Plaques de couverture Si oui : . Où principalement ? : ..………………………………………………………………... . Quand ? : ……………………………………………………………………………… . Combien de temps ? : ………………………………………………………………… . Avez-vous eu des activités directes sur ces matériaux ? Oui Non (simple environnement) Si oui : . Sciage . Percement . Manipulation (*) (*)

Amiante au C.H.U. de Reims 22-23 septembre 2010 Travail en partenariat : médecine du travail – DRH – Direction des services techniques  Circonstances d’exposition  section 3 : activités ou interventions sur des matériaux ou appareils susceptibles de libérer des fibres d’amiante : pose, dépose et découpe de joints, perçage de dalles, découpe de plaques, intervention sur flocage et calorifugeages, faux-plafonds, maintenance et entretien, …  Niveaux d’exposition  expositions faibles à intermédiaires : - exposition discontinue (section 3) - niveau d’exposition intermédiaire  0.1 f/ ml (VME)  Établissement de la liste des exposés  suivi médical renforcé  129 agents identifiés dont 102 en activité au CHU et 27 mutés ou retraités des ateliers de : - plomberie – chauffage : 26 - électricité : 29 - peinture – menuiserie : 33 - postes transversaux DST : 7 - service sécurité : 34 (*) (*)

22-23 septembre 2010 En conclusion  La traçabilité des expositions aux C.M.R. est un enjeu fort de la santé au travail  pour l’instauration d’un suivi médical adapté  et des mesures de prévention efficaces  Qui requiert  diverses compétences spécifiques et complémentaires : techniques, toxicologiques, médicales, …  l’investissement de chacun des acteurs concernés  une analyse et une synthèse de tous les éléments contributifs par …. … le médecin du travail (*) (*)