Histoire naturelle de l’infection par le VIH introduction aux infections opportunistes O. Bouchaud

Système immunitaire normal Protège l’organisme des agressions externes et internes notamment infectieuses Organes lymphoïdes : moelle osseuse, rate, ganglions, thymus, sites lymphoïdes (TD), … 2 mécanismes principaux/complémentaires Cellulaire : destruction des cellules malades/infectées Lymphocytes T, macrophages Récepteur de surface sur Ly T: CD4 ++, CD8 (Ly T killer), CD3 Humorale : production des Ac de « reconnaissance » ultérieure après 1er contact avec Ag  facilite la destruction cellulaire Lymphocytes B Ly T CD4 (= Ly T4 = T4) : rôle majeur de « coordination » entre les acteurs : Ly B, Ly T8, macrophages : CIBLE PRINCIPALE DU VIH

Cellules cibles du VIH : Cellules dendritiques, cellules de Langerhans, Macrophages, monocytes Lymphocytes T4 LCR Thymus Sang périphérique SNC Tissus génitaux Pool, CFD Liquide séminal Infection productrice Moelle osseuse Poumons Infection chronique Tissu lymphoïde Infection latente ou par un virus défectif GALT GALT Œil, autres organes ? Autres sites SRE/pools vasculaires ? D’après Cavert W et al. Science. 1998, 280(5 371) : 1865-6. Geijtenbeek T. Cell. 2000, 100 : 575-85. Pomerantz R. Clin Infect Dis. 2002, 39 : 91-7. 11

Effet cytopatthogène du VIH + lyse CD4 infectés par CD8 + déficit de régénération

TB, inf bactériennes

Diagnostic de l’infection à VIH chez l’adulte Quand proposer un test ? Sujet sensible ++ => empathie ! Councelling ++ / accord impératif 2 situations Dépistage volontaire Systématique : désir de savoir, don de sang, grossesse Orienté (situations à risques) : MST, professions exposées, conjoints de patients malades ou DCD du VIH Signes cliniques évocateurs

Signes cliniques évocateurs Infections opportunistes Découverte à un examen de signes d’alerte Candidose orale, herpès extensif, leucoplasie chevelue, prurigo, adénopathies, troubles des phanères : cheveux cassant/défrisés/fins… Amaigrissement Kaposi cutané Tableau compatible avec primo-infection Intérêt épidémiologique ++ Pas de signes spécifiques mais Sd grippal +/- neuro + contact à risque

comment rendre le test ? Étape capitale ++ Demande du temps Y compris si (-) Très déterminant pour la suite Demande du temps Cf councelling

Prise en charge des infections opportunistes

Pneumopathie à Pneumocystis carinii 6

Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome

Tuberculose 10

Pneumopathie à Mycobacterium tuberculosis 11

Tuberculose osseuse vertébrale Mal de Pott 12

BAAR en coloration de Ziehl 13

Candidoses oro-pharyngées 16

Œsophagite à Candida 17

Fond d’œil normal Rétinite à CMV 19

Cryptococcome cérébral 22

Cryptococcus neoformans var. neoformans, Encre de Chine Fuchsine sérum Cryptococcus neoformans var. neoformans, à partir de colonies muqueuses, présence d’une capsule 23

a et b LEMP typique IRM encéphalique Coupes axiales T2 TSE a et b LEMP typique IRM encéphalique Coupes axiales T2 TSE. Plage hyper intense de la substance blanche frontale droite, suivant les circonvolutions , sans effet de masse (a). Contrôle à 1 mois. Même coupe (b). Aggravation très rapide  des lésions qui progressent en tâche d'huile vers l'avant et l'arrière. c  LEMP atypique IRM encéphalique. Coupe Frontale  FLAIR. Lésions mal limitées en hyper signal de la substance blanche profonde et sous corticale. a b d c LEMP 26 F. Héran

Sarcome de Kaposi 31

Lymphome 33 SOMMAIRE

Gestion des effets secondaires des ARVs Initiation des ARVs hors champs des urgences Aucune justification à un arrêt de principe de ARVs si problème de santé aiguë Connaître les principaux effets secondaires « aiguës » des ARVs

Principaux effets secondaires cliniques Rash :  CMX / sulfamides névirapine, efavirenz Abacavir Risque de Sd de Lyell/Stevens Johnson Si décollement/atteinte muqueuse : arrêt Si étendu + T° 40 : à considérer Sinon : surveillance Neuropathie périph.: D4T, ddI, ddc Pas d’urgence mais arrêt Diarrhée : IP : Nelfinavir (Viracept), Lopinavir/r (Kalétra) Pancréatite : ddi

Principaux effets secondaires biologiques Anémie (aiguë « brutale », chronique): AZT Hépatite (ALT ++) D4T NVP, EFZ (IP) Acidose lactique: Tous D4T + ddI / grossesse