2ème Journée Formation CIDDIST/CDAG Organisée par le COREVIH LCA 13/09/2011 Amphithéâtre Gabriel Faivre Bâtiment de cardiologie Louis Mathieu CHU Nancy Brabois

Le secret médical, lannonce dun diagnostic grave: difficultés en CDAG/CIDDIST Cas clinique 1: Un homme de 22 ans, vient au CDAG /Ciddist faire un dépistage, nombreuses prises de risques homosexuelles depuis 1 an. Etudiant à Nancy depuis 4 ans, il na pas encore annoncé son homosexualité à son entourage. Le test Elisa est positif. Le test de Western blot effectué sur le même prélèvement est positif, avec présence dAC pour tous les marqueurs. Comment annoncez vous le résultat?

Le secret médical, lannonce dun diagnostic grave: difficultés en CDAG/CIDDIST Difficultés dannonce liées: à gravité du diagnostic, impact sur vie sociale, familiale… au stress du soignant (depuis trithérapie, un peu plus facile mais…) au stress du patient (connaissances, situation familiale…) Situation la plus défavorable: Soignant angoissé majore lanxiété du patient Seul facteur modifiable: stress du soignant => améliorer les conditions dannonce: heures ouvrables, présence de léquipe pluridisciplinaire nécessaire à la prise en charge (psychologue et/ou psychiatre, médecin spécialiste VIH, assistante sociale…) Solution? Résultats rendus sur RDV, counseling… « Diagnostic grave: quelque chose quun soignant ne veut pas dire à un patient qui ne veut pas lentendre »

Le secret médical, lannonce dun diagnostic grave: difficultés en CDAG/CIDDIST Cas clinique 2: Une femme de 28 ans, arrive au CDAG/CIDDIST pour faire un dépistage suite à AEV (rupture de préservatif) il y a moins de 48h, Partenaire dont elle connaît le nom, le numéro de téléphone, et qui lui a dit en la quittant après avoir réalisé que le préservatif était déchiré, quelle devait « consulter » parce qu « il avait quelque chose », quil était suivi au Chu de Strasbourg. Il ne lui répondra plus jamais au téléphone pour dautres renseignements. La femme est obèse et prend un traitement anti épileptique. Quelle est votre prise en charge?

Le secret médical, lannonce dun diagnostic grave: difficultés en CDAG/CIDDIST Cas clinique 2: éléments de réflexion Avons-nous le droit dappeler le partenaire pour avoir les coordonnées de son médecin à Strasbourg? Avons-nous le droit dappeler le service des maladies infectieuses au Chu de Strasbourg pour parler à un médecin, expliquer le cas et essayer davoir des renseignements? On met Kit TPE et on vaccine contre VHB, la patiente nétant pas protégée? On met le Kit TPE on vaccine contre VHB et on fait des Ig, la patiente nétant pas protégée?

Le secret médical, lannonce dun diagnostic grave: difficultés en CDAG/CIDDIST Cas clinique 3: Un couple arrive au CDAG, pour faire un dépistage suite à une rupture de préservatif la veille. Ils ne se connaissent pas. Tous les 2 ont pris des risques antérieurs. On leur explique la possibilité de prise en charge pour un AES. Les 2 acceptent les sérologies en urgence. Les 2 sont daccord pour revenir chercher leurs résultats dans 2 heures. Les 2 savent qun traitement pourra être prescrit en cas de sérologie positive chez le partenaire. Un des tests Elisa est +. Et celui qui a le test + ne vient pas. Quelle est votre prise en charge?

Le secret médical, lannonce dun diagnostic grave: difficultés en CDAG/CIDDIST Cas clinique 3: éléments de réflexion La « personne exposée » doit bénéficier dun TPE. Mais comment le prescrire sans enfreindre le secret médical pour le partenaire?

Le secret médical, lannonce dun diagnostic grave: difficultés en CDAG/CIDDIST Cas clinique 4: Un jeune maçon tombe dun échafaudage sur son lieu de travail. Il présente de multiples fractures ouvertes. Ses collègues lui apportent les premiers secours jusquà larrivée du SAMU. Il est transporté en urgence au bloc pour une fracture de la rate. Au cours de lintervention Le chirurgien se coupe. Il déclare un AES. Les sérologies VIH, VHC et marqueurs VHB sont faites au blessé. Sérologies VIH et VHC positives. Le patient meurt. Pas de médecin traitant identifié. Pas dautre contact que la compagne quil a depuis 2 mois, et qui ne connaît pas les antécédents de son ami. Quelle prise en charge?

Le secret médical, lannonce dun diagnostic grave: difficultés en CDAG/CIDDIST Cas clinique 4: éléments de réflexion Pour le chirurgien: on donne KIT antirétroviral et on surveille évolution des sérologies. Pour la compagne? Pour les collègues?... qui ont géré les premiers soins…qui navaient pas de gants, et qui ont sûrement des mains abîmées. Avait on le droit de faire les sérologies au patient? Si AES lors autopsie, lors dune toilette mortuaire, a ton le droit de faire les sérologies? Pas de problème si don dorgane (sérologies et PCR obligatoires), mais dans les autres cas? Et si résultat positif, CAT entourage?

Le secret médical, lannonce dun diagnostic grave: difficultés en CDAG/CIDDIST Cas clinique 5: Une jeune fille a secouru une personne victime dun malaise sur la voie publique. Elle a appelé le Samu. Elle ne connaît pas le nom de la personne. La secouriste arrive 4 heures plus tard au CDAG. Elle veut faire un dépistage, car contact avec sang de la patiente pendant plus de 15 mn sur ses mains qui présentent des plaies multiples et récentes. Quelle est votre prise en charge?

Le secret médical, lannonce dun diagnostic grave: difficultés en CDAG/CIDDIST Cas clinique 5: éléments de réflexion A-t-on le droit de « pister » la patiente source pour lui faire réaliser des sérologies et éviter ainsi à la jeune secouriste de subir un traitement de 28 jours qu elle ne supporte pas?

Le secret médical, lannonce dun diagnostic grave: difficultés en CDAG/CIDDIST Cas clinique 6: Un homme consulte au CDAG, en raison dun rupture de préservatif lors dun rapport homosexuel. Il a été au SAU la veille. Il a reçu le Kit durgence. Il a appris par des amis que son partenaire était séropositif, suivi dans notre service. Il a le nom du patient. Mais le patient ne laccompagne pas. Vous connaissez ce patient source. Vous savez que le TPE donné au SAU est inefficace. Il faudrait changer au plus vite le traitement. Comment prenez vous en charge ce patient?

Le secret médical, lannonce dun diagnostic grave: difficultés en CDAG/CIDDIST Cas clinique 7: Garçon de 17 ans rencontre ponctuelle avec partenaire plus âgé: RSNP. 24H plus tard, inquiétude +++; il se décide daller aux Urgences de lhôpital local le plus proche de son domicile. Le médecin qui le prend en charge narrive pas à le convaincre de prendre le traitement durgence, car le jeune na pas annoncé son homosexualité à ses parents, et décide de ne laisser aucune trace de tarification de médicaments… Le médecin fait intervenir la police, qui arrive au domicile des parents, où se trouve la mère. La mère est mise au courant de tout dans lurgence Le fils aura son TPE. Que pensez vous de lattitude du médecin?