L’HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE

1 DEFINITION c’est une tumeur d’origine bénigne qui se développe au sein de la prostate qui est une glande sexuelle secondaire, située sur le carrefour urogénital au dessous de la vessie

MALADIES DE LA PROSTATE                                                                                                                                                          

C’est un obstacle qui se développe dans la portion de la prostate entourant l'urètre (zone de transition) et est habituellement composé de deux lobes latéraux, et s'y adjoint, dans un certain nombre de cas, la formation d'un lobe médian qui fait protrusion dans la lumière vésicale.

fréquence augmente avec l’âge évolution naturelle: 2 conséquences = obstruction et irritation vésicale pathologie fonctionnelle mais pouvant engager le pronostic fonctionnel et / ou vital du patient

2 / DIAGNOSTIQUE CLINIQUE: Le diagnostic de l’HBP est relativement facile à poser. Il repose sur un interrogatoire détaillé et sur l’examen clinique: L’INTERROGATOIRE: Les troubles urinaires irritatifs sont dus à une irritation de la vessie. Très gênants pour le patient, ils constituent souvent le premier motif de consultation. La pollakiurie, caractérisée par un besoin fréquent d’uriner, notamment la nuit, est le symptôme irritatif le plus fréquent, suivi du besoin soudain et irrépressible d’uriner ( impériosité mictionnelle). Les troubles mictionnels obstructifs, dus à un rétrécissement de la lumière de l’urètre, se traduisent par des difficultés à uriner: La dysurie est à l’origine d’une diminution de la force du jet mictionnel. La sensation de vidange incomplète de la vessie et l'apparition de gouttes retardataires.

L’examen clinique Le TR: permet d’apprécier la taille et la consistance de la prostate La palpation abdominale et des fosses lombaires , à la recherche de globe vésical ou de gros reins. Examen des organes génitaux externes (orchiépididymite)

Biologie: PSA, Iono, créatinine,ECBU Imagerie: DIAGNOSTIQUE PARACLINIQUE: peu d ’intérêt Dc mais recherche de cplct°et bilan préthérapeutique Biologie: PSA, Iono, créatinine,ECBU Imagerie: Echo: (vessie pleine) rénovésicale (parenchyme rénal, paroi vésicale,diverticule, calcul,résidu PM…). prostatique transrectale. Débimétrie: DYSURIE ==> courbe irrégulière, durée de miction allongée...

COMPLICATIONS de l ’HBP: -RAU: spontanée ou déclenchée (infections, médicaments…) -Infections: - non fébrile (cystites itératives /mauvaise vidange vésicale) - fébrile (prostatite aigue avec ou sans septicémie…) -Lithiase vésicale: de stase, svt infectée, => hématurie et majore la dysurie, +++ traitement chirurgical -Hématurie: (rupture de vaisseau dilaté de la muqueuse de l’urètre) ==> exploration vésicale etrénale - Retentissement vésical et rénal: rétention chronique avec vessie acontractile (miction par regorgement) Insuffisance rénale chronique avec dilatation bilatérale des CPC

TRAITEMENT: Traitement médical. en cas de troubles mictionnels en rapport avec une HBP non compliquée. - alpha-bloquants: relâchent le col vésical (sphincter lisse), si signes obstructifs (XATRAL,MECIR, OMIX ,Omexel, ZOXAN). Effets secondaires: hypotension orthostatique +++ , éjaculation rétrograde). CI: coronarien sévère, sténose carotidienne bilatérale serrée. - inhibiteurs de la 5-&-réductase: diminue le volume prostatique, le PSA diminue de moitié. Effets secondaires impuissance et diminution de la libido. (AVODART, CHIBROPROSCAR) - extraits de plantes: importance de l ’effet placebo, action antioedemateuse et antiandrogénique…(TADENAN, PERMIXON)

Traitement de la rétention aigue d’urine Drainage des urine par sondage vésical trans-urétral ou par ponction cathétérisme sus pubien, associer a un traitement médical alpha-bloquant. Le sevrage de sonde se fera après 48 H.

Traitement chirurgical BUT: Supprimer l’obstacle. - Adénomectomie (taille vésicale) - RTUP: voie endoscopique - Moyens instrumentaux (Stent prostatique / sonde a demeur) Indications: - échec des traitements médicaux à 3 mois - RAU non médicamenteuse - I.R. obstructive - lithiase vésicale - infection urinaire à répétition ou hématurie récidivante

RESECTION TRANS URETRAL DE PROSTATE OU RTUP: Méthode de référence dans le traitement de l’HBP L’urologue introduit un endoscope dans l’urètre pour visualiser la prostate puis il enlève de petits copeaux de tissu prostatique obstructif qui sont ensuite évacués et analysés en laboratoire. L’intervention se déroule sous anesthésie péridurale ou générale et nécessite une hospitalisation de 4 à 6 jours .

La technique consiste à énucléer le tissu adénomateux en masse. ADENOMECTOMIE PROSTATIQUE PAR TAILLE VESICALE: technique destinée au adénomes de volume >60cc La technique consiste à énucléer le tissu adénomateux en masse. A cet effet, le chirurgien pratique une incision de quelques centimètres au-dessus du pubis. Pour procéder à l’ablation de l’adénome, il accède à la prostate en passant par la vessie ou en incisant la capsule prostatique qui entoure la prostate. L’opération est pratiquée sous anesthésie générale et nécessite une hospitalisation de 7 à 10 jours. La vessie est drainée en fin d’intervention par une sonde double courant parfois associée a une cystostomie.

Nouveaux moyens thérapeutiques mini invasifs: Résection au LASER Vaporisation LASER Electro vaporisation Bipolaire Radiofréquence (TUNA) Prothèse intarprostatique

ROLE DE L’INFIRMIERE EN PRE ET POST OPERATOIRE

PHASE PREOPERATOIRE PREPATION DU DOSSIER La veille Récupérer carte d’entrée et fiche de consentement et de personne de confiance Préparation du dossier Vérifier les examens demandes par urologues et anesthésiste ecbu en systématique doit être négatif si ce n’est pas le cas le patient est mis sous antibiotiques avant intervention

Vérifier que la consultation anesthésie a bien été effectuée et avoir les examens Bilan sanguin :IONO SANG NFS PLAQUETTES TP TCA GROUPE RAI AVEC DEUX DETERMINATIONS RP ET ECG si demandes

PREPARATION DU PATIENT Accueil du patient présentation chambre et déroulement de la journée Recueil de données vérification du traitement, du devenir vérification que le patient sait bien le type d’intervention et le type d’anesthésie qu’il va avoir a t-il eu les notices explicatives fiches de l’AFU permettre au patient d’exprimer ses angoisses et essayer d’y répondre au mieux

Par exemple peur de l’anesthésie de ne pas se réveiller mais aussi par rapport a la pathologie l’intervention entraîne une éjaculation rétrograde mais pas d’impuissance , cette intervention entraîne aussi une stérilité RTU/Pas de champs opératoire intervention par les voies naturelles ADENOMECTOMIE/Champ opératoire abdominal, pubis Douche Bétadine sauf si allergie iode Prise de la prémédication A jeun 0h

J0 PHASE PRE OPERATOIRE PREPARATION DU PATIENT Réveiller le patient en fonction de l’heure de passage au bloc Prendre constantes (pouls ta, température) Faire prendre douche Bétadine Faire mettre tenue préopératoire (casaque chausson) Pendant que le patient est à la douche réfection du lit identification du lit, mettre potence sur le lit pour perfusion

a son retour de la douche Vérifier qu’il ai bien retiré bijoux, prothèse de tout genre Faire uriner le patient Donner la prémédication en fonction de l’heure de passage bien lui expliqué qu’à partir de ce moment là n’a plus le droit de se lever risque de chute Vérifier que le patient ait bien son bracelet d’identification au bras droit

VERIFICATION ULTIME DU DOSSIER La vérification du dossier est de notre responsabilité! Remplir la feuille inter service et la signer (doit être aussi signée par as du secteur) Le patient part au bloc sur appel soit avec équipe de brancardage ou as du service

PENDANT QUE LE PATIENT EST AU BLOC Ménage et aération de la chambre mettre pied a perfusion 4 branches et solide barboteur o2 et manomètre 2 bocaux de 3l (type bocaux de diurèse) Poches chlorées de 3l

J0 RETOUR DE BLOC INSATALLLATION DU PATIENT Arrive dans son lit après un passage en salle de réveil Rassurer le patient et lui expliquer son matériel si est bien réveillé Évaluer la douleur si rachi anesthésie lui expliquer qu’il va récupérer la sensations de ses jambes et cuisses progressivement et surtout qu’il doit rester coucher(surveillance récupération mobilitée ,sensibilitée)

Le patient est porteur pour la rtu 1 cathéter périphérique 1 sonde O2 ou non 1 sonde vésicale à double courant + un système de lavage continu + 1 poche de recueil de 3l ( savoir des le retour ou en est le patient par rapport a son bilan entrées sortie pour son lavage

Le patient est porteur pour l adenomectomie: -d’un ktp -de lunettes a oxygène -d une sonde vésicale a double courant(idem rtup) -+/- d une cystostomie -d un redon -d’ un pansement de cystotomie(agrafes)

PRISE EN CHARGE DES PRESCRIPTIONS MEDICALES de l’anesthésiste On retrouve dans le dossier la feuille du déroulement interventionnel va nous permettre de programmer les prescriptions la feuille de prescription pour Réanimation ( quantité de solutés durée ..) O2 Antalgiques ou en flash ou en seringue électrique Anticoagulants Antibiotiques si nécessaires Reprise alimentation

Type d’intervention et poids de l’adénome Type de matériel - DU CHIRURGIEN Type d’intervention et poids de l’adénome Type de matériel Consignes post opératoire Ablation du lavage des que possible Ablation de la sonde vésicale le lendemain de l’arret du lavage

SOINS A J0 Prise des constantes du patient des son arrivée dans sa chambres: TA pouls prise toutes les ½ heures pendant 3h puis toutes les 3h jusqu’au lendemain Pourquoi? Car au cours de l’intervention risque de perforation sous péritonéale qui peut entraîner la chute de la ta; état de choc (risque lié a l opération)

RISQUE HÉMORRAGIQUE La prise de tension et poult permet aussi de détecter un problème hémorragique qui peut avoir eu lieu au bloc mais qui ne se répercutera que plusieurs heures après Surveillance des urines en sachant que l’hématurie est quasi permanente Hématurie importante CHUTE DE TA ETAT CHOC(sueur pâleur tachycardie hypo ta, douleurs Abdo) (TRANSFUSION, d ou les gpes et rai)

Il faut que le lavage soit rapide dans les premières heures sans interruption bien surveiller le débit qu’il soit le même en haut qu’en bas Attention a un abdomen qui devient tendu ou douloureux Dysfonctionnement de la sonde ( le lavage passe mais ne revient pas ce qui entraîne une diurèse négative) la sonde peut être bouchée par un copeau de prostate ou un caillot; le lavage et les urines ne peuvent donc pas s’évacuer

RISQUE LIÉE A L ANESTHÉSIE Surveillance de la conscience (patient reveillable) Si rachi anesthesie/sensibilité,motricité,cephalées? nausées?

Que faire? Dans les 2 cas il faut procéder a un decaillotage stérile qui consiste a injecter à la seringue de 60ml du sérum physiologique stérile et à retirer liquide+ caillots ou copeaux La manœuvre doit être effectué plusieurs fois jusqu’à ce que la sonde soit perméable

Cela peut aussi être signe d’un perforation cité plus haut Surveillance de la diurèse est primordiale faire bilan des entrées sorties niveau de la sonde les entrées doivent être < ou = aux sorties sinon il y a un problème (cf. sonde bouche , pb de perforation, ) surveillance locale petites toilettes stériles fréquentes car urethrorragie fréquente(risque hémorragique)

Risque infectieux Surveillance de la température risque de bactériémie et choc septique(et du poult) Surveillance de tous le matériel(orifice ktp, psmt, redon pour adenomectomie)

Surveillance température et faire ecbu si persistance la température (hemoc si temp sup a 38.5 deg) Application des antibiotiques si le patient était déjà traité

Risque de douleurs Effectuer une évaluation de la douleur en systematique (eva) la noter sur actipidos Application des traitements antalgiques, surveillance de leur efficacité (et de leur tolérance)

anxiete Risque d anxiété du patient lié a l opération, au matériel; il faudra donc rassurer le patient sur le matériel et sur les suites opératoires (risque d incontinence, streilite et éjaculation rétrograde)

J1 POST OPERATOIRE Bilan sanguin sur prescription :NFS ,iono Arrêt réanimation sur prescription médicale le patient doit boire 2 l lever au fauteuil pour favoriser l’autonomie et diminuer les risques thromboemboliques (application de la pm d hbpm) Alimentation normale pour la rtu p et attente consignes chir pour adenomectomie Soins de sonde biquotidiens(eau savon,compresses) Débit du lavage en fonction de l’hématurie

Bien transcrire cela au niveau du diagramme d’actipidos concernant les bilans mais aussi signaler tout problème niveau des transmissions ciblées. Avec l anesthésiste; contrôler le bilan sanguin (marqueur infectieux, fonction rénale, anémie?) et réorganiser les nouvelles prescriptions.

LES JOURS SUIVANTS Débit du lavage en fonction de l’hématurie Le patient peut présenter des contractions vésicales a type de poussées sur sonde qui sont douloureuses (mise en place d’un ttt a base de driptane par le chirurgien ) Quand le lavage revient clair et après avoir diminue le débit a type de rincette mis en place d’un Fosset pour arrêter le lavage

le lendemain de l arrêt du lavage ablation de la sonde vésicale pour la rtu de prostate L ablation de la sonde se fera plus tard pour l adenomectomie par incision vesicale ( les premières mictions peuvent être douloureuses: sensations de brûlures, présence d’un peu de sang et souvent pollakiurie. en prévenir le patient)

Suivi de la cicatrisation de la plaie de l adenomectomie(protocole betadinée toute les 48h) Evaluation de la récupération de l autonomie du patient (et éventuellement suivi de convalescence)

POUR LA RTU LA SORTIE sortie a j4 j5, le lendemain de l’ablation de la sonde conseiller au patient de bien boire ecbu de contrôle 15 j après la sortie Consultation urologique 1 mois après la sortie avec débitmètre pour vérification du jet

Pour l adenomectomie la sortie Le patient peut être ré hospitaliser pour chute d’escarres et cela environ 10j âpres la sortie Sortie a J10 avec ordonnance d’ablation agrafes si besoin ou pansement Rdv en consultation 1 mois âpres pour résultats histologiques ecbu demandé 15j après la sortie arrêt de travail 15j environs

Rapport sexuels a proscrire pendant 4 semaines post op Apres activité sexuelle normale Conseiller au patient de bien boire 2 l d’eau par jour