Cytomegalovirus humain (CMVH) 40 à 60% de la population est infectée (prévalence 30-90%) Pathogène opportuniste majeur en cas d’immunodépression Sida Greffés ≈ 4800 greffes/an, 10- 30% d’infections actives à CMV Femmes enceintes 0, 64% des naissances -> 11% symptomatiques Cible vaccinale prioritaire Traitement antiviral préventif ou curatif

Le Cytomegalovirus (CMV) Famille des Herpesviridae Sous famille des beta herpesvirinae Persiste sous forme latente après la primo-infection Le génome le plus long de tous les herpès virus Se multiplie lentement en culture cellulaire Tropisme pour les cellules épithéliales et fibroblastiques et pour les cellules souches hématopoiétiques

Physiopathologie de l ’infection à CMV Transfusion Allogreffe Transmission aéropharyngée sexuelle mère-enfant PRIMO-INFECTION Virémie Dissémination aux organes cible (Tissus glandulaires) Excrétion virale : larmes salive urines sperme sécrétions cervicales LATENCE REINFECTION Sang, greffon Stimulation allogénique immunodépression cellulaire REACTIVATION Cellules endothéliales Moëlle Monocytes

Dissémination sanguine du CMV

Pouvoir pathogène Pas de traitement* Traitement Préventif et Curatif Femmes enceintes Infection congénitale Primo-infection maternelle Transmission 32% vs 1,4% Infection à VIH <100 CD4 Rétinite Encéphalite Colite… 80% Transplantation Pneumopathie Colites… Greffe d’organe : D+/R- Greffe de CSH : R+ Rejet Infections Lymphomes, leucémies Déficits immunitaires congénitaux MICI Femmes enceintes : Revue et méta-analyse de Kenneson et Cannon (CDC) Rev med Virol, 2007 Pb : Diagnostic et pronostic Pb : Diagnostic, pronostic, et surveillance thérapeutique

Marqueurs diagnostiques Sérologie = Diagnostic indirect statut sérologique IgG (ELISA) Donneurs sang, organe Primo-infection : Séroconversion ou IgM Femmes enceintes (Immunocapture) Diagnostic direct = Détection du virus ou de ses constituants Infection active +/-Syndrome CMV (fièvre, leuconeutropénie) Marqueurs sanguins d ’infection active (Virémie,Antigénémie, ADNémie, ARNémie) Atteinte d’un organe : maladie à CMV examen direct, PCR, Culture sur prélèvements locaux (LBA, LCR, biopsies digestives…) + examen anatomopathologique Recherche d’une dissémination sanguine

Outils du Diagnostic direct Technique Prélèvement Sensibilité Quantification virale Examen cytologique Examen direct Tissus + Non Culture Classique 7-21 jours Liquides biologiques Leucocytes ++ Conservation des souches Rapide (Immunofluorescence ou immunocytochimie) 24-48 h Semi-quantitatif Antigénémie pp65 Quantitatif PCR Plasma +++ Qualitative Ou quantitative Selon méthode Les méthodes permettant de détecter la dissémination virale sont : la recherche de virémie, l’antigénémie et la recherche qualitative ou quantitative du génome viral Expliquer ici la différence entre les différents types de pvt plasma versus leucocytes ou sang total

Méthodes de quantification du CMV dans le sang Non Moléculaires Moléculaires Antigénémie pp65 Nb de Cellules pp65 + / 2.105 leucocytes Délai de réponse : 2h Contrainte de prélèvement Adapté aux petites séries PCR Conventionnelle Peu utilisée PCR en temps réel Trousses commerciales PCR artisanales Délai de réponse : 24h - 8jours Leucocytes/sang total/sérum ou plasma Adaptée aux grandes séries Pour suivre l’évolution de la dissémination virale on peut être amené à quantifier le virus dans le sang 1/3 Ag 2/3 PCR parmi les labos de CHU en France (enquête CNR) La majorité des laboratoires utilisent actuellement des PCRs artisanales, d’où un défaut de standardisation des résultats

Difficultés d’interprétation d’un résultat de charge virale Méthodes sensibles Seuil théorique 10-100 copies/réaction Plasma/sérum : Signe l’infection active Leucocytes/sang total : Pourraient détecter l’infection latente ? Peu vraisemblable en pratique Seuil clinique 400-1000 copies/ml A vérifier pour chaque méthode Méthodes variées Régions du génome différentes Extractions différentes Type d’échantillon différent Méthodes artisanales et trousses standardisées Je n’aborderai pas les méthodes semi-quantitatives culture, hybridation, ADN ou détection des ARNs messagers tardifs qui ne sont plus utilisées en pratique. Pas de standard universel OMS Difficulté de comparaison des techniques

Evolution des marqueurs sanguins au cours de l ’infection active Virémie Antigénémie ADNémie t

Dynamique de la réplication virale Emery, J exp. Med. , 1999; J. clin Dynamique de la réplication virale Emery, J exp.Med., 1999; J. clin. Virol, 2001 Copies/ml Cinétique virale au cours d ’une infection à CMV non traitée: temps de doublement de la population 1 à 2 jours (VIH, greffe) Décroissance virale sous traitement : 1/2 vie 1 à 2 jours 200copies/ml Décroissance de la charge virale en dessous du seuil de détection (200copies/ml de sang) en 21 jours sous traitement 21j T Traitement

Surveillance de l’infection à CMV au cours du sida > 90% de séropositifs = peu d’intérêt du statut sérologique <100 CD4 Charge virale : surveillance de la dissémination sanguine du CMV => Risque de maladie à CMV => Difficulté de définir un seuil pour débuter un traitement en l’absence de signes de localisation : c’est l’évolution de la charge virale qui guide la décision

Surveillance de l’infection à CMV après transplantation IgG : Statut sérologique du donneur et du receveur => Risque Charge virale : Surveillance de la dissémination sanguine du virus => Risque de survenue d’un rejet de greffe ou d’une GVH => Risque de maladie à CMV => Décision thérapeutique

Quelle méthode choisir et quels seuils utiliser ? Antigénémie pp65 ? ADNémie /PCR en temps réel ? Corrélation ? Greffe de rein/foie : Seuil thérapeutique à 50 cellules pp65 <=> 4log/ml de sang total (Mengelle et al., 2003, 2004) 1 cellule pp65≈1000-5000 copies/ml de sang total La progression de la charge virale est là encore un élément d’orientation La fréquence de surveillance et les techniques varient d’un laboratoire à l’autre Problème de seuil lorsqu’on change de PCR le seuil correspondant à 50 cellules varie de 3,8 à 5 log

Après greffe de Cellules Souches Hématopoiétiques Décision thérapeutique précoce en raison du risque de pneumopathie à CMV et de GVH Dès la première antigénémie Difficulté pour déterminer un seuil de CV (méthode plus sensible que l’antigénémie) => Attitudes différentes selon les équipes 1ère PCR positive ? > 400-1000 copies/ml de sang total ? 10 000? 100 000 copies????

Evolution de la charge virale circulante sous traitement Disparition de l’antigénémie en 10 à 15 jours (rebond possible) Négativation de la PCR en 15-21 jours Demi-vie de décroissance : 1,5 à 2 jours sous traitement efficace Valeur prédictive de la pente de décroissance ? Le temps nécessaire pour diminuer de moitié la quantité de CMV mesurée dans le sang est de 1,5 à 2 jours selon les patients. La décroissance est modifiée par l’apparition de souches résistantes au traitement. Vrai pour les patients infectés par le VIH et pour les patients transplantés Exemples : Patients 1 et 2 : pas de récurrence ; Patients 3 et 4 : récurrences 52 patients prophylaxie par GCV oral ou IV 12sem Premier épisode de maladie à CMV (syndrome CMV et/ou atteinte d’un organe) : surveillance virologique rapprochée (hebdomadaire) Cependant récurrence n’est pas synonyme de résistance (Boivin 2001 : 1/12) Récurrence? Résistance? Emery et al., 2001, Humar et al.,2002