Néphrologie pédiatrique

Prise en charge des cathéters centraux

Cathéters pour hémodialyse à usage pédiatrique Le plus petit cathéter chronique ont un calibre de 8F (2,6 mm) Difficultés techniques à obtenir une lumière <1mm de diamètre dans du silicone Le cathéter Kimal actuellement disponible a l’inconvénient d’être trop souple : difficile à poser :plicatures et torsions fréquentes Pour les plus grands PermCath Quinton adulte 5,9x 3,3 mm 3 longueurs 36, 40, 45 cm

complications Infection Dysfonction Thrombose

Infection Les taux de bactériémie rapportés 0,7 à 1,4/100 patient:mois 0,92 cas pour 1 000 séances de dialyse Dans 20 à 50 % des cas, l’infection de l’accès vasculaire s’accompagne d’une bactériémie taux d’infection du site d’accès vasculaire sans bactériémie de 9,5/100 patients-année Facteurs de risque: antécédent d’infection bactérienne utilisation de cathéters de dialyse traitement immunosuppresseur associé sexe féminin hygiène médiocre ferritinémie moyenne basse

Infection: germes Bactériémies: 60 % CG-positif (Staphylococcus aureus ou S. epidermidis) 40 % BG-négatif(Escherichia coli) Portage nasal de S. aureus fréquent (32-82 % des hémodialysés chroniques) En France, une étude sur 429 patients retrouvait un antécédent de portage de bactérie multi-résistante aux antibiotiques chez 24 patients (5,6 %)

Infection: origine Pénétration de la flore cutanée dans l’espace sous cutané ou le secteur vasculaire Manuportage à partir de l’environnement (surfaces, objets…) ou de patients infectés (rupture des règles d’hygiène lors de la manipulation de l’abord vasculaire) Conséquence d’une bactériémie d’une autre origine; dans ce cas, l’accès vasculaire constitue un relais pour une nouvelle bactériémie ou une localisation secondaire L’incidence des infections est moindre avec les cathéters tunnellisés. La voie fémorale expose plus au risque infectieux que l’abord cave supérieur.

Infection: prévention Dépistage systématique d’un portage nasal chronique de staphylocoque doré avant la pose puis régulièrement (chaque mois): traitement par pommade mupirocine (Bactroban®) Nettoyage et désinfection par chlorhexidine de l’orifice cutané Pansement sec Arrimage solide du cathéter au thorax ( risque d’arrachage chez les petits) Inspection et recherche d’infection locale Ablation KT à discuter si levure, staphylocoque aureus ou pyocyanique, septicémie non contrôlée ou récidivante

Infection: verrous Pas de consensus Héparine 250 à 1000 UI/ml voire héparine pure à 5000 UI/ml Verrous préventifs des infections Héparine + vancomycine à dose faible juste au-dessus de la CMI( 25µg/ml) Héparine + vanco+ ciflox

Indication changement KTC En deux temps: Infection cf. Suppuration du manchon En un temps Exteriorisation du manchon

Pansement KTC Mise en place d’un protocole avec feuille de surveillance de la frequence des pansement de KT et de l’etat local. Mise en place des protocoles de réalisation des pansements Le pansement doit être refait une à trois fois par semaine. L’enfant peut prendre une douche avec le cathéter protégé par un sac plastique, mais les bains ne sont pas possible. En cas de pansement mouillé ou d’apparition de sang dans la partie transparente du cathéter, il faut venir à l’hôpital pour refaire les soins