Vaccination et Maladies Auto-immunes Pr MM KA UFR SANTE/ Université de Thiès

Position du Problème Sujets atteints de MAI ont un risque élevé d’infections Principale cause de mortalité: PR , LES Cause: Immunodépression d’origine multifactorielle Mécanisme intrinsèque de la maladie immunologique Traitements immunosuppresseurs Dénutrition Insuffisance rénale compliquant la maladie

Les types de MAI Les MAI spécifiques d’organe Pathologies confinées à un organe Possibilité d’association Les MAI non spécifiques d’organe Multisystémiques ou maladies de système Pathologies désignées par le terme de connectivites ou collagénose. Ces termes ne sont pas appropriés parce que faisant allusion au tissu conjonctif qui n’est pas lésé dans ces situations , même s’il reste fréquemment utilisé.

Position du Problème Certaines de ces infections peuvent être évitées, ou leur gravité diminuée, par une vaccination préalable.

Vaccination et MAI Contexte d’augmentation : Coïncidences possibles Des vaccinations De la prévalence des MAI Coïncidences possibles Interactions potentielles Débat sur le risque de développement des MAI avec vaccins

Vaccination et MAI Questions sur Problème de sécurité Le risque de développement des MAI avec vaccins Le risque d’aggravation Problème d’efficacité

L’auto-immunité physiologique Phénomène naturel qui correspond à une tolérance du système immunitaire : Lymphocytes B auto-réactifs qui répondent à des Anticorps naturels de faible affinité. Elimination des clones auto-réactifs et des auto-anticorps Le système du complément est un groupe de 35 protéines connues du sérum, faisant partie de l'immunité innée. 12 de ces protéines sont directement impliquées dans les mécanismes d'élimination des pathogènes, les autres régulent finement l'activité des premières afin d'éviter une réaction auto-immune. Il y a trois voies biochimiques qui activent le système du complément : la voie classique du complément, la voie alterne du complément et la voie des lectines liant les résidus mannose des membranes bactériennes. Le complément peut s'activer en l'absence d'anticorps, dans le cas de la voie alterne et de la voie des lectines, c'est pour cela qu'il est classiquement considéré comme faisant partie de l'immunité innée. Néanmoins, la voie dite classique d'activation débute par la reconnaissance d'anticorps et fait à ce titre partie de l‘immunité acquise (dite aussi adaptative

L’auto-immunité pathologique Défaillance du système de régulation de l’auto-immunité physiologique, par: Soit une prolifération de lymphocytes B auto-agressifs, Soit par la prolifération de lymphocytes T auto-agressifs de forte affinité Rupture des mécanismes de tolérance du système immunitaire. Alors… Apparition de maladies auto-immunes Le système du complément est un groupe de 35 protéines connues du sérum, faisant partie de l'immunité innée. 12 de ces protéines sont directement impliquées dans les mécanismes d'élimination des pathogènes, les autres régulent finement l'activité des premières afin d'éviter une réaction auto-immune. Il y a trois voies biochimiques qui activent le système du complément : la voie classique du complément, la voie alterne du complément et la voie des lectines liant les résidus mannose des membranes bactériennes. Le complément peut s'activer en l'absence d'anticorps, dans le cas de la voie alterne et de la voie des lectines, c'est pour cela qu'il est classiquement considéré comme faisant partie de l'immunité innée. Néanmoins, la voie dite classique d'activation débute par la reconnaissance d'anticorps et fait à ce titre partie de l‘immunité acquise (dite aussi adaptative

FACTEURS DECLENCHANTS   Facteurs génétiques sont corroborés par plusieurs arguments : Plusieurs MAI peuvent toucher la même famille Transmission autosomique dominante de MAI intéressant plusieurs glandes endocrines Fréquence des associations à des groupes d’histocompatibilité HLA La contribution génétique implique presque toujours de multiples gènes.

Chromosome Loci and Genes Associated with SLE. Figure 2. Chromosome Loci and Genes Associated with SLE. The approximate locations on the chromosomes of the genes associated with SLE are depicted. The genes are divided into six categories according to the main known function of the gene. Each category is represented by a different color on the 22 autosomal chromosomes and 2 sex chromosomes. An additional category (gray) includes genes that do not belong in these functional groups. Chromosome loci with orange bars on both sides indicate large SLE-associated loci. IFN denotes interferon. Tsokos GC. N Engl J Med 2011;365:2110-2121.

Facteurs de l’environnement des facteurs psychologiques Les hormones : La plus forte prévalence de ces affections chez la femme (en moyenne 8 femmes pour 2 hommes La plupart de ces maladies débutent à l’âge d’aptitude à la procréation Les infections : expression de molécules de co-stimulation Des médicaments peuvent induire une série de réponses immunitaires Les rayons ultraviolets: aggravation de phénomènes auto-immuns (LES) préexistants

Vaccination et Maladies Auto-immunes Les vaccinations peuvent-elles déclencher une maladie auto-immune ?

Vaccination et Maladies Auto-immunes En théorie 1 : Mimétisme moléculaire: Similarité antigénique entre les molécules microbiennes et les Ag du soi Vraisemblable Guillain Barré : Infection à Campylobacter jejuni RAA

Vaccination et Maladies Auto-immunes En theorie 2: Activation collatérale ; par un vaccin Exposition d’Auto-Antigène auparavant inaccessible au système immunitaire Activation de lymphocytes autoréactifs par la production de cytokines

Vaccination et Maladies Auto-immunes Etudes épidemiocliniques: Enormément de « case reports » Sans grande valeur scientifique d’imputabilité En général sans confirmation ultérieure

Vaccination et Maladies Auto-immunes Etudes épidemio-cliniques: En 1976-1977, USA Une forme de syndrome de Guillain-Barré Associée à une campagne de vaccination antigrippale Par la suite, le risque n’a pu être retrouvé de manière significative au cours des autres campagnes ni aux USA ni en Europe.

Vaccination et Maladies Auto-immunes Etudes épidémio-cliniques Thrombopénies auto-immunes décrites Au décours des vaccins contre la rougeole-rubéole-oreillons Fréquence estimée à 1/30000 Signaler aussi que Risque de thrombopénie connue au decours d’une rubéole naturelle (1/3000) et d’une rougeole (1/6000). La vaccination devrait être mis en balance avec celui de l’exposition au virus correspondant.

Vaccination et Maladies Auto-immunes Etudes épidémio-cliniques Association Vaccination VHB et Sclérose en Plaques Soulevée pour la première fois en France Vaccination de masse entre 1995 et 1997 Arrêt temporaire de la vaccination en 1998

Vaccination et Maladies Auto-immunes Etudes épidémio-cliniques Par la suite, Pas de confirmation sur de nombreuses études En particulier, deux grandes études en 2001 dans le New England Journal of Medicine ont montré que la vaccination contre le virus de l’hépatite B : n’augmente pas le risque de poussée n=642 patients ; RR de faire une rechute dans les mois suivant le vaccin = 0,7 n’est pas associée à une augmentation du risque 192 infirmières ayant une SEP, appariées avec 645 personnes contrôles indemnes de la maladie RR = 0,9

Vaccination et Maladies Auto-immunes Les vaccinations peuvent-elles aggraver une maladie auto-immune ?

Vaccination et Maladies Auto-immunes Aucune démonstration claire La vaccination antigrippale a été la plus étudiée Aucune incidence sur les pathologies telles SEP, LES, PR

Vaccination et Maladies Auto-immunes Cas particulier du LES Crainte sur la formation d’immuns complexes circulants possible avec les vaccins Aggravation de la néphropathie glomérulaire pré-existante et active Les vaccins anti-tétanique, anti-pneumococcique et anti-Haempohilus sont bien tolérés au cours du lupus

Vaccination et Maladies Auto-immunes Les vaccinations sont elles efficaces au cours des maladies auto-immunes ?

Vaccination et Maladies Auto-immunes Déficit immunitaire secondaire à la maladie elle-même et plus souvent au traitement corticoïde et immunosuppresseur

Vaccination et Maladies Auto-immunes Deux types de risque : Une inefficacité de la vaccination. Ceci a été démontré en particulier au cours du LES et de la PR Avec les vaccins antigrippaux, et antipneumococciques. Le défaut de seroconversion est aggravé en cas de traitement immunosuppresseur significatif (Azathioprine, Methotrexate ou anti-TNF) Une complication infectieuse avec les vaccins vivants atténués qui sont contre-indiqués en cas de traitement corticoïde et immunosuppresseur.

Conclusions (1) Immunodépression d’origine multifactorielle Fréquence et Gravité des infections sur ces terrains Importance de la vaccination pour les prévenir Observations de poussées de MAI notamment après vaccination contre la grippe et l’hépatite B sont très limitées.

Conclusions (2) Recommandations : Promouvoir chez tous les patients atteints de maladie systémique une vaccination anti-grippale et anti-pneumococcique. Au mieux , avant le début du ttt immunosuppresseur Cas particulier du Churg Strauss

Conclusions (3) Recommandations : Une vaccination contre l’hépatite B est également recommandée chez les patients à risque Eviter par contre les vaccins vivants atténués (tuberculose, polio orale, fièvre jaune) Ils sont contre-indiqués chez les patients recevant un ttt immunosup et/ou plus de 15 mg/j de prednisone