Projet d’acquisition d’un robot chirurgical Nancy le 06/01/212 DIU Robotique Projet d’acquisition d’un robot chirurgical JL Moreau

Les fondamentaux du projet Projet médical Objectif 1er : « la plus-value » du service rendu au patient Motivation et esprit d’équipe pour porter le projet nécessité d’un chef de projet comité robotique: chir, anesthésistes, IBODE, cadres, direction Activité chirurgicale projetée mono- ou multi-disciplinaire types d’intervention: quelle progression? formation et courbe d’apprentissage incontournables Mise en oeuvre d’une logistique chirurgiens référents au sein d’une équipe? sur-spécialités, équité économique entre associés

Facteurs d’optimisation du projet Concevoir une stratégie globale et développer un argumentaire pour l’établissement Projet fédérateur Augmentation de l’activité chirurgicale Plateau technique « upgradé » Pole de référence et effet centre Attractivité pour recrutement de jeunes chirurgiens Environnement réglementaire de plus en plus soumis à des autorisations d’activité avec seuils Stratégie de communication pour correspondants et media Image de marque « haute technologie » et vitrine de l’établissement Analyser et intégrer le coût des procédures de façon à fournir à l’établissement investisseur tous les outils nécessaires à sa propre réflexion

Intérêt stratégique Sur le plan local et régional Etre concurrentiel si robot déjà présent dans la région Pour projet Gentilly: robots CHU Nancy,Strasbourg, Dijon + clinique Reims Etudier le potentiel de développement et d’augmentation du recrutement (départements et bassins de population voisins ne disposant pas de l’équipement)

Intérêt attractif Etude de la captation de patientèle aires de recrutement, taux de « fuite » consultations avancées, conventions inter-établissements Notoriété de la Clinique à vocation régionale renforcée par cette vitrine technologique L'acquisition d'un robot ne peut que favoriser le recrutement de jeunes médecins urologues mais aussi gynécologues, ORL, etc.

Intérêt économique Augmentation du recrutement des prostatectomies mais également de toute la pathologie urologique Évolution prévue nb de patients urologie 2010a: 4771 patients 2011b: 5630 patients Évolution prévue du CA urologie T2A 2010a: 3 570 K€ 2011b: 4 454 K€ Diminution des durées moyennes de séjour des prostatectomies totales de 8 jours à 4 jours Retombée de cette image technologique sur les autres spécialités

Aspects financiers ou comment utiliser le robot et maintenir un équilibre financier ?

Aspects financiers Activité déficitaire L’activité va générer un déficit D si l’on s’en tient à l’équation comptable simple : D = GHS - prix de revient ! Obligation de connaître tous les éléments entrant dans le calcul du prix de revient des actes qu’on estime pouvoir réaliser avec le robot, ainsi que les coûts et les modalités de financement de l’acquisition Capacité d’investissement de l’établissement Pas de baisse tarifaire à l’ordre du jour pour Intuitive Pas de concurrence actuelle Pas d’augmentation prévue du GHS N° GHS libellé DMS Borne basse Borne haute PU GHS4549 Interventions pelviennes majeures chez l’homme pour T malignes Au final, c’est à l’établissement d’évaluer sa capacité d’investissement pour concrétiser un tel projet Limite inférieure pour investir: chiffre d’affaires annuel d’au moins 20 millions d’euros 1er tri des établissements (rares établissements isolés, groupes de cliniques : MEDI Partenaires,CAPIO, VITALIA, VEDICI)

Les flux sortants Aspects financiers L’acquisition La maintenance coût du Da Vinci SI.: 1.690.000 € hors taxes amortissement sur 5 à7 ans souvent couplé au contrat de maintenance. La maintenance obligatoire, bien réalisée et efficace chère : 150 000 € HT par an

Aspects financiers Les flux sortants Le coût par procédure : plusieurs postes de consommables Drapping du système: 130 € pour 3 bras, 165 € pour 4 Instrumentation standardisée 1 pince bipôlaire « Precise »270 € 1 paire de ciseaux « Curved scissor» 320 € 1 à 2 porte-aiguilles « large needle » 220 € Au total,800 à 1300 €, soit un coût moyen de 270 € ttc par intervention (économie avec 3 instruments?) Accessoires(Tip cover, réducteurs,plaquettes): 80 à 100 € (optimisation des dépenses passe par la bonne formation de l’équipe en salle d’opération)

Au total, pour l’établissement Le prix d’acquisition de 1 700 K€ comprend l’installation, la formation de l’équipe actuelle (chirurgiens et ide), le matériel nécessaire à la formation initiale Intuitive propose une maintenance et un accompagnement forfaitaire de 150 K€ par an, sauf la première année Le coût en consommable est de 1,3 K€ par intervention Personnel complémentaire de 2 ETP IDE +/- Aide opératoire Le chiffre d’affaires est calculé de façon prévisionnelle : Première année (période d’apprentissage, arrivée de nouveaux praticiens , augmentation activité des praticiens actuels) Année suivante 5%? d’augmentation d’activité sur l’ensemble du CA urologie Prise en compte des CA additionnels

Au total, pour l’établissement Coûts relatifs à la courbe d’apprentissage Souvent sous et/ou mal estimés Impact financier et organisationnel non négligeable sur la première année d’installation Durée d’intervention allongée fortement lors du passage à la robotique Pour ensuite diminuer progressivement selon la fréquence des interventions et l’apprentissage de chaque chirurgien Augmentation parallèle des coûts En matière de frais de personnel, de matériel, d’occupation du bloc opératoire Non obligatoirement compensée par augmentation d’activité

Aspects financiers Les flux entrants = GHS GHS de la chirurgie abdomino-pelvienne lourde Montant perçu par l’établissement : dans une fourchette de 1500 à 3000 euros - 3000 € pour la PT - 2000 € pour la promontofixation Dépend de la DMS et des co-morbidités (CMA) associées Surcoût par intervention robot-assistée Varie de 1800 € à 2200 € hors frais de personnel Élément le plus bloquant du projet robotique pour sa viabilité économique tout investissement nécessite la réalisation d’une marge minimale entre les coûts de réalisation et les remboursements Ebitdar: excédent brut d’exploitation avant charges locatives

Comment compenser le surcoût? Economie en matériel, en durée d’occupation de bloc Référents au sein d’une équipe et sur-spécialités: diminution de la courbe d’apprentissage, recrutement assuré, pratique réguliére Réduction importante de la DMS: économie pour la CPAM Produits dérivés : environnement consumériste lié à l’hospitalisation ( chiffre d’affaires hôtelières) Limitation du nombre d’interventions?

Part fixe Investissement robot 1590000 Durée annuelle investissement 5 Montant amortissement/an 318000 Montant maintenance annuelle 1350 Total coût fixe/an 453000 - Part variable 1310 50 100 150 200 250 300 350 Part Fixe 9060 4530 3020 2265 1812 1510 1294 Part Variable 1310 Total 10370 5840 4330 3575 3122 2820 2604 GHS Moyen DVP (75% niv 1 & 25% niv 2) 3637 Differentiel -6733 -2203 -693 62 515 817 1033 87% 78% 70% 63% 58% 54% 50% 13% 22% 30% 37% 42% 46%

Comment compenser le surcoût? Reversement d’honoraires médicaux (redevance) Honoraires spécifiques sur l’ activité robot : 20, 30, 40 % pour certaines équipes Conditions dépendantes des particularismes locaux, du secteur d’activité (secteur 2), de la construction du projet Levier majeur dans le calcul de l’équilibre financier pour l’établissement mais difficile à manier reversement élevé pour les utilisateurs démotivant (certains établissements facturent la totalité du consommable au praticien !) voire contreproductif reversement faible mais réparti entre tous les médecins d’une clinique peut paraître injuste pour les non robotiseurs si le projet n’a pas été amené comme un élément fédérateur Gain « indirect » Augmentation globale de l’activité chirurgicale Effet centre et image de « pôle technologique » pouvant bénéficier aux spécialités non directement concernées par la chirurgie robot-assistée

Leçons du début d’activité Projet structuré , constitué avec la Direction de l’établissement avec comité de pilotage et de suivi Dynamique de toute une équipe (anesthésistes, chirurgiens, infirmières dédiées) Temps de formation très important Accepter début éventuellement difficile du fait d’un temps opératoire plus long, d’une installation plus compliquée Exemple de la PT Plan de communication