Perversion, psychopathie et états limites IFPM, novembre 2007

les maladies mentales aiguës les maladies mentales chroniques Classification des maladies mentales (Henry EY, Manuel de psychiatrie, 1974) : les maladies mentales aiguës les maladies mentales chroniques  

Dans les maladies mentales chroniques est défini le déséquilibre psychique associant les psychopathies, les perversions et les toxicomanies. L’étude des psychopathies est associée à celle des perversions sexuelles et des toxicomanies car ces troubles sont souvent liés les uns aux autres, mais ils peuvent aussi évoluer pour leur propre compte.

DSM IV perversions sexuelles = les paraphilies personnalité psychopathique = personnalité antisociale toxicomanie = troubles liés à une substance

CIM 10 perversions sexuelles = troubles de la préférence sexuelle personnalité psychopathique = personnalité dyssociale toxicomanie = troubles mentaux et troubles du comportement liés à l’utilisation de substances psychoactives

Les perversions « le fait de détourner » Ethymologie Théorie psychanalytique souvent isolées (aucunes autres anomalies mentales) aucunes plaintes de la part du patient contexte d’expertise  

Caractéristiques des paraphilies Présence de fantaisies imaginatives sexuellement excitantes, des impulsions sexuelles ou des comportements survenant de façon répétées et intenses durant au moins six mois et impliquant : des objets inanimés la souffrance ou l’humiliation de soi-même ou de son partenaire des enfants ou d ’autres personnes non consentantes

Caractéristiques des paraphilies Acutisation lors des périodes de stress avec un désarroi cliniquement significatif ou une altération du fonctionnement social ou professionnel Souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants. Prévalence : pas de chiffres officiels mais plus grande fréquence de la pédophilie, du voyeurisme et de l ’exhibitionnisme

Exhibitionnisme Exposition de ses organes génitaux à une personne étrangère Parfois, le sujet se masturbe tout en s’exhibant Pas de contact physique avec l ’entourage Dans certains cas, le sujet est conscient de son désir de choquer ou de surprendre l ’observateur Dans d ’autres cas, le sujet éprouve la fantaisie imaginative sexuellement excitante que l ’observateur va être excité sexuellement Le trouble débute généralement avant l ’âge de 18 ans

Fétichisme La focalisation paraphilique implique l ’utilisation d ’objets inanimés « le fétiche » Les plus courants sont : les culottes féminines, les soutiens-gorge, les bas, les chaussures, les bottes, ou toutes autres pièces d ’habillement La personne présentant un fétichisme se masturbe fréquemment tout en tenant à la main, frottant, ou sentant l ’objet fétiche ; elle peut demander à son partenaire sexuel de porter l ’objet au cours de leurs relations sexuelles Le fétiche vient symboliser la dimension phallique

Fétichisme Habituellement, le fétiche est requis ou préféré pour obtenir une excitation sexuelle Début de cette paraphilie généralement dans l ’enfance Une fois installé, le fétichisme à tendance à devenir chronique

Frotteurisme La focalisation paraphilique du frotteurisme implique l ’acte de toucher et de se frotter contre une personne non consentante Le comportement se manifeste habituellement dans des lieux très peuplés d ’où le sujet peut facilement échapper à une arrestation

Frotteurisme Le sujet recherche des contact entre ses organes génitaux et ceux de la victime Tout en faisant son geste, le sujet imagine une relation exclusive et affectueuse avec la victime la plupart des actes de frotteurisme se produisent quand le sujet a entre 15 et 25 ans

Pédophilie Activité sexuelle avec un enfant prépubère (généralement 13 ans ou plus jeune) Le sujet présentant une pédophilie doit avoir au moins 16 ans et au moins 5 ans de plus que l ’enfant Attirance généralement pour des enfants d ’un âge particulier chez le même sujet

Pédophilie On distingue les pédophiles exclusifs (que les enfants) ou non exclusifs Le sujet pédophile, en cédant à ses impulsions peut se contenter de déshabiller l ’enfant (sous couvert éducatif), de se masturber devant lui. Le sujet élabore des stratégies pour avoir « accès » à l ’enfant (mariage avec la mère de l ’enfant, adoption, kidnapping…)

Différentes stratégies sont utilisées pour que l ’enfant ne révèle pas les actes pédophiles : menaces directes attentions répétées aux besoins de l ’enfant dans le but de gagner son affection pour qu ’il ne révèle pas l ’activité sexuelle Le trouble débute habituellement à l ’adolescence La fréquence du comportement pédophile fluctue souvent en fonction des stress psychosociaux L ’évolution est généralement chronique, en particulier pour les sujets qui sont attirés par les garçons

Sadisme sexuel Le sujet retire une excitation sexuelle de la souffrance psychologique ou physique de la victime Certains individus sont importunés par leurs fantaisies imaginatives sadiques qui peuvent être évoquées au cours d ’un acte sexuel D ’autres mettent en acte leurs pulsions avec un partenaire consentant (masochiste) ou non.

Sadisme sexuel Dans tous les cas, c’est la souffrance de la victime qui est sexuellement excitante Habituellement, la sévérité des actes sadiques s ’accroit avec le temps Quand le sadisme sexuel est sévère, il est souvent associé à une personnalité antisociale

Masochisme sexuel Implique des actes (réels, non simulés) dans lesquels le sujet est humilié, battu, attaché, ou livré à la souffrance par d’autres moyens.

Travestisme fétichiste Habituellement, le sujet masculin conserve une collection de vêtements féminins qu ’il utilise de manière intermittente pour se travestir Le trouble débute le plus souvent dans l ’enfance Une dysphorie concernant l ’identité sexuelle peut être présente, le sujet éprouve un malaise persistant en rapport avec son identité sexuelle ou son rôle sexuel

Voyeurisme Observation des personnes qui ne s ’en doutent pas, généralement des personnes étrangères, qui sont nues, en train de se déshabiller ou en train d ’avoir des rapports sexuels L ’acte de regarder a pour but de déclencher une excitation sexuelle et, habituellement, le sujet ne cherche pas à avoir une activité sexuelle avec la personne observée L ’orgasme, généralement masturbatoire, peut se produire pendant l ’activité ou ultérieurement, lors de son évocation Ce comportement débute généralement avant l ’âge de 15 ans et a une tendance à être chronique

Paraphilies non spécifiées Scatologie téléphonique : appels téléphoniques obscènes Nécrophilie : cadavres Partialisme : focalisation exclusive sur une partie du corps Zoophilie : animaux Coprophilie : féces Clystérophilie : lavements Urophilie : urine

Prise en charge Injonction de traitement mise en place parfois par la justice, un conjoint, la famille Chimiothérapie : action hormonale, psychotropes… Psychothérapies d ’inspirations psychanalytiques Psychothérapies de groupe Thérapies cognitivo-comportementales

Discussion autour de la pédophilie

La psychopathie comportement de délinquance inconséquence incapacité à maintenir des engagements manque de scrupules vis-à-vis des autres mépris du danger impulsivité

Trois traits de personnalité fondamentaux : facilité à agir obsession de s’affirmer de façon solitaire et téméraire, en méprisant la douleur, l’émotion, l’introspection, en laissant de côté les conseils des autres mépris des émotions tendres (synonymes de faiblesse) . Prédilection pour le mal et la douleur, plutôt infligés que subis, avec une attitude de triomphe dans la perversité

Comportement devant toute anxiété qui s’ébauche, incertitude qui se profile, menace qui rôde, il répond par une décision impulsive qui est censée tout résoudre, même si elle est absurde, hasardeuse ou violente impulsivité naïve (méconnaissance des lois et absence de références culturelles) et conformiste (absence de rêveries et de fantasmes)

Comportement Établit des plans mais de façon peu cohérente, inadaptée, et qui sont bouleversés par des impulsions ultérieures Facilement violent et agressif : croit en lui, méprise les autres et ne leur fait pas confiance Les lois, les engagements, les impôts, les limitations de vitesse : tout cela le gêne

Comportement Il ment Il joue des personnages Il vit dans l’instant Pas de souvenir, de remords ou de chichi Il n’imagine jamais la position ou la souffrance de l’autre

Émotions S’en méfie Ignore la souffrance pour lui et les autres Handicap : méconnaissance de soi et des autres Besoins impérieux consommés sans plaisir : insatisfaction, soif de sensations

Cognitif le psychopathe pense comme il agit, à coup de formules outrancières et prosaïques dont la logique est peu démontrée l’autre n’est pas toléré perception de soi : dominateur, fort, conquérant, réaliste, dur. Rupture entre ce qui est prétendu et entendu (dépression) perception des autres : outils ( peut charmer pour mieux dominer)

Croyance L’affirmation de soi : « je dois rester sur mes gardes » , « si je ne pousse pas les autres, les autres me pousseront » Morale générale : « nous sommes dans la jungle et ceux sont les plus forts qui survivront » Les autres : « ce que les autres pensent de moi n’a guère d’importance », « si les autres ne sont pas capables de se défendre, c’est leur problème »

Prise en charge hospitalisation (passage à l’acte auto ou hétéroagressif) injonction de soins chimiothérapie psychothérapie sociale 

Thérapie comportementale et cognitive valorisation narcissique (valoriser ce qui est valorisable) familiarisation avec d’autres émotions que la colère (anxiété, échec, humiliation, frustration, déception, tristesse) familiarisation avec d’autres sentiments (confiance, confidence, sympathie, humour, ironie, auto-dérision)

travailler sur l’enchaînement des événements et l’appréciation des conséquences reconstitution de sa biographie (événements cruciaux, attitudes ponctuelles, drames familiaux) 

Illustration homme 30 ans hospitalisé en HDT motif : tentative de suicide médicamenteuse grave marié 3 enfants (4 ans, 2ans, placés en famille d’accueil et 4 mois)

AAH (épilepsie non traitée, non suivie) rupture avec sa famille élevé en famille d’accueil ATCD : hospitalisé en psychiatrie pour troubles du comportement il y a plus de 10 ans nombreux passages à l’acte, hospitalisé à Étampes et Pithiviers épilepsie

HDM : passage à l’acte impulsif avec désir de mort, refus de soin, menace de récidive. Réactionnel à l’éloignement de ses enfants. Sa femme a quitté le domicile conjugale il y a quelques semaines.

1° éléments importants à relever 2° qu’est-ce que vous recherchez à l’interrogatoire ? 3° orientation diagnostique 4° prise en charge infirmière

Prise en charge infirmière : empathie valorisation recueil d’informations biographiques « cadre » (respecter en arrière-plan l’orgueil du patient, trahison violente) surveillance et prévention des passages à l’acte surveillance du comportement (consommation de toxiques) informations sur les consommations de toxiques

Personnalité borderline Polymorphisme symptomatique (troubles de l’humeur, manifestations anxieuses, manifestations psychotiques transitoires) Expériences psychotiques réactionnelles, brèves (idées paranoïdes, de dépersonnalisation, de déréalisation et des illusions hypnagogiques) Instabilité et excès dans les relations interpersonnelles

Personnalité borderline Impulsivité Instabilité affective Colères intenses Menaces et des comportements suicidaires Perturbation de l’identité

Personnalité borderline Sentiments permanent de vide et d’ennui Efforts désespérés pour éviter séparations et ruptures Archétypes : éternels adolescents révoltés, en proie à d’incessantes vicissitudes existentielles

Comportement Impulsivité des comportements L’image de soi, l’humeur et les relations interpersonnelles sont gravement perturbés : risque suicidaire majeure Indécise sur le choix du sexe du partenaire

Comportement Ne supportent ni la contrainte ni l’autorité Phénomènes interprétatifs ou hallucinatoires transitoires, comportement saugrenus avec critique rétrospective

Conduites interpersonnelles Précaires Instables Potentiellement conflictuelles Forte demande affective et peur du rejet

Émotions Humeur fluctuante Dysphorie de base avec irratibilité Incapacité des patients limite à éprouver des sentiments autres que dans l’instant présent (sous l’emprise de la désillusion, pensent ne jamais pouvoir se sortie de la souffrance)

Cognitif Pensée dichotomique Ils se perçoivent comme des êtres faibles, injustement menacés, sans recours Les autres : ils sont soit « tout bon » soit « tout mauvais »

Croyances Prédominance de schémas de rejet « personne ne m’aime » « je serai toujours tout seul » « je ne compte pour personne » « personne ne pourra jamais m’accepter »

Prise en charge hospitalisation (passage à l’acte auto ou hétéroagressif) chimiothérapie psychothérapie sociale

Psychothérapie cognitive Renforcement de la relation thérapeutique Réduction de la pensée dichotomique Amélioration du contrôle émotionnelle Renforcement du sens de l’identité de soi Abord cognitif des schémas

Bibliographie Guelfi J. D. et coll., Psychiatrie, Paris, puf, 1997 Cottraux J. et Blackburn I. M., Thérapies cognitives des troubles de la personnalité, Paris, masson, 1995 American Psychiatric association, DSM IV, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, traduction française, Paris, masson, 1996