Dr F. Lagarde CHR Orléans Cours IFSI La Trachéotomie Dr F. Lagarde CHR Orléans Cours IFSI

1 Historique                                                     

la diphtérie (croup) : cause majeure de mort infantile avant vaccination par membranes obstructives

2 La trachée et le larynx : anatomie : reliefs laryngés, axe médian

Repères anatomiques de la trachéotomie

Trachéotomie versus Trachéostomie +++

3 Les indications et les circonstances de la trachéotomie En urgence (de sauvetage): obstacle sus jacent Transitoire (pour passer un cap) post chirurgie cervicale, sevrage d’une intubation en réanimation Au long cours :ventilation au long cours, troubles chroniques de la déglutition, cas particulier de la tracheostomie

La trachéotomie par cervicotomie : la plus fréquemment utilisée

Les trachéotomies transcutanées : principalement en service de réanimation

La trachéotomie transcutanée Contrôle endotrachéal par la sonde d’intubation avec fibroscope pour ne pas dépasser la paroi postérieure de la trachée

La trachéotomie transcutanée Élargissement de l’orifice de poncture au bistouri

La trachéotomie transcutanée Dilatation progressive en restant coaxial au guide mis en place initialement

La trachéotomie transcutanée La canule est en place

La laryngotomie inter crico-thyroïdienne : uniquement en cas d’urgence absolue

4 Les différents éléments de la canule de trachéotomie : leurs rôles Le mandrin : aide à la recanulation extremité mousse La chemise interne : permet de nettoyer sans décanuler La canule proprement dite : calibre l’orifice Le ballonnet : assure l’étanchéité entre la trachée et le pourtour de la canule La fenêtre : permet de laisser passer l’air vers la bouche Le cordon : empêche la canule de se luxer de la trachée (effort de toux, manipulation par enfant..) Nez ou filtre mousse : conditionne l’air respiré

Les différents éléments de la canule de trachéotomie : illustration                                                                         

Spécificités canule pédiatrique ballonnet exceptionnel (risque de sténose trachéale), pas de chemise car diamètre interne (ID) trop petit

Les différentes sortes de canule Canule en argent, acrylique, etc.… Canule à ballonnet/sans ballonnet : ventilation ou non, continue ou seulement nocturne, prévention des fausses routes massives Canule avec ou sans chemise : nettoyage facilité, peu utilisée en réanimation et en pédiatrie Canule « parlante » : fenêtrée avec ou sans valve

Canule fenêtrée : la fenêtre peut être bouchée par la chemise si cette dernière n’est pas fenêtrée

Canule parlante : trajet de l’air expiré pour la phonation

Canule parlante : valve s’ouvrant à l’inspiration

Canules de argent : quasiment plus utilisées

5 Les complications de la trachéotomie Per-opératoires : plaie tronc innominé, pneumothorax Post-opératoires immédiates : -luxation de la canule avec recanulation impossible et/ou faux chenal médiastinal (intérêt fils de rappel), -hémorragie pericanulaire A moyen/long terme : -à l’orifice cutané : granulome/sténose, -sur la trachée : bouchon obstructif (trachéite croûteuse), ulcération bec de canule +/-rupture gros vaisseaux, éperon obstructif sus canulaire, sténose ou fistule oeso-trachéale sur ballonnet.

Les complications de la trachéotomie : gros vaisseaux sous claviers, corps étranger trachéal

Sténose sous glottique : en regard du ballonnet qui a entraîné une ischémie par compression comme escarre sur point d’appui, avec fonte de l’armature cartilagineuse et fibrose hypertrophique

6 Changement de canule Soins de trachéotomie « fraîche » -Dégonfler le ballonnet avant J1 -Premier changement J3 par le chirurgien en règle par canule sans ballonnet -Humidificateur et/ou filtres mousses en continu -Changements ultérieurs : nettoyage de la chemise Ҳ 2/j (+ éducation patient/entourage), nettoyage de la canule tous les deux jours jusque cicatrisation ablation des fils de rappel à J8

Monitorage de pression de ballonnet : en service de réanimation

Cordon de trachéotomie : comment le nouer

Fils de rappel : à couper lorsque le trajet est sans chicane vers J8

Metalline ou compresse fendue À changer à la demande pour éviter la macération

Aspiration de trachéotomie Peut se faire au domicile avec aspirateur en location

Aspiration de canule Ne pas dépasser l’extrémité de la canule avec l’aspirateur ne pas chercher à faire tousser en stimulant la trachée

Filtres mousse : conditionnement de l’air inspiré

humidificateur

Changement de canule Soins au long cours (schéma indicatif): -nettoyage chemise interne/changement de compresse (ou Metalline®)/antisepsie Ҳ 2/J -nettoyage de canule complète Ҳ1/semaine avec éducation patient/entourage (décanulation accidentelle au domicile+++)

Références technique de soins de canule POS changement de canule de trachéotomie Corinne Fery *, Yves Knani**, Christian Lamer**, Jean-Luc Leguillou**, Joëlle Lepage*, Laurent Tric**, Michel Wolff**, Marc Wysocki** *IDE, **Medecin Réanimation polyvalente, Institut Mutualiste Montsouris http://www.srlf.org/pos/actes-techniques/soins-infirmier/changementcanule.html

Changement de canule en pratique patient et opérateur confortablement installés Préparer avant la nouvelle canule (mandrin, cordons, lubrification au serum ou gel de xylocaine) Décanuler, maintenir ouvert orifice et laisser respirer calmement le patient sans sa canule Recanuler en tenant pouce sur mandrin index et majeur sur la plaque de part et d’autre de l’orifice exterieur de la canule Attaquer l’orifice cutané extrémité du mandrin perpendiculaire à l’axe de la trachée et par un mouvement tournant glisser la canule dans l’axe de la trachée en l’enfoncent progressivement Enlever le mandrin et fixer le cordon en tenant la canule

Changement de canule difficile Préparer : -sonde d’aspiration faisant mandrin, -Oxygénothérapie et aspiration à portée et en marche -Éclairage et écarteur à proximité Ne pas être seul(e) Mettre le cou en extension, le lit en hauteur Calmer (respiration ni ample ni rapide) et expliquer au malade les étapes maintenir au doigt l’orifice ouvert lorsque canule enlevée

Changement de canule « difficile » Une aspiration de calibre équivalent à l’ID de la canule est glissé sans difficulté dans l’orifice et sert de mandrin

Écarteur à trois branches de St Paul Pour maintenir l’orifice de tracheotomie ouvert

Changement de canule sous fibroscope Recanulation « en visuel »