L’INFIRMIERE FACE AUX URGENCES PSYCHIATRIQUES Institut de Formation en Soins Infirmiers Promotion 2005/2008 L’INFIRMIERE FACE AUX URGENCES PSYCHIATRIQUES Mercredi 23 Janvier 2008 Bouiges Grégory Etudiant Cadre de Santé C.H.U. Poitiers

INTRODUCTION / DEFINITIONS 1/L’URGENCE PSYCHIATRIQUE 1.1/Les Pathologies Psychiatriques: les urgences psychiatriques a/-pures b/-mixtes c/- transitoires 1.2/Comportements les plus fréquents et attitudes à adopter a/-Agitation b/-Le Risque Suicidaire c/-Les Etats Dangereux et les Menaces d’Hétéro-agressivité d/-La Stupeur 1.3/Les Renseignements et Examens de Base 2/LES URGENCES PSYCHIATRIQUES 2.1/Textes et références 2.2/CAP Orléans 2.3/UAMP Poitiers 3/CAS PARTICULIER 3.1/-Suicide 3.2/-Situation d’Agressivité et de Violence 3.3/-Précarité CONCLUSION /BIBLIOGRAPHIE

INTRODUCTION / DEFINITIONS -Compétences (2/4/6/8/9) -Cours Dr Okemba (Novembre) -Quelques chiffres -Analyse des Questionnaires -Rappel des questions posées -méthodologie de l ’analyse

INTRODUCTION / DEFINITIONS (Suite) -Définitions Crise / Urgence Crise : -urgence ressentie, urgence subjective (70%évoqués) -pas pathologie diagnostiquée et évolutive -situation clinique marquée par l’instabilité répond à des critères Au final : la crise se situe dans le champ de l’acte et non du dire Urgence psychiatrique : c’est une demande dont la réponse ne peut être différée  -Plusieurs angles d’approche sont possibles

1/L’URGENCE PSYCHIATRIQUE 1.1/Les Pathologies Psychiatriques: les urgences psychiatriques a/-pures Décompensation d’une affection psychiatrique lourde -les épisodes dépressifs majeurs -les accès maniaques -les bouffées délirantes aigues -la schizophrénie délirante et hallucinatoire b/-mixtes manifestations organiques et psychiatriques simultanées -les intoxications (alcool…) (délirium trémens) -la gestion des tentatives de suicide c/- transitoires Expressions émotionnelles intenses dans contexte particulier -réactionnel -émotionnel

1/L’URGENCE PSYCHIATRIQUE (suite) 1.2/Comportements les plus fréquents et attitudes à adopter a/-Agitation (tb du comportement avec manifestations physiques et motrices) 2 étiologies -organiques : trauma, toxique, infectieuse, vasculaire, tumorale -psych. : manie, confusion mentale (dt), psychose delirante C.A.T. -objectif: contrôler l’agitation -parole -prévoir contention (avt presc en urgence cf. cours/protocole) -nb de soignants -préparation matériel injection -matériel surveillance

b/-Le Risque Suicidaire Définitions Crise suicidaire : -rupture dans l’existence d’un être vivant ou d’un ensemble d’êtres -perturbation du système de régulation assurant leur continuité et leur intégrité Tentative de suicide : -acte incomplet dont intentionnalité est à retravailler Velléité suicidaire -acte plus ou moins ébauché Idée du suicide -simple représentation mentale de l’acte Ce qu’on appelle « Chantage » au suicide : prendre compte++ C.A.T. -pas hiérarchisation des actes -inflation des moyens et risque systématique -recherche ATCD -surveillance et protection -sujet abordé (idées noires? Idées de suicide?)

c/-Les Etats Dangereux et les Menaces d’Hétéro-agressivité -attaque armée = intervention des forces de l’ordre -sinon: espace pour contrôler l’hétéro agressivité -jamais intervenir seul mais toujours en équipe -intervenir rapidement mais sans précipitation -idéal : protocole d’intervention -s’il y a contention : elle doit être prescrite -éviter le plus possible de répondre à l’agressivité par l’usage de la force « effet miroir » -cf. Situation d’Agressivité et de Violence

d/-La Stupeur Le patient est immobile, il n’exprime plus rien, il est comme statufié, ne répond à aucune sollicitation, refuse de s’alimenter etc. C.A.T. -constantes -réhydrater -surveiller et être attentif à un éventuel état d’agitation et un risque suicidaire -milieu sécurisant (lumière, bruits…) -éviter les agressions de tiers ou de la famille -éviter de forcer la personne -créer un climat relationnel -attitude en écoute -gestes non brusques -placement dans un environnement adapté -verbalisation de tous les actes soignants par l’infirmier  

1.3/Les Renseignements et Examens de Base -examen clinique pour diagnostic différentiel (pas examen standard) -l’interrogatoire de l’entourage (si ce n’est pas possible auprès du patient) -ATCD -chronologie des événements (anamnèse du trouble) -ordonnances précédentes -voyages récents (étiologie pb somatiques, voyages pathologiques) -interroger les équipes (urgences et psychiatriques) -ne pas oublier les outils à votre disposition (dossiers et Cortexte) -examens complémentaires simples -glycémie -mesure alcoolémie -ECG -le pouls, la TA Attention ce ne sont pas forcément les crises les plus bruyantes les plus graves  

2/LES URGENCES PSYCHIATRIQUES 2.1/Textes et références Circulaire du 30 juillet 1992 : relative à la prise en charge des urgences psychiatriques Rapport du Dr Masse (18/06/92) : Définit des mesures pour mieux intégrer la santé mentale dans le système général de santé Rapport du Pr Steg (juin 1993) :précise la part importante des urgences psy aux urgences générales (10 à 30%) Circulaire du 14/03/93 : S.R.O.S. et psychiatrie urgence Annexe à la circulaire 195 du 16/04/2003 relative à la prise en charge des urgences Décret 2006/577du 22/05/06 relatif à la médecine d’urgence et modifiant le C.S.P. : Paragraphe 6 spécifique urgences psychiatriques cadre la notion de convention entre établissements

2.2/CAP Orléans : Georges Daumezon et C.H.R.O. -crée en 1991 -mission : amélioration de la prise en charge des urgences dans le Loiret -mise en relation avec la circulaire du 30/07/92 : limiter recours aux urgences/ liens réseaux -intégration Pôle Urgences Psychiatriques/ Alcoologie / psychiatrie de liaison/ soins détenus -équipe -2 P.H. -1 assistant et un interne -1 C.D.S. -16 I.D.E.(dont 4 de nuit) -1 secrétaire médicale -Missions du C.A.P.  -une permanence téléphonique -permanence d’accueil  

2.3/UAMP Poitiers -crée 1989 -organisation -12 ETP I.D.E. -80% C.D.S. -PH et Psy garde C.H.H.L. -lien informatique avec dossiers C.H.H.L. -activité -psy adultes / enfants -10% activité Urgences -sorties S.A.M.U. (57% Hosp) -rôle infirmier (missions spécifiques)

3/CAS PARTICULIER Situation d’Agressivité et de Violence 3.1. Définitions -violence: force intense, impérieuse utilisée pour contraindre l’autre (Robert) -violence institutionnelle (Tonkiewick) toute action commise dans et par une institution ou toute absence d’action qui cause à la victime une souffrance physique ou psychologique et/ou qui entrave son évolution ultérieure 3.2. Statistiques (études Normandie) -48,7% des hospitaliers -51% de femmes -urgences jusqu’à 90% des victimes (49,2% violences phys) -1% des passages aux urgences= violence -causes psych: 60%, orga:25%,toxi:25% Causes évoquées : 67% manque effectif, 41,5% stress au W, 23% manque moy

3.3.Les réponses -approche relationnelle -prévenir l’escalade -équipe pluridisciplinaire (circulaire 15/12/2000) -même attitude que pour patient agité -5 soignants mini -Notion de «Transitionnalisation par tierceification » -cadre juridique et déontologique -protection des patients -sécurité de entourage -soins et légalité (contention associé à sédation ponctuelle) -contention chimique ou physique après échec des autres voies (cf. cours contention) -! Rôle personnel sécurité -comprendre le sens pour adapter -détourne de la souffrance le déprimé -échapper à un malaise (délire persécutoire) -expressive (moyen d’expression) cf. BALIER

Les risques (pour les soignants) -la fuite de la confrontation à la souffrance ou prise de distance -l’enfermement dans la routine de la technique (acte technique=refuge) -réactions violentes envers le patient = exutoire des tensions accumulées

Les solutions -positionnement équipe face à acte violent -personnel en nombre -formation (analyse de la pratique) -dispositif de prévention des tb post traumatiques pour soignants victimes -politique institutionnelle -prévention des risques -quantification déclaration -soutien médical projet porté par D.S.I. et C.M.E. Cf.R. Tarrade mémoire E.N.S.P.

L’URGENCE PSYCHIATRIQUE ET LES URGENCES PSYCHIATRIQUES LIVRES DOLBEAU, Nathalie, ABT, Maryline.-Psychiatrie pratique et soins infirmiers.-Vélizy :Lamarre,1994. 2èmeEd.-204 p. AUBERT, Michel, CARPENTIER, Jean Pierre,-Soins Infirmiers aux Urgences et en réanimation, transfusion sanguine.- Paris: Masson,1994. ANDRE, Pierre.-Psychiatrie de l’adulte.-Thoiry: Editions heures de France,1994. 2ème Ed. 253p. TRIBOLET, S., PARADAS, C.-Guide pratique de psychiatrie-. Paris: Editions heures de France,2003. 5ème Ed. 382p. BALIER, C.-Psychanalyse des comportements violents-.P.U.F. Paris,1988. MEMOIRES JAOUEN, Michel. –Accueil-Urgences…L’Urgence d’Accueillir…-78 f. dactyl Mémoire Ecole de Cadres Infirmiers en Santé Mentale :Rennes :1994. URVOY, Henry.-Soins infirmiers psychiatriques de l’hôpital général, la relation d’aide en réponse à l’état de crise.-82f. dactyl. Mémoire Ecole de Cadres Infirmiers en Santé Mentale : Rennes :1993. TARRADE, Roger.-Souffrance des soignants et violence des patients.-57f. dactyl. Mémoire de Directeur des Soins: Ecole Nationale de la Santé publique Rennes: 2004

REVUES MORASZ, Laurent.-La violence et le soin en psychiatrie.-Santé Mentale N° 82, Novembre 2003,p.20à 42, 64 à 69. MICHAUD, Ginette.-La tentation de la violence.-Santé Mentale N° 82, Novembre 2003,p.43, 63. DOCUMENTS INSTITUTIONNELS Rapports d’Activité (CAP Daumezon) et(UAMP Poitiers) 2006/2007 Rapport d’activité Direction des Soins , 2005, Centre Hospitalier Henri Laborit Poitiers

CONCLUSION Facteurs favorisant le recours aux urgences -augmentation de la violence, sentiment d’insécurité, alcool, toxiques, souffrance au travail -détente du lien social et familial -absence d’interlocuteur (médical, social) en amont -mauvaise image de la psychiatrie (stigmatisation de la psychiatrie) -problème sociétal (besoin de tout, tout de suite) -fermeture des lits en psychiatrie qui augmente le turn-over dans les services -problème de fonctionnement des structures (horaires des C.M.P., délais de RDV…)

Cependant: -relativiser car 10% de activité des urgences = psychiatrie -1% de activité concerné par agitation et violence Au final Pour le patient :la crise peut être une étape avant une autre dynamique ou projet Pour les soignants : -gestion de la crise et de l’urgence -gestion de ses conséquences (analyse de la pratique , déclaration, rôle individuel dans une équipe) En fait il s’agit d’une réflexion sur sa pratique comme constaté dans vos réponses!

Bon courage pour demain Merci à tous Bon courage pour demain G.B.