Antibiothérapie des infections utérines Alain BOUSQUET-MELOU

Plan Les agents pathogènes L’environnement utérin Voies d’administration et antibiotiques

Plan Les agents pathogènes L’environnement utérin Dynamique de la flore utérine Sensibilité et spectres d’activité L’environnement utérin Voies d’administration et antibiotiques

Agents pathogènes - post-partum normal Dynamique de la flore bactérienne

Agents pathogènes - post-partum normal Dynamique de la flore bactérienne Principaux groupes de batéries Coliformes bactéries occasionnelles : streptocoques, staphylocoques … bactéries anaerobies gram + : clostridies, Arcanobacterium pyogenes bactéries anaerobies gram - : Fusobacterium necrophorum, Bacteroïdes melaninogenicus

Agents pathogènes - post-partum et métrite Groupes de bactéries Coliformes et bactéries occasionnelles éliminées de l’utérus en 3-4 semaines lors de pyomètre Arcanobacterium pyogenes et anaerobies gram - prépondérantes lors de métrite ou pyomètre Synergies anaérobies produisent substances leucotoxiques ou inhibitrices de la phagocytose A. pyogenes synthétise un facteur de croissance pour les anaerobies gram -

Flore bactérienne utérine - post-partum

Flore bactérienne utérine - post-partum

Agents pathogènes - post-partum et métrite

Agents pathogènes - sensibilité in vitro Arcanobacterium pyogenes très sensible aux b-lactamines benzylpénicilline, céphalosporines amoxicilline, oxacilline sensible aux aminoglycosides gentamicine résistances croissantes à la streptomycine sensible aux macrolides et lincosamides spiramycine, tylosine progression des résistances

Agents pathogènes - sensibilité in vitro Arcanobacterium pyogenes sensibilité très variable aux tétracyclines distribution bimodale des CMI Autres anaerobies pénicillines, céphalosporines macrolides, tétracyclines

Plan Les agents pathogènes L’environnement utérin statut hormonal et défenses de l’utérus distribution tissulaire des antibiotiques Voies d’administration et antibiotiques

Environnement - statut hormonal et défenses OESTROGENES PROGESTERONE Post-partum immédiat Période post-ovulatoire Contractions utérines Sécrétions cervicales Phagocytose Afflux de leucocytes

Environnement - distribution des antibiotiques Distribution dans le tractus génital Facteurs de variation Cycle sexuel Post-partum Infection utérine

Distribution des AB – influences hormonales phase lutéale chaleurs

Distribution des AB – involution utérine

Distribution des AB – involution utérine effets de l’involution utérine post-partum 12 h post-partum 9 j post-partum 30 j

Distribution des AB – impact de l’infection

Plan Les agents pathogènes L’environnement utérin Voies d’administration et antibiotiques

Voies d’administration - la voie locale Avantages concentrations locales importantes efficacité diminution des doses administrées coût du traitement, résidus Inconvénients : distribution hétérogène limitée niveau couches profondes, oviductes (ovaires) concentrations inférieures aux CMI excessive niveau lumière utérine, endomètre irritations de la paroi

Voies d’administration - la voie systémique Avantages distribution plus homogène pas de concentrations excessives (endomètre, lumière) défenses utérines préservées pas d’irritation de la paroi utérine Inconvénients résidus: délais d’attente élimination rapide

Voies d’administration - éléments de choix Traitement local infection bien localisée, peu sévère absence de symptômes généraux Traitement systémique infection aiguë, signes généraux infection chronique avec atteinte des couches profondes

Les antibiotiques - pénicillines Traitement local : voie intra-utérine post-partum immédiat, intermédiaire flore bactérienne mixte, pénicillinases Attention : une limite pour leur efficacité 25/30 jours post-partum flore homogène : A. pyogenes et anaerobies gram - Efficaces sur ces bactéries : péni G 106 UI (procaïne), ampicilline, amoxicilline Voie générale 10000-40000 UI/kg

Les antibiotiques - tétracyclines Tétracycline – chlortétracycline : voie intra-utérine post-partum immédiat : 2-5 mg/kg voie générale 11 mg/kg, 2 fois par jour problèmes d ’efficacité concentrations locales < CMI apparition de résistances : tendance à l’augmentation des posologies

Les antibiotiques - autres classes efficaces Céphalosporines Intra-utérin : céfapirine Systémique : ceftiofur 1 mg/kg, IM 1 fois/j pendant 5 jours Macrolides : Voie systémique bonne distribution dans le tractus génital Spiramycine Tylosine : 5-10mg/kg, 1 ou 2 fois/j pendant 3 jours

Les antibiotiques - classes à éviter Sulfamides efficaces in vitro sur A. pyogenes peuvent être moins efficaces in vivo présence de thymidine Aminoglycosides : peuvent être moins efficaces in vivo : pus, débris tissulaires, milieu anaerobie néomycine : possible diminution de la fertilité