Mort encéphalique, prélèvements multi-organes et de tissus Dr. Manuel Wolf Coordonnateur Hospitalier

PRELEVEMENTS ET GREFFES Attente / Greffes 2004 2005 2006 Cœur 272/317 253/339 240/358 Poumons 146/145 91/184 131/182 Foie 474/931 486/1024 538/1037 Rein 5678/2424 5952/2572 6152/2731 Total 6789/3949 6993/4238 7276/4428

Taux de survie des greffés 1 an 5 ans 10 ans Cœur 95-99 00-05 74% 76,4% 65,5% 67,3% 53,1% ------- Foie 95-99 82,1% 86,2% 71,5% 75,3% 61% ----- Rein 95-99 90,1% 92,1% 79,8% 80,1 63,2%

DÉFINITION TRADITIONELLE DE LA MORT Arrêt de la fonction respiratoire Arrêt de la fonction cardiaque Arrêt de la fonction encephalique A PESAR DEL IMPORTANTE AVANCE EN EL CONOCIMIENTO MÉDICO, HASTA HACE TRES DÉCADAS LA DEFINICIÓN DE MUERTE NO HABÍA EXPERIMENTADO NINGÚN CAMBIO SUSTANCIAL: EL CESE DE LA ACTIVIDAD CARDÍACA, RESPIRATORIA Y DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DETERMINA LA FRONTERA ENTRE LA VIDA Y LA MUERTE A PARTIR DE AHÍ EL DETERIORO DE LAS ESTRUCTURAS ORGÁNICAS DEL SER HUMANO ES RÁPIDA E IRREVERSIBLE. POR OTRA PARTE Y HASTA ESE MOMENTO, LA DEMOSTRACIÓN DE LA INACTIVIDAD DE CUALQUIERA DE ESTOS TRES SISTEMAS ORGÁNICOS ERA CASI SUFICIENTE PARA EL DIAGNÓSTICO, PUES INEVITABLEMENTE LA INTERRUPCIÓN DE LAS FUNCIONES DE UNO CUALQUIERA DE ELLOS DETERMINABA LA DE LOS OTROS DOS. Arrêt irreversible de la fonction cardiaque et respiratoire

La Mort Encéphalique Nouvelle forme de mort 1959 : Mollaret et Goulon: Concept de coma dépassé Mort cérébrale Mort encéphalique

REANIMATION / SOINS INTENSIFS Ventilation mecanique “A propos du diagnostic de la mort du système nerveux dans les comas avec arret respiratoire traités par respiration artificielle” A PRINCIPIOS DE 1959, WERTHEIMER, JOUVET Y DESCOTES, DESCRIBIERON UNA CONDICIÓN QUE ELLOS LLAMARON “MUERTE DEL SISTEMA NERVIOSO”, CARACTERIZADO POR: COMA APNEICO, AUSENCIA DE REFLEJOS TENDINOSOS Y DE TRONCO ENCEFÁLICO Y UN CEREBRO ELÉCTRICAMENTE SILENTE; A LOS ENFERMOS QUE PRESENTABAN ESTA SITUACIÓN CONSIDERARON JUSTIFICADO SU DESCONEXIÓN DEL RESPIRADOR. UNOS MESES MÁS TARDE, DOS NEURÓLOGOS FRANCESES, MOLLARET Y GOULON, DESCRIBIERON LA MISMA CONDICIÓN BAJO EL TÉRMINO DE “COMA DÉPASSÉ” (COMA SOBREPASADO), PARA REFERIRSE A UN SINGULAR ESTADO MÁS ALLÁ DEL COMA PROFUNDO. ESTOS AUTORES SE REFIRIERON A LAS DIFICULTADES DE DELIMITAR "LAS ÚLTIMAS FRONTERAS DE LA VIDA". Wertheimer P, Jouvet M, Descotes J Press Med 1959, 67:87-88

DEFINITION La mort encéphalique c'est la mort du cerveau et du tronc cérébral Destruction irréversible des fonctions cérébrales chez un sujet à cœur battant C'est le seul diagnostic médical décrit au Journal Officiel (Décret Conseil d’Etat 2 décembre 1996)

MORT ENCEPHALIQUE VS MORT DU TRONC CÉRÉBRAL CERVEAU Encéphale (Whole Brain) MESENCEPHALE PROTUBÉRANCE BULBE TRONC CEREBRAL (Brain stem) MOELLE EPINIÈRE

Rareté de la mort encéphalique 520.300 décès en France en 2006 3067 recensés en 2006 < à 1% des décès intra-hospitaliers publics en état de mort encéphalique Age moyen des donneurs : 49,7 ans Importance du recensement Rôle important d’information : Agence de la biomédecine et S.R.A. Coordinations hospitalières Jusqu’aux années 60 les décès survenaient à domicile dans leur grande majorité. Aujourd’hui, 75% des décès surviennent dans les établissements de santé. Pendant longtemps le recensement des sujets décédés en état de mort encéphalique ne se faisait que dans les centres hospitaliers qui greffaient. Un travail d’information auprès de tous les services d’urgences, de réanimation, permet d’améliorer le recensement et d’amener un plus grand nombre de sujets au prélèvement.

Critères diagnostiques de Mort Encéphalique Conditions diagnostiques Une étiologie connue expliquant la situation de ME

Principales causes de la mort encéphalique en 2006 Accidents vasculaires cérébraux : 54,3 % Traumatologie : 28,5 % AVP : 12,4 % Autres : 16,2% Anoxie : 11,3 % Intoxication : 1% Autres : 4,9 % Pendant longtemps les AVP (accident de la voie public) ont été la cause principale de mort encéphalique. Depuis plusieurs années on voit augmenter les causes vasculaires avec en corrélation un augmentation de l’âge des donneurs.

PHYSIOPATHOLOGIE Carotidesinternes La mort encéphalique est la conséquence d ’un arrêt de la perfusion cérébrale Vertébrales

Qu'est-ce que la mort encéphalique ? Agression cérébrale Œdème cérébral Destruction des neurones Augmentation de la pression intra-crânienne Pression artérielle = P.I.C. Arrêt de l’irrigation sanguine cérébrale Destruction totale et irréversible du cerveau Angioscanner cérébral, EEG L’encéphale comprend le « cerveau » (les hémisphères cérébraux, le cervelet) et le tronc cérébral.

Arrêt de la perfusion cérébrale PHYSIOPATHOLOGIE Principal mécanisme  PIC ≥ PAM (PPC = PAM – PIC) Arrêt de la perfusion cérébrale Disparition des fonctions cérébrales Signes cliniques Mort neuronale

SIGNES CLINIQUES DE LA MORT ENCÉPHALIQUE 1 Absence totale de conscience et d'activité motrice spontanée. 2 Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral. 3 Absence totale de ventilation spontanée vérifiée par une épreuve d'hypercapnie. Pré requis : absence de circonstances confondantes

Circonstances confondantes (faux positifs) Hypothermie <35° C. Hypotension PAM<50 mmHg. Drogues dépressives du SNC. Curarisation. Troubles métaboliques graves 8

Circonstances confondantes automatisme médullaire (faux négatifs) ROT + Opisthotonos RCP + Contraction musculaire à la nociception. Associés à des troubles neuro-végétatifs. La curarisation peut être nécessaire (après le diagnostic). Elle est obligatoire au bloc 9

SIGNES CLINIQUES Absence totale de conscience et d'activité motrice spontanée. Coma aréactif à la stimulation douloureuse (Pierre Marie et Foix) - Donc comitialité, décérébration, décortication incompatibles avec EME. - Mais automatisme médullaire

Absence totale de conscience GCS = 3 (Y1 V1 M1) Ouverture des yeux Spontanée 4 Au bruit 3 A la douleur 2 Absente 1 V Réponse verbale Adaptée 5 Confuse 4 Inappropriée 3 Incompréhensible 2 M Réponse motrice Sur ordre 6 Orientée 5 Evitement 4 Décortication 3 Décérébration 2

1- Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée Après stimulation douloureuse Au niveau des paires crâniennes : Compression du nerf sus-orbitaire Manœuvre de Pierre-Marie et Foy

1- Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée Après stimulation douloureuse Au niveau des territoires somatiques : Compression du lit unguéal

Absence d’activité motrice spontanée En Mort Encéphalique : Jamais de réponse motrice après stimulation du territoire du trijumeau

Absence d’activité motrice spontanée Mais …des automatismes médullaires peuvent persister Mouvements des extrémités Réaction homolatérale au pincement Elévation des épaules Flexion des membres inférieurs à l’étirement Signe de Lazare

SIGNES CLINIQUES 2 Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral. Mésencéphale : photomoteur cornéen ciliaire Protubérantielle : oculovestibulaire oculocéphalique Pontobulbaire : toux Bulbaire : oculocardiaque

2- Abolition des réflexes du tronc Disparition du haut vers le bas Photomoteur Cornéen Oculo-céphalique Oculo-vestibulaire Toux Oculo-cardiaque

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE ME Réflexes du tronc cérébral

Réflexe photomoteur Absence de réactivité pupillaire (III) après stimulations lumineuses (II) - Mydriase non systématique (4-9 mm) Collyres anticholinergiques Atropine, adrénaline, barbituriques I.V Traumatisme

Réflexe cornéen Absence de mvt palpébral ni larmoiement (VII) après stimulation de la cornée (V) Myorelaxants Barbituriques IV Œdème cornéen

Réflexe oculo-céphalique Absence de mvt oculaire (III, VI) après déplacement latéral de la tête (VIII) Traumatisme rachidien Barbituriques IV

Absence de réflexe Oculo-céphalogyre Réflexe présent Réflexe absent

Réflexe oculo-vestibulaire Absence de mvt oculaire (III, VI) après irrigation des CAE (VIII) Déviation tonique yeux du côté instillé + NSG sens opposé Stimulation des canaux semi circulaires par eau glacée ME : absence mouvement - Dépresseurs du SNC, Anti épileptiques Aminosides

Réflexe de toux Absence de réflexe de toux (X) après stimulation trachéale (aspiration) (IX) - Dépresseurs du SNC

Réflexe oculo-cardiaque : ROC Absence de Bc réflexe (X) après compression des globes oculaires (X) Drogues chronotropes Test à l’atropine : 0,04 mg/kg IV Absence d’augmentation de plus 10 % de la Fc

3- Absence de ventilation spontanée Absence de mouvement de la cage thoracique après débranchement du respirateur Epreuve sensibilisée par l’hypercapnie : résultats consignés dans le dossier NB : dépresseurs SNC curares insuff. respiratoires

Epreuve d’hypercapnie Ventilation à 100% O2 pendant 15 minutes Normocapnie (35 – 40 mm Hg) Débranchement du respirateur avec O2 administré en intra-trachéal 10 l/min Durée de débranchement : 10 minutes Objectif PaCO2 > 60 mm Hg et absence de ventilation spontanée Peut être C.I par état respiratoire

Le diagnostic de mort encéphalique est clinique Le caractère irréversible de la destruction encéphalique est confirmé par les examens complémentaires prévus par la législation

EXAMENS PARACLINIQUES 2 électroencéphalogrammes nuls et aréactifs effectués à un intervalle minimum de 4 heures. avec amplification maximale sur une durée d'enregistrement de 30 minutes OU ANGIOGRAPHIE CÉRÉBRALE objectivant l'arrêt de la circulation encéphalique.

EXAMENS ANGIOGRAPHIQUES Artériographie : standard Angio-scanner : examen validé 15

Artériographie Arrêt circulatoire Vertébral Arrêt circulatoire Carotidien interne Ici une artériographie conventionnelle montre l’interruption de la circulation en « queue de radis » de la carotide interne. Les artères que l’on voit sur ce cliché de profil correspondent aux branches de la carotide externe extracranienne.

Diagnostic par angioscanner de la mort encéphalique Diagnostic par angioscanner de la mort encéphalique. Recommandations de la Société française de neuroradiologie (1) Journal of Neuroradiology 2007, 34 : 217-219 Pré-requis : Stabilité hémodynamique Voie veineuse périphérique antécubitale Première acquisition sans IV 3 acquisitions successives avec IV, la dernière à 60 secondes du début Repérer les carotides Images en 10 mm d’épaisseur, reconstruites tous les 5 mm.

Diagnostic par angioscanner de la mort encéphalique Diagnostic par angioscanner de la mort encéphalique. Recommandations de la Société française de neuroradiologie (2) Journal of Neuroradiology 2007, 34 : 217-219 Mort encéphalique : -Pas d’opacification bilatérale des deux corticales des artères cérébrales moyennes et pas de rehaussement des veines profondes -Opacification unilatérale d’une ou deux branches corticales de l’A.C.M. et absence d’opacification des veines profondes. -Si opacification du réseau veineux profond, refaire l’examen dans un délai de 6 heures minimum.

Polygone de Willis A. Péricalleuse A. Comm. Anté. A. Céréb. Moy. (Sylvienne) A. Céréb. Anté. A. Comm. Post. Carotide Int. Tronc Basilaire A. Céréb. Post. www.bruce-willis.org

Carotide interne A.Cérébr. Moy. A. Cérébr. Post. Sinus Droit Sinus Sagittal Sup.

A. Cérébr. Moy. A. Péricalleuse A. Cérébr. Post. Sinus Droit Sinus Sagit. Sup.

V. Cérébr. Int. Sinus Droit

Angioscanner Temps précoce Temps tardif Artères temporales superficielles pas de vascularisation en distalité pas de retour veineux.

EEG Ne permet pas de distinguer l' EME des situations confondantes : - intoxications - anoxie au stade aigu. - hypothermie - Destruction corticale n’est pas synonyme d’EME 11

Les autres moyens du diagnostic de la mort encéphalique Ils ne sont pas réglementaires en France Mais largement utilisés dans de nombreux pays Doppler transcrânien Les potentiels évoqués (PEV, PES, PEA) La scintigraphie cérébrale

Doppler transcrânien

Doppler transcrânien : repérage

Doppler transcrânien : repérage

Doppler transcrânien Mort Encéphalique (1)

Doppler transcrânien : mort encéphalique (2)

POTENTIELS ÉVOQUÉS Ils étudient la réactivité du SNC a divers stimuli sensoriels: PE auditifs du tronc cérébral (PEATC) PE somesthésiques (PES) Pas de valeur légale Las distintas clases de PE, dependen del estímulo sensorial, y exploran vías distintas. Los de interés clínico para el diagnóstico de ME son los PE auditivos troncoencefálicos (PEAT) y los PE somatosensoriales (PES). Los PEV son poco “robustos”, es decir que se abolen con fármacos depresores del SNC, de ahí su falta de utilidad en el diagnóstico de la ME.

POTENTIELS ÉVOQUÉS Avantages Rapide Non invasif Au lit du patient Non perturbé par les dépresseurs du SNC ou l’hypothermie

Auditifs du tronc cérébral (PEATC) POTENTIELS ÉVOQUÉS Auditifs du tronc cérébral (PEATC) Ils étudient la voie auditive depuis le nerve auditive jusqu’a l’écorce auditive Nucleo coclear olivar sup. Nucleo del lemnisco lat. Nucleo geniculado medial Coliculo o tubérculo cuadrigémino inferior Radiación auditiva ¡ click ! Los PEAT se obtienen aplicando un estímulo auditivo en forma de “click” de 90 dB de forma repetida en número de 1000 o 2000, primero en un oído y luego en el otro. Cada estímulo viaja por la vía auditiva desde el nervio auditivo hasta la corteza auditiva. N. Auditivo “Click” 90 dB (1000 o 2000 fois) 7 ondes (10 primiers mseg) Plus utilité las 5 primières

Particularités du diagnostic chez l’enfant <7j et prématuré angiographie 7j à 2 mois 2 examens cliniques 2 EEG à 48 heures d’intervalle 2 mois à 1 an 2 EEG à 24 heures d’intervalle > 1 an Comme chez l’adulte

Conséquences de la mort encéphalique Perte du contrôle hémodynamique Perte du contrôle respiratoire Perte du contrôle thermique Atteintes endocriniennes et métaboliques ► Dégradation rapide de l’homéostasie ► Arrêt cardiaque irréversible

Hémodynamique et mort encéphalique Instabilité hémodynamique = 80 % des cas Hypovolémie par absence de tonus sympathique et diabète insipide Ischémie myocardique (« orage » catécholaminergique) Troubles du rythme (Ca++, K+)

Poumon et mort encéphalique Inhalation initiale (coma) Atélectasies (décubitus) Traumatisme thoracique éventuel Œdème pulmonaire neurogénique (décharge adrénergique / R.V.P. ; inflammation / TNFα et IL-1)

Hémostase et mort encéphalique Lésion cérébrale→F.T.→T.N.F.α, IL-1, IL-6 Lésion cérébrale→Thrombinoformation, fibrinoformation Conséquence : C.I.V.D., syndrome hémorragique

Maintien de l’homéostasie Mise en condition du donneur potentiel Réchauffage Maintien de la volémie Maintien de l’hématose Hémostase et hémoglobine Antibioprophylaxie

Après le diagnostic Entretien avec les proches Annonce du décès Recueil du témoignage Recueil des antécédents médicaux Signature du procès verbal et du certificat de décès Interrogation du RNR Le rôle du coordinateur commence en réanimation en général au moment du diagnostic clinique de mort encéphalique. Ce rôle est détaillé dans le cours n° 4 de troisième année. Soit organisation du prélèvement Soit arrêt des manœuvres de maintien hémodynamique

LOIS DE BIOETHIQUE

Lois de bioéthique : Architecture Principes généraux : Encadrement des activités de prélèvement et de greffe d'organes (y compris moelle osseuse) Encadrement des activités de prélèvement, conservation, transformation, transport, distribution et cession de tissus et de cellules Sanctions Principes généraux développés dans les diapos suivantes. Encadrement des activités de prélèvement d’organes et de tissus : autorisations par les Agences Régionales de l’Hospitalisation (ARH) Encadrement des activités de greffes d’organes: carte sanitaire et autorisations par les tutelles Encadrement des organismes de conservation et de leurs activités Encadrement des greffes de cornées : liste d’attente Pas d’encadrement de l’activité de greffe des autres tissus

Lois de bioéthique : Principes généraux Consentement présumé Interdiction de faire de la publicité en faveur d'une personne ou d'un organisme déterminé Interdiction de rémunération Anonymat donneur-receveur Principe de sécurité sanitaire Ces 5 grands principes vont être repris l’un après l’autre dans les diapositives suivantes.

Prélèvement d'organe sur personne décédée (1) Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne décédée (1) A but thérapeutique Majeurs : consentement présumé vérification de l'absence d'expression du refus du vivant de la personne par : consultation obligatoire du Registre National du Refus (RNR) recherche de la volonté du défunt par le recueil du témoignage d’un proche Information de la finalité des prélèvements envisagés Article L1232-1 du code de la Santé Publique Le prélèvement peut être effectué dès lors que la personne concernée n’a pas fait connaître de son vivant son refus d’un tel prélèvement. Ce refus peut être exprimé par l’indication de sa volonté sur un registre national automatisé (Registre national du refus ou RNR) prévu à cet effet. Il est révocable à tout moment. Si le médecin n’a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s’efforcer de recueillir le témoignage de sa famille. Nous reviendrons plus tard sur le R.N.R.

Prélèvement d'organe sur personne décédée (2) Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne décédée (2) A but thérapeutique Mineurs et majeurs sous tutelle : Consentement écrit de chacun des titulaires de l'autorité parentale* ou du représentant légal Les deux parents doivent consentir expressément par écrit même s’il sont divorcés, sauf si il y a eu décision de justice de retrait de l’autorité parentale. L’éloignement de l’un des parents peut être une difficulté. Pour les majeurs sous tutelle, le tuteur doit « donner » son accord par écrit.

Le Registre national des refus (1) décret n° 97-704 du 30 mai 1997 Inscription : toute personne âgée de 13 ans au moins finalité thérapeutique, scientifique, recherche des causes du décès pas d’opposition sélective organes ou tissus. par écrit : formulaire accompagné de la photocopie d’une pièce d’identité révocable à tout moment par écrit Gestion : par l’Agence de biomédecine Apporter et distribuer des documents «pour ou contre, prenez position» en exemple. Comment et où se procurer les documents : dans les pharmacies volontaires et auprès de l’EfG au numéro vert 0800 20 22 24. Par Internet sur le site de l’EfG :  « www.efg.sante.fr » De nombreux établissements de santé mettent également ce document à la disposition du personnel et du public. Il existe des présentoirs dédiés à la présentation de ces documents. Un élargissement de cette mise à disposition serait souhaitable.

Le Registre national des refus (2) décret n° 97-704 du 30 mai 1997 Interrogation : obligatoire avant tout prélèvement après signature du constat de décès pour tout sujet de plus de 13 ans par le directeur de l’hôpital La demande d’interrogation est faite par le directeur (ou une personne déléguée, recensée auprès de l’EfG) par télécopie (fax). La réponse est obtenue, si les renseignements sont complets, en moins de 10 minutes. L’absence d’inscription ne dispense pas de l’obligation légale du recueil du témoignage de la famille. La carte de donneur est un moyen « fort » de faire connaître sa volonté du don. Mais elle n’a pas de valeur légale et donc ne dispense pas de l’entretien avec la famille. Celui ci est facilité lorsqu’on retrouve une carte sur la personne décédée.

Contre indications absolues au prélèvement refus du défunt, absence d’identité maladies virales telles que : sida rage tuberculose active évolutive Cancers, hémopathies malignes encéphalopathie spongiforme subaiguë (ESS) maladie pouvant évoquer une ESS traitement par hormone hypophysaire extractive intervention comportant l’utilisation de dure mère antécédents familiaux d’ESS

Entretien avec le(s) proche(s) L’annonce de la mort encéphalique se déroule dans un contexte de drame et d ’urgence 3 cas de figure Elle est suivie du recueil du témoignage du défunt vis-à-vis du don d’organes En fonction des circonstances, on différencie l’annonce de la mort dont le médecin se charge, du don d ’organes réalisé par l’infirmier coordonnateur Cette diapositive et la suivante sont à utiliser pour expliquer l’entretien avec la famille. On peut aussi les projeter dans le cours « n° 3 la mort encéphalique » ou dans le cours « n° 4 Encadrement du prélèvement »

Règles de répartition une proposition prioritaire du greffon peut notamment être faite successivement au bénéfice des receveurs suivants : ceux dont la vie est menacée à très court terme ceux pour lesquels la probabilité d’obtenir un greffon est très faible les enfants

Règles de répartition Quatre échelons de répartition sont identifiés : l’échelon local associe chaque centre de prélèvement à une ou plusieurs équipes de greffe l’échelon inter-régional se définit selon le découpage des inter-régions délimitées par l’Agence de la biomédecine l’échelon national l’échelon international

Du prélèvement à la greffe Temps maxima de conservation Cœur/poumons 4/8 heures foie 18 heures rein 36 heures cornée 1 mois Transport des greffons ambulance Avion Autres Rein gauche

Activités liées à la greffe Prélèvement sur donneur vivant : rein, lobe hépatique, lobe pulmonaire cellules souches hématopoïétiques sur donneur décédé : organes cornées, os, peau valves, vaisseaux, tendons La greffe de certains organes et tissus est possible à partir de prélèvements sur personne vivante. CSH : prélèvement par cytaphérèse uniquement sur personne majeure (donneur familial ou donneur anonyme) En France les greffes à partir de donneur vivant restent peu nombreuses: seules environ 4% des greffes rénales sont réalisées à partir de donneurs vivants. Le donneur doit être majeur, apparenté, volontaire et demandeur, sans qu’il y ait de sollicitation ou de pression psychologique et avoir été au préalable informé des risques qu’il encourt et des conséquences de ce prélèvement quant aux résultats de la greffe. Le donneur doit exprimer son consentement par écrit devant le président du tribunal de grande instance. Les principes réglementaires concernant le donneur vivant seront repris dans le cours n°2 Res nullius : résidu opératoire par exemple la tête fémorale lors de la mise en place d’une prothèse de hanche. Le « donneur » ne donne pas de consentement puisqu’il s’agit d’un résidu opératoire. Pour que ce « résidu » puisse être utilisé, il doit accepter les prélèvements obligatoires dans le cadre de la sécurité sanitaire. Lorsque le donneur décède en état de mort encéphalique, les lois de bioéthique autorisent le prélèvement de tous les organes et de tous les tissus. Mais elle limite les prélèvements de tissus sur sujet décédé à cœur arrêté aux prélèvements de: Cornées, Os, Peau. Tout tissu prélevé doit être adressé à un organisme de conservation autorisé par les tutelles.

En France En 2006 ont été réalisées : 4428 greffes d’organes : cœur 358 cœur-poumons 22 poumon 182 foie 1037 (36 D.V) rein 2731 (247 D.V.) pancréas 90 intestin 8 Plus de 23 000 greffes de tissus dont plus de 4300 cornées La greffe prolonge la vie de nombreux malades et améliore la qualité de vie de beaucoup d’autres. L’activité de greffes est importante: près de 14 000 personnes bénéficient de cette thérapeutique chaque année en France.