La ponction d’ascite Odile DUNION/ Nora BEN HAMOUDA /IFSI Charles Foix Délégation à la Formation et au Développement des Compétences / AP-HP

objectifs L’étudiant sera capable de : Définir la ponction d’ascite Connaitre les buts, complications Préparer le patient au soin D’assurer la surveillance pendant et post ponction. 25/12/09

RAPPEL

I/ L’hypertension portale Augmentation de la pression portale > 15 mm Hg qui provoque une hypertension du réseaux veineux péritonéale d’où le passage d’une partie des constituants du sang (eau, électrolytes, petites molécules) dans la cavité péritonéale Rappel : le sang dans le tube digestif est drainé par les veines portes. Il arrive dans le foie par les tronc portale où il est filtré puis repasse dans la circulation. Causes : compression, thrombose ou obstruction de la veine; Cirrhose 25/12/09

Conséquences : Varices oesophagiennes,… Veines hémorroïdaires, ombilicales… 25/12/09

II/ L’insuffisance hepatocellulaire Liée à l’arrêt ou diminution de la fonction des hépatocytes une baisse de la synthèse protéines(hypoalbunémie (responsable de la pression oncotique qui permet de maintenir l’eau à l’intérieur des vaisseaux) œdèmes et ascite. Les causes : hépatites,cirrhose,thromboses 25/12/09

III/ L’ascite 1/ Définition Epanchement : accumulation de liquide dans la cavité péritonéale résultant d’une dimunition de la concentration des protéine plasmatiques Causes : l’hypertension portale (cirrhose) et à l’insuffisance hépatocytaire (hypo albuminémie) cancer du péritoine. Couleur jaune citrin 25/12/09

Cet épanchement provoque une augmentation du volume de l’abdomen prise de poids Douleurs abdominales Ballonnements abdominaux Effacement de l’ombilic Ces manifestations s’accompagnent : d’œdème des membres inférieurs , dyspnée, hernie ombilicale NB : si ≥3l diagnostic facile si ≤à 3l confirmation par l’échographie 25/12/09

LA PONCTION D’ASCITE

I/ Définition II/ CadreLégislatif consiste à introduire un trocard dans la cavité péritonéale entre les deux feuillets pariétals et viscéraux, pour prélever ou évacuer un liquide pathologique « l’ascite » dans un but diagnostic (analyse) ou thérapeutique (confort et/ou pré-examen avec pneumo-péritoine). II/ CadreLégislatif acte médical, rôle infirmier de collaboration :art. R.4311-10 décret 2004 Surveillance relevant du rôle propre de l’IDE art.4311-5 décret 2004 25/12/09

III/ Indications 1/ Diagnostic étiologiques Foie : cirrhose, hépatite, cancer primitif du foie. Néoplasie : cancer secondaire du péritoine; cancers des organes intra péritonéaux.... Correction des effets secondaires d’un épanchement important > dyspnée importante > cyanose Seul traitement possible (ascite réfractaire) par impossibilité ou échec du traitement médical (régime hyposodé et traitement diurétique bien conduit). 25/12/09

2/ Thérapeutique Injection médicamenteuse (ascite néoplasique) Évacuatrice Correction des effets secondaires d’un épanchement important (dyspnée) Seul traitement si ascite réfractaire à tout traitement* Préalable obligatoire à une laparoscopie

IV/ Buts La ponction doit améliorer la respiration du patient et apporter un mieux être Lors d’un diagnostic de cirrhose après la ponction le médecin peur prescrire de l’albumine humaine à 20% afin de limiter les complications hémodynamiques. L’indication dépend du volume d’ascite et du degré de l’insuffisance hépatocéllulaire Souvent associé à un régime sans sel et à des diurétiques Cette acte présente un risque infectieux d’où apsepsie rigoureuse et surveillance de la température. 25/12/09

V/ Complications Ponction blanche Malaise vagal Hémopéritoine Par ponction d’un vaisseau pariétal Sortie accidentelle du cathéter Douleurs péritonéales + sueurs, pâleur, majoration FC, baisse PA +défense à la palpation, contracture Perforation intestinale Liquide brun noir + douleur péritonéales Infection du liquide d’ascite (majoration °) Fuites de liquide d’ascite 25/12/09

VI / Technique du soin 1/ AVANT LA PONCTION Informer le patient Le peser Paramètres vitaux Mesurer le périmètre ombilical S’assurer de l’intégrité de la peau Protéger le lit d’une protection 25/12/09

2/ Matériel a/Antisepsie de la peau: Compresses stériles Antiseptiques Gants stériles et non stériles* Nécessaire pour le pansement, sparadrap 25/12/09

b/ Matériel pour la ponction et analyse Trocart stérile ou aiguille à PL Serringues de 50cc/20cc avec petit embout Tubes (biochimie,cytologie…) Si ponction évacuatrice Champ stérile Raccord tubulure Robinet à 3 voies Dispositif de recueil Matériel à anesthésie locale 25/12/09

2/ Déroulement = assister le médecin Toujours effectué sur vessie vide Installation du patient en décubitus dorsal Asepsie large de la zone de ponction :fosse iliaque en zone de matité (éviter le foie et côlon) Introduction du trocart par geste rapide risque de malaise vagal :prise des paramètres vitaux Prendre les tubes de prélèvement Si ponction évacuatrice ,raccorder la tubulure, le robinet et installer le bocal Fixer le trocard avec les compresses Installer le patient confortablement Régler le débit (1l/h) 25/12/09

Repérage du site de ponction pour prélèvement ou évacuation 25/12/09

Ponction d’ascite évacuatrice en cours 25/12/09

3 / Fin du prélèvement ou de la ponction Médecin retire le trocart d’un mvt sec Massage énergétique du point de ponction (éviter la fuite du liquide à l’extérieur ou dans la paroi abdominale Peser le malade mesurer le périmètre abdominal Laisser le patient allongé car examen fatigant 25/12/09

VII/ Surveillance infirmière 1 / pendant l’évacuation : paramètres vitaux contrôler la perméabilité du système surveillance de la douleur 2 / post ponction Reinstallation du patient. Décubitus latéral droit pendant 30 minutes.(Prévient aussi les fuites). Compensation du volume d’ascite évacué sur prescription médicale dans le but de restaurer la fonction volémique. Risque d’hypovolémie :surv TA risque hémoragique : surv. TA, si tachycardie,cyanose,agitation,ascite rouge risue de déshydratation :vérifier l’état cutané,diurèse (anurie) risue d’infection : T°,point ponction,douleur 25/12/09

3 /Transmissions : noter Volume l’ascite évacuer, coloration Périmètre abdominal avant et après évacuation Poids avant et après évacuation Compensation Tolérance du patient…

Références Travaux universitaires Sana Abouzahir, l’ascite – orientation diagnostique devant une ascite, Sce médecine B / Dr H. OUAZZANI, ppt, année universitaire 2006- 2007. C. Lebourgeois, la ponction d’ascite, ppt. 25/12/09