« Améliorer le dépistage pour traiter plus tôt. » Eric Billaud Infectiologie CHU Nantes Corevih des Pays de la Loire Plénière COREVIH Déc. 2009

Annoncer une séropositivité en 1990 = annoncer une maladie mortelle avec une survie de 10 ans Annoncer une maladie pour laquelle on a pas de traitement Annoncer une séropositivité en 2010 = annoncer une maladie chronique Préparer le patient à un traitement efficace Éviter des séjours hospitaliers plus ou moins long ou grave

Taux de décès du SIDA

Les enjeux: Les personnes contaminées qui lignorent Une personne qui se sait contaminée a 2 à 3,5 fois plus de chance dadopter des méthodes de prévention et de modifier son comportement quune personne qui lignore ou même qui le craint Une personne traitée correctement risque moins de transmettre le virus

TousHomme-FemmeFemme-Homme Etude « Rakai »: Risque de transmission en fonction de la charge virale Moins de transmission si CV « indétectable » Quinn et al. N Engl J Med 2000;342:921-9

Les enjeux : Les personnes contaminés qui lignorent Prévalence estimée de linfection par le VIH en France en 2007: à personnes Nombre de patients suivis: à (ANRS CO4 et FHDH) 5200 nouvelles infections et 1700 décès par an. Nombre de personnes estimé qui ne connaitraient pas leur infection par le VIH : ( à )

Les nouvelles découvertes de séropositivité au CHU de Nantes

Découvertes tardives (T4<200 ou stade Sida) en fonction du mode de contamination 24/75 = 32%

Adapted from Lanoy et al. Antiviral Therapy 2007;12:89 Multivariable regression for predicting delayed access to care (DAC) among 18,721 patients from the French hospital database diagnosed between January 1997 and December 2002 Facteurs de risque de prise en charge tardive

Proposer le test VIH à lensemble de la population pour dépister les patients qui ignorent leur séropositivité?

Evaluer à laide dun modèle de simulation mathématique en terme defficacité, de coût, et de coût-efficacité, les différentes stratégies de dépistage du virus VIH en France Dans quelle population des tests de dépistage doivent être proposés ? la totalité de la population populations à risque A quel rythme en fonction de la population étudiée ? 1 test proposé de manière ponctuelle 1 test est proposé tous les 5 ans, 3 ans, etc… Y Yazdanpanah et al ICAAC 2009

Coût-efficacité de différentes stratégies de dépistage : population totale Prévalence = 0.10% Incidence = 0.01 /100 PA Y Yazdanpanah et al ICAAC 2009

Si ratio C/E < PIB par habitant du pays = stratégie très coût-efficace Si ratio C/E < 3*PIB par habitant du pays = stratégie coût-efficace PIB par habitant France =

Ratio coût-efficacité (C/E) dautres stratégies de dépistage recommandées en France Stratégies de dépistageRatio C/E () Pays de réalisation de lanalyse Cancer du col : frottis cervical tous les 3 ans ; femme de 25 à 65 ans / année de vie gagnéeFrance Cancer du colon : hémocult tous les 2 ans; âge ans / année de vie gagnéeFrance Cancer de sein : mammographie femmes de ans / année de vie gagnéeFrance Carcinome hépatocellulaire chez patients cirrhotiques : échographie et alpha-foetoproteine 2 fois par an /QALYEtats-Unis Dépistage des infections à Chlamydiae chez les femmes de moins de 25 ans – /QALYAngleterre Dépistage des infections à Chlamydiae chez les femmes et les hommes de moins de 25 ans 40, ,050 /QALYAngleterre Dépistage et traitement si nécessaire dhépatite C en prison 74,100 /QALYAngleterre et Pays de Galles

Coût-efficacité du dépistage : les populations à risque Fréquence du test Population générale HSHUDIGuyane Stratégie actuelle -- Une fois Dominée Tous les 5 ans Annuel Dominée Y Yazdanpanah et al ICAAC 2009

« Des stratégies nouvelles à mettre en oeuvre et à évaluer : proposition de dépistage en population générale et dépistage ciblé Devant la persistance dun retard au dépistage affectant de façon plus particulière certains groupes de population ne se considérant pas comme « à risque », ….., il apparaît opportun de développer une stratégie visant à une meilleure connaissance du statut sérologique de la population générale. Cette stratégie de dépistage pourrait faire lobjet dune déclinaison en deux volets : - La proposition de test de dépistage à la population générale hors notion dexposition à un risque de contamination par le VIH, qui devra faire lobjet dune évaluation à 5 ans afin dévaluer quantitativement lélargissement du dépistage et ses conséquences sur la diminution du retard au dépistage; - En parallèle le maintien et le renforcement dun dépistage ciblé et régulier pour les populations à risque » HAS 21 Octobre 2009 La déclinaison opérationnelle dune telle stratégie nécessite la participation active des professionnels et structures de santé impliqués dans la délivrance des soins primaires, et en premier lieu des médecins généralistes.

Rythme de dépistage -Au moins une fois dans la population générale de 15 à 70 ans -hors notion de facteur de risque.

Dépistage ciblé régulier (1 fois par an) Les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) ; Les personnes hétérosexuelles ayant eu plus dun partenaire sexuels des 12 derniers mois ; Les populations des départements français dAmérique ; Les usagers de drogues injectables (UDI) ; Les personnes originaires dune zone de haute prévalence, dAfrique sub- saharienne et des Caraïbes ; Les personnes en situation de prostitution ; Les personnes dont les partenaires sexuels sont infectés par le VIH.

Selon les circonstances - Suspicion ou diagnostic dIST ou dhépatite B ou C ; - Suspicion ou diagnostic de tuberculose ; - Projet de grossesse, conjoint ; - Interruption volontaire de grossesse (IVG) ; - Première prescription dune contraception ; - Viol ; - En cours dincarcération.

Qui dépiste ? Relai principal = médecin généraliste Gynéco-obstétricien santé universitaire CPEF PMI PASS, dispensaires Urgences/recours hospitalier/préopératoire CDAG, labos de biologie etc…

Modalités du dépistage Information du patient ELISA 3ème génération + Ag P24 Confirmation sur un deuxième prélèvement Remise des résultats : Médecin traitant Si hors prescription : => MT ou spécialiste VIH

Délai de séroconversion 6 semaines après prise de risque 3 mois en cas de traitement post exposition

Test de diagnostic rapide Résultat en moins de 30 Consentement du dépisté respect assurance qualité confirmation ELISA Par des professionnels habilités

Test de diagnostic rapide Circonstances acceptées AES professionnel : patient source AES sexuel : partenaire (s) Accouchement : Statut VIH inconnu ou exposition récente Urgence : pathologie évocatrice

Intérêt TDR faciliter laccès au dépistage des populations dont le recours au dispositif actuel est insuffisant : populations fuyant les institutions, marginalisées, hors du système de santé, populations sans droit ouvert à la sécurité sociale, etc.) ; améliorer laccès aux résultats du dépistage.

Assurance Qualité des TDR la vérification initiale des habilitations du personnel en charge de la réalisation des TDR et lévaluation régulière de leurs compétences ; la mise en œuvre dun programme de formation des personnes réalisant les TDR ; la mise en œuvre des contrôles de qualité interne des TDR ; la garantie de la traçabilité des TDR utilisés et des résultats ; laccès à un réseau daval et à une prise en charge médicale pour toute personne qui recevrait un résultat de dépistage positif.

Importance des liens entre les dispositifs de dépistage, les médecins généralistes, les spécialistes et les services concernés par laccueil de patients porteurs du VIH

Cas particulier des MSM

Découvertes de séropositivité VIH par mode de contamination, sexe, nationalité et année de diagnostic (France, données au 31/12/2008 corrigées pour les délais de déclaration, la sous-déclaration et les valeurs manquantes)

Prevagay 28/04/2009 –05/06/ établissements commerciaux de convivialité 9 saunas 5 bars Test sanguin sur buvard Auto-questionnaire de comportement Proposition doffre de dépistage

Prevagay (2) N = 917, taux de participation 58% 886 sérologies et questionnaires exploitables 157 séropositifs VIH (17.7%), 15% de prévalence chez les – de 30 ans 26% avaient plus de 50 partenaires dans les 12 derniers mois 57% déclarent au moins une pénétration anale non protégée.

Prevagay (3) 20% ignoraient leur positivité (n=31) 22% jamais de test 61% un test dans les 12 derniers mois

Un tiers des découvertes de séropositivité en 2008 concerne des personnes de nationalité étrangère, en majorité dAfrique subsaharienne, contaminées par rapports hétérosexuels

CONCLUSION Recommandations HAS Déficit de dépistage Orientation vers les populations à risque MSMs Migrants Nécessité dune sensibilisation forte des professionnels et des associatifs

Estimation du nombre de découvertes de séropositivité VIH par année de diagnostic, France - Données au 31/12/2008 corrigées pour les délais de déclaration et la sous-déclaration

Centres de dépistage anonyme et gratuit Le Vu S., S le C. (2006), Dépistage anonyme et gratuit du VIH. Profil des consultants de CDAG en Enquête épidémiologique transversale, Saint-Maurice : InVS ASS= Afrique sub saharienne